常见腹膜透析技术标准护理操作程序

常见腹膜透析技术标准护理操作程序 腹膜透析液双联系统换液操作程序 一、目的 1清除体内的代谢产物和毒素。 2脱去多余水分。 3纠正酸中毒和电解质紊乱。 4换液过程严格无菌技术操作，避免感染发生。 二、护理评估 1评估病人的超滤量（包括尿量） ，遵医嘱选择渗透压适当的 腹膜透析液。 2评估病人对冷、热的耐受性，选择温度适当的 腹膜透析液。 3评估病人的耐受性，选择适当的体位及悬挂 腹膜透析液的高度和废液 袋的位置。 4评估病人透出液的颜色，清亮度，有无絮状物。 5评估腹膜透析管道情况及导管出口处情况。 6评估病人对腹膜透析的理解和合作程度。 三、操作准备 1护士准备 着装整洁，修剪指甲，洗净双手，戴口罩。 2病人准备 选择舒适卧位或坐位。 3用物准备 治疗车、温度适宜的双联透析液、碘呋帽、蓝夹子 2 只、治 疗牌、速干手消毒液， 腹膜透析液挂柱，放置废液袋面盆（器具） 、盘秤。 4环境准备 清洁、安静、舒适、光线充足，适宜的操作空间。 四、操作步骤 操作步骤 要点与原则 1 备齐用物携至病人床旁，核对病人及 腹膜透析液 问候病人，营造温馨气氛，严 格查对制度，杜绝发生差错 2 解释清楚透析目的，注意事项 消除顾虑，取得合作 3 协助病人选择适当的体位，评估病人， 擦手 保证适当的进出液速度 4 撕开透析液外袋，挤压液袋，取出液 袋，对光检查，无误后挂于床旁挂钩 上（保证高度适宜） 注意接口拉环，管路，出口塞 和透析液袋是否完好无损 5 取出病人身上的短管，确保短管处于 关闭状态，拉开 腹膜透析液接口拉环， 取下短管上的碘呋小帽，迅速将双联 系统与短管相连 严格无菌操作，防止发生院内 感染，连接时应将短管朝下， 旋拧管路与短管完全密合。连 接过程中病人保持不动 6 用夹子夹住入液管路，将空液袋置于 低位面盆里，打开短管旋扭开关，开 始引流，引流完毕后，关闭短管 双手分别握住出口塞的两端， 将其绿色栓子向前弯曲，直至 折断，再对折 23 次，直至栓 子完全分离为止，根据病人耐 受情况选择适当高度，调整引 流速度，选择适当低位，注意 观察引流液的情况 7 将透析液袋口的绿色出口塞折断，取 下入液管路的夹子，观察引流液流入 引流袋，排尽管路中空气，5 秒钟后， 用蓝夹子夹闭出液管路 注意排尽入液管路里的空气， 并冲洗管路 8 打开短管旋扭开关，开始灌入腹腔， 灌注结束后，关闭短管，再用另一夹 子夹住入液管路 密切观察入液速度、是否通畅， 病人的耐受情况,有无疼痛 9 撕开碘呋帽的外包装，将短管与双联 系统分离，将短管朝下，旋拧碘呋帽 盖至完全密合 严格无菌操作，防止院内感染 的发生，注意检查碘呋帽外包 装是否密合，帽盖内海棉是否 浸润碘呋 10 收拾用物及床旁单位，行操作后指导 床单位规范，健康指导要深入 浅出 11 称量透出液并做好记录，如有异常及 时汇报医生 记录应及时、规范 12 排放废液，弃置液袋 符合体液、医用垃圾弃置要求 简要步骤：查对解释备双联系统、碘呋帽、篮夹子检查 腹膜透析液 取出患者身上的短管拉开接口拉环取下短管上的碘呋帽双联与短管相 连夹住入液管路引流关闭短管折断出口塞冲洗管路夹闭废液袋 打开短管旋钮液体灌入关闭短管短管与双联分离换上碘呋帽称量透 出液记录。 五、注意事项 1注意观察腹膜透析导管情况及导管口周围情况，保持腹膜透析管路通畅。 2短管、双联系统、碘伏帽分离和连接时必须严格无菌操作，碘伏帽必须 一次性使用。 3操作中注意观察患者有无不适，仔细观察腹膜透析液引流、灌入是否通 畅，引流液的颜色、性质、引流量是否正常，并认真记录超滤量及尿量。 4操作前、操作中、操作后应做好腹膜透析相关健康教育。 5透析期间注意观察患者的血压、体重及患者肢体有无水肿。 六、护理指导 1首先让病人了解腹膜透析的原理及目的。 2教会病人腹膜透析的基本方法、无菌观念和注意事项。 3指导病人用手感受加温后腹膜透析液袋的温度，选择适合自己的温度， 减少疼痛。 4指导病人自行调整腹膜透析液袋的高低，减少疼痛。 5指导病人观察引流液的速度及是否通畅，如有梗阻，可更换体位。 6指导病人观察入液速度以及是否通畅，如有梗阻，可适当加压灌入。 7指导病人加强对隧道口的保护，预防感染。 腹膜透析出口处换药操作程序 一、目的 1预防腹膜透析管出口处的感染。 2及时发现出口处和隧道感染。 二、护理评估 1评估腹膜透析管出口处 观察出口处周围有无发红、肉芽组织形成、结 痂等；用手指按压皮下隧道及出口处皮肤，有无疼痛及压痛；沿皮下隧道方向 由内向外挤压，看出口处有无分泌物流出，并观察分泌物性状。 2评估病人合作程度。 三、操作准备 1环境准备 清洁、安静、舒适、安全。 2病人准备 选择适当体位。 3用物准备 治疗车上层放置纱布（或者其他无菌敷料） ，棉签，碘伏， 胶布，治疗牌。根据伤口情况配备双氧水、乳胶手套、局部抗生素等。 4护士准备 着装整洁，修剪指甲，洗净双手，戴口罩、帽子。 四、操作步骤 操作步骤 要点与原则 1 备齐用物携至病人床旁，核对病人 问候病人，营造温馨气氛，严 格查对制度，杜绝发生差错 2 解释清楚换药目的，注意事项 消除顾虑，取得合作 3 协助病人选择适当的体位 在充分暴露出口处的原则下， 注意病人的保暖 4 除去旧敷料，手消毒（根据伤口情况 戴手套） 严格无菌操作，防止发生院内 感染 5 评估出口处情况 严格按照“一看二按三挤压” 进行全面评估 6 若出口处是正常伤口，用碘伏液从出 口处中间至周围环形清洗，消毒即可； 感染伤口根据出口处情况及细菌培养 结果选用局部抗生素，并局部涂搽 严格无菌操作，清洗伤口应由 内而外 7 选择适合大小的敷料贴于出口处上 将出口处全面覆盖，并固定好 短管 8 整理用物 医用废弃物分类放置，重复使用物品，按要求处置 9 （除去手套）洗手 避免院内感染 10 记录 简要步骤 1愈合良好的出口处 查对解释备换药物品患者取合适体位去除 旧敷料暴露出口处手消毒评估出口处碘伏清洗、消毒出口处（由内而 外）待干敷料固定整理用物洗手记录。 2出口处有肉芽组织生长 查对解释备换药物品患者取合适体位 去除旧敷料暴露出口处洗手戴手套评估出口处生理盐水清洗出口处 （由内而外）硝酸银烧灼肉芽组织生理盐水再次清洗出口处（由内而外） 碘伏再周围消毒待干敷料固定整理用物洗手记录。 3出口处有脓性分泌物流出 查对解释备换药物品患者取合适体位 去除旧敷料暴露出口处洗手戴手套评估出口处生理盐水清洗出口 处（由内而外）行出口处分泌物培养双氧水清洗出口处生理盐水冲洗出 口处局部用抗生素待干敷料固定整理用物洗手记录。 五、注意事项 1避免毒性剂进入隧道。 2不可用力去除痂皮。 3术后初期敷料清洁干燥，无异常可每周换药一次，以后可每周换药三次， 如合并感染，应每天换药 12 次；敷料污染、潮湿或淋浴后应立即更换。 4选择透气性能良好的无菌敷料。 六、护理指导 1让病人了解腹膜透析导管的作用。 2导管出口处换药的目的。 3教会病人出口处换药的基本方法和无菌观念。 4教会病人如何评估出口处。 5教会病人正确识别正常伤口和异常伤口。 6指导病人当发现出口处异常时，应如何处理。 7指导病人洗浴的方法。 8指导病人对出口处的保护，以防感染。 腹膜透析外接短管更换操作程序 一、目的 定期更换避免过度使用导致的物理损伤。 二、护理评估 1了解病人病情，遵医嘱更换短管。 2评估病人选择适当的体位。 3评估病人伤口和隧道口的情况。 4评估病人对更换短管的理解和合作程度。 三、操作准备 （一）操作前准备 1物品准备无菌纱布 1 块，无菌手套 1 付，碘伏 1 瓶，治疗巾 1 块，弯盘 1 个，蓝夹子 2 个，腹膜透析外接短管 1 根。 2操作前准备 保持环境清洁干燥，避免风扇直吹或穿堂风，以防粉尘； 参加操作人员和病人严格遵照六步洗手法清洁洗手；操作人员和病人务必戴口 罩，以防感染。 四、操作步骤 操作步骤 要点与原则 1 备齐用物携至病人床旁，核对病人 问候病人，营造温馨气氛，严 格查对制度，杜绝发生差错 2 解释清楚更换短管目的，注意事项 消除顾虑，取得合作 3 协助病人选择适当的体位 保证更换短管顺利进行 4 用蓝夹子夹闭腹膜透析管 注意接口、管路，是否完好无 损，保持密闭 5 铺上治疗巾，去掉短管外包装袋，放 严格无菌操作，防止发生院内 在无菌治疗巾上（勿跨越无菌盘区） ， 将无菌药碗（弯盘）打开，其中一个 放入无菌纱布，另一个倒入适量碘伏 感染 6 分离钛接头和旧短管，轻轻提起管子 将钛接头浸于碘伏中 5 分钟，请病人 提着管子 严格无菌操作。避免牵拉 7 戴无菌手套，取出新短管，关上新短 管开关 严格无菌操作，防止发生院内 感染 8 将钛接头旋开向下，请病人轻轻提起 腹膜透析管，以无菌技术方法连接新 短管，用无菌干纱布擦净钛接头处， 并确定拧紧 严格无菌操作，防止发生院内 感染。动作轻柔、拧紧 9 去除腹膜透析管上的血管钳或蓝夹子， 打开短管开关，放出腹腔内部分透析 液。如需换液操作，则按照常规进行； 如无需换液，则关上短管开关，盖上 碘呋帽 严格无菌操作，防止院内感染 的发生，注意检查碘呋帽外包 装是否密合，帽盖内海棉是否 浸润碘呋 10 整理用物：医用废弃物分类放置重复使用物品，按要求处置 简要步骤：查对解释适当体位夹闭腹膜透析短管分离钛接头和旧 短管浸泡钛接头戴无菌手套取出新短管关上关上新短管开关连接新 短管去除血管钳或蓝夹子打开短管开关冲洗管路关闭短管盖上碘呋 帽。 五、注意事项 1换管前保证腹腔内有腹膜透析液。 2尽可能在换液前更换短管。 3换管结束后，可进行一次常规出口处护理。 4建议在换管后进行一次换液操作培训。 5在换管等候时，可视具体环境进行病人培训。 六、护理指导 1首先让病人了解更换短管的作用。 2教会病人在更换过程中协助的基本方法和无菌观念。 3指导病人对短管的保护，以防感染。 腹膜平衡试验操作程序 一、目的 1帮助选择和调整最适合患者的透析方案。 2判断透析效果及预后。 二、护理评估 1评估病人神志及生命体征。 2评估腹膜透析管路。 3评估病人合作程度。 三、操作准备 1环境准备 清洁、安静、舒适。 2病人准备 选择适当体位。 3用物准备 加热后的葡萄糖浓度为 2. 5 %的腹膜透析液 2L，碘呋帽， 蓝夹子，放置废液袋的器具及挂拄，治疗牌。 4护士准备 着装整洁，修剪指甲，洗净双手，戴口罩。 四、操作步骤 操作步骤 要点与原则 1 试验前夜,做标准 CAPD 治疗,将一袋 腹膜透析液留在腹腔内至少 812 小 时过夜。 备齐用物携至病人床旁，核对病人 保证试验结果准确可靠 问候病人，营造温馨气氛，严 格查对制度，杜绝发生差错 2 解释清楚试验目的，注意事项 消除顾虑，取得合作，使试验 达到预期目的 3 患者取坐位,将隔夜的透析液在 20 分 钟 内引流完毕,记录总量 保证适当的出液速度，密切观 察引流液情况 4 患者取平卧位,将 2 升 2.5 %的透析液 注意接口拉环，管路，出口塞 以 200ml/ min 的速度在 10 分钟内灌 入腹腔内,同时在每注入 400ml 时,病 人需左右翻动,输注完毕后即刻计时, 并作为起始点(即 0 小时) 和透析液袋是否完好无损 5 在起始点及从起始点算起 2 小时 后, 分别按如下步骤收集透析液标本： 用碘伏在腹膜透析袋的加药处消毒 5 分钟。将 200 ml 透析液引流至袋中, 上下颠倒 23 次。用注射器从加药 口抽取透析液 10ml ,剩余的 190ml 回 输入腹腔。将样本分别存放在起始 点及 2 小时点的试管中,测定肌酐、糖。 在 2 小时点,采集血标本,测定血肌 酐、血糖 严格消毒管口,不得污染腹膜透 析液袋，防止发生腹腔感染 留取标本后应及时送检,以保证 化验结果的准确性 6 在 4 小时点(从起始点算起 4 小时后), 患者取直立位,于 2 分钟内将透析液引 流完毕。分离短管与双联系统，将短 管朝下，旋拧碘呋帽盖至完全密合 根据病人耐受情况，引流速度， 选择适当体位，注意观察引流 液的情况 7 将腹膜透析袋上下摇动 23 次,取样 10 ml,放入试管 透析液要充分混匀 8 称取腹膜透析液袋,记录引流量 计量准确 9 整理用物：医用废弃物分类放置，重复使用物品，按要求处置 简要步骤：前夜标准治疗查对解释引流隔夜透析液灌入 2.5%百特 液 2L完毕计 0 小时收集 0 小时、2 小时透析液标本送检4 小时后引流透 析液双联系统与短管分离换上碘呋帽收集