保险理赔难在何处 跳出拒赔陷阱轻松领赔

保险理赔难在何处? 跳出拒赔陷阱轻松领赔款 很多人认为保险骗人，坚持不买保险，保险名声一直不大好。深究其原因，这 与理赔难脱不了干系。 保险理赔难，到底谁该为此负责？保险公司，代理人，还是投保人？理赔 是双方的事情，理赔难不是单方面造成的。 作为投保人，应该破除对保险的偏见，冷静地看待理赔中的各项要求。同 时，为了捍卫自己的利益，在保险上要多投入些精力。重视保险、学习保险知 识，增强法律意识，投保时不违规，发生事故后遵循理赔流程，备齐理赔材料， 清楚了解理赔前前后后这些事儿。 一些优秀的保险公司已经开始着手改善理赔服务，正通过建立高效、顺畅 的理赔系统，让消费者重塑信心。这是投保人的希望所在。 保险理赔真难？ 文/李小燕 见诸报端的保险理赔纠纷并不多，涉及的金额相较全国每年 2000 多亿元的 理赔支出(中国保监会 2007 年统计数据)，更是沧海一粟。但为什么在很多消费 者心中，却有保险理赔难这个根深蒂固的印象呢？ 保险理赔难成因种种 很多消费者，迟迟下不了购买保险的决心，就是因为担心事后理赔麻烦， 甚至得不到赔偿；即便买了保险，也对将来理赔时会不会遇到麻烦心存隐忧。 保险理赔，几乎成了阻碍公众选用商业保险的最大障碍。 保险公司难辞其咎 俗话说无风不起浪，在保险公司的实际理赔中，客观存在着惜赔现象。惜 赔是一种现象，也是保险公司理赔时的一种心态。当保险公司的经营压力到一 定程度，或者保险公司出于获得更多利润的需要，会对赔款进行一定控制，一 般表现为拖赔、少赔、拒赔。当然，这与保险公司每年遇到大约 10%30%的欺 诈赔款，而慎重对待保险赔付不无关系。 保险公司作为营利性机构，追求利润最大化也很正常，但如果经营中有通 过牺牲投保人利益而减少理赔支出的动机，只能是因小失大，甚至是得不偿失。 良好的市场口碑对保险公司的业务开拓极为重要。而良好口碑建立起来非常难 且缓慢，毁掉却很容易。 很多保险公司都意识到了这个问题的严重性，加之监管力度加强，投保人 维权成本降低，现在故意刁难投保人，该赔不赔的情况已大大减少。但保险公 司分支机构众多，从业人员素质参差不齐，保险公司内部有利润考核要求，这 类个案完全杜绝不太可能。 有数据显示，当一家公司为投保人提供服务时，如果投保人感受良好，他 会将他的经历告诉 10 个人；如果投保人感受不佳，他会将他的经历告诉 50 个 人。所谓的“好事不出门，坏事传千里”。因此，即便现在保险公司在理赔问 题上的态度已经摆正了，但早期因惜赔问题导致的恶劣影响消除起来还需要一 定时间。 部分代理人素质低劣 一些保险代理人职业道德低下或专业知识贫乏，也是造成消费者感觉保险 理赔难的一大原因。 虚假的宣传与刻意或无意的误导，投保过程中的违规行为，比如夸大保障 范围和理赔金额，代投保人签字，怂恿投保人不如实告知存在的疾病、多报收 入等，都给投保人未来的理赔埋下了隐患。有些投保人，就是因为轻信了业务 员的宣传，以为买了一份“什么都管”的保险，等到发生保险事故，满怀希望 地到保险公司领取保险金时，才发现受了骗。到时候失望、气愤就很难避免了， 也很容易将一个代理人的不良行为，迁怒于整个保险业，放大了保险理赔难。 还有的保险代理人，虽然在消费者投保时没有什么违规行为，售后服务意 识却非常淡漠；或者发现投保人失去加保及转介绍的能力后，在服务上就大打 折扣，发生理赔时让投保人自己准备资料、去保险公司申请理赔。很多投保人 并非专业人士，对理赔问题研究得也少，往往会由于准备的资料不全或不符合 保险公司的要求，来来回回跑好几趟才能把事情办好。就算最后对理赔额并无 异议，顺利地拿到了理赔款，但仍会发出保险理赔难的感慨。 如果碰到保单业务员已经离开保险公司，保单变成“孤儿单”，也很容易 出现上述现象。众所周知，绝大多数保险代理人的从业时间都很短，在保险公 司间的跳槽流动率也超过其他行业。 投保人自身的过错 一些投保人、被保险人、受益人自身的过错也是造成理赔纠纷的一大原因。 比较常见的过错包括，投保时不如实告知，隐瞒病史带病投保；不清楚具 体的保险责任，比如投保时不仔细看条款，或者有时候就算代理人当时讲明白 了，但时间一长就记不清或记错了，潜意识里自然是希望保得越多越好；代替 被保险人签名；触发免责条款，如酒后驾车或无照驾驶，等等。 其中最常见的错误行为就是因担心保险公司加费或拒保，在投保时怀着侥 幸心理,不如实告知健康状况，希望即便发生保险事故也能躲过保险公司的调查， 结果在理赔时病史败露，被保险公司拒赔。这些过错，与很多投保人对保险的 重视程度不够、保险知识匮乏、法律意识淡漠有关。 舆论导向推波助澜 形成保险理赔难印象的原因，还涉及到媒体宣传和社会舆论导向问题。 一个很浅显的道理，如果是一件被保险公司正常理赔的案例，报纸电视一 般都不会报道，因为没有新闻性可言，“抓不住大众眼球”；只有发生了理赔 纠纷的案例,即负面新闻，才可能见诸媒体，甚至被大肆渲染，因为这符合大众 的关注取向。时间长了，自然会让消费者容易产生保险理赔难的印象。 与保险公司相比，投保人是弱势群体，当理赔发生纠纷时，舆论从感情上 会倾向于同情弱势群体，从而对保险公司产生一定的负面影响。 在口口相传中，以讹传讹也很普遍。当一个人向另一个人讲述“保险理赔 真难”的案例时，极少有人去深究案例的具体情况，如合同条款规定、出险情 况、拒赔原因等，却热衷积极地传播“保险理赔难”这样一个看似深得人心的 结论。 根治理赔“痼疾”还需多方联手 保险理赔难问题的症结在于多方面，若想改善这个沉疴已久的问题，需要 监管部门、保险公司、投保人多方共同发力。 监管力度增加 从监管方面看，保监会对于保险公司的监督管理、违规处罚力度在逐年加 大，严格的监管和高昂的处罚代价增大了保险公司的违规成本，能从源头上切 断保险公司主观上不按合同办事的动机。同时，清理各种霸王条款也是行动之 一，比如“重疾险风波”之后，保险行业协会出台了重大疾病保险的疾病定 义使用规范，对重疾险的疾病定义、术语解释、除外责任等都做了规范。 保险公司内控加强 保险公司在代理人招聘、曝光违规行为、加强代理人职业道德和从业规范 教育等方面也有所作为，并在努力做到对犹豫期内保单 100%回访。为了解决部 分代理人的短视问题，一些保险公司也在探索新途径来增加他们的归属感，比 如增加福利、职员制、员工持股等。 重在个人努力 外界的努力改变的是大环境，投保人个人对保险的重视才是关键。如果能 努力学习一些保险知识，认真挑选代理人，投保时仔细阅读条款，发生保险事 故及时报案，按照保险公司要求准备理赔资料，遇到问题随时与保险公司沟通， 相信保险理赔不再会是难题。 合理拒赔的 9 个原因 文/王涛 保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人 的利益不受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请 进行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢？ 不如实告知 在保险公司拒赔的原因中，未如实告知高居首位。在购买保险前，投保人 一定要充分认识到不如实告知的严重后果。如果隐瞒或漏报保险公司在投保书 中列明的情况，就可能既得不到应得保障，甚至连保费都拿不回来。 方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重 疾险时，她并没有意识到这与自己买保险有关系，代理人也没有详细询问。一 年后，方女士感觉视力逐渐下降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士 的家人索赔时，保险公司以未如实告知为由拒赔。 对于履行如何告知义务时容易犯的几个错误，以及如何履行如实告知义务， 可参考本刊保险栏目小专题绷紧如实告知这根弦(2008 年第 3 期)。再次提 醒投保人，如果在发生保险事故前发现自己在告知环节犯了错误，应该及时与 保险公司联系。大部分保险公司都会以秉持公正的态度来处理。 超出保险责任范围 保险只针对特定风险提供保障，每个保险产品都有规定的保障范围。只有 保险责任范围内的事故，保险公司才管。 平先生长期从事长途货运工作，2007 年底为自己购买了一份意外险(含意 外医疗保障)。2008 年春节期间，平先生驾车造成交通事故，导致其双腿残疾。 在治疗期间，平先生的亲属认为平先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进 口假肢。平先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔，可保险公 司只承担了平先生入院检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺 不予赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围，保险公司不承担赔付责任。 很多投保人对保险望文生义，比如以为买了车险，出了事故都能索赔；买 了重疾险，得了什么大病都可以要求赔偿。每一份保险，都有自己特定的保障 内容，理性的投保人，要以对自己负责的态度事前了解清楚自己买的产品的保 险责任范围，而不是一味谴责保险合同是“霸王条款”。 属免责条款范围 在保险合同中，投保人不但要看能保什么的“保险责任”部分，还要重点 关注“除外责任(免责条款)”。 钱先生 2007 年 2 月份买了一份意外险。6 月份他和好友去野外旅游，在一 次攀岩中不幸摔伤。经过医院治疗出院后，钱先生便到保险公司理赔，但被告 知攀岩不属于意外险的保险责任，拒绝赔偿。钱先生回家翻阅自己的保险条款， 才发现条款中将漂流、赛马、攀岩等列为保险的除外责任。 目前所有的保险都有除外责任，比如车险中车辆超载出险、驾驶员酒后驾 车等都不在保险范围内；重大疾病保险把遗传性疾病排除在外；以死亡为给付 条件的保险对自杀、故意杀人等有除外规定。即使同一险种，不同产品对除外 责任的规定也有不同，要格外注意。一般来说，高风险活动和危险项目都会被 列入保险公司的免责条款。 超出缴费宽限期不赔 人寿保险大部分为长期合同，缴费期间有的长达几十年。投保人在缴费期 间因出差、遗忘、暂时性经济拮据等原因可能会出现一些无法按时缴费的情形。 为避免保险单轻易失效，保险公司一般给投保人一个宽限期，在宽限期发生保 险事故的，仍给付保险金。但如果过了宽限期仍未交费，又没有保险费自动垫 交条款保护的，保单就会进入失效期，发生保险事故就得不到赔偿了。 彭先生 2001 年 5 月 1 日购买了某保险公司的终身寿险，缴费期 30 年。 2003 年起，彭先生由于生意亏损没有按时缴纳保费。2004 年 8 月，在一次事故 中彭先生不幸身亡。其家属索赔时遭到保险公司拒绝，理由是彭先生的保单已 经超出该公司规定的 60 日的宽限期，因此保单已经失效。 保险法规定的宽限期为 2 个月。如果因某种原因，60 天内都没有缴纳 保费，投保人还有最后一次机会令保单“起死回生”，那就是申请保单复效。 保单复效在合同效力中止之日起 2 年内办理均可办理，投保人要填写复效申请 书，并按照保险公司的要求，重新提供健康声明书或到指定机构体检。 他人代签名 代签名是指在投保书、健康告知、授权委托书、保单回执及各类变更申请 书等保险资料上，保险公司规定需客户(投保人、被保险人、受益人或监护人) 亲笔签名却非本人签名的。如果违反了此规定，缺少亲笔签名这个要件，保险 合同便不成立，理赔更是无从谈起。 马女士去年为丈夫投保了一份重大疾病保险。当时由于丈夫到外地出差， 并且代理人也没有提出异议，马女士就代丈夫在保单上签了他的名字。但是今 年马女士的爱人突然患了急性心肌梗，当她向保险公司提出索赔时，保险公司 却以保险单签名不真实、保险合同不成立为由拒绝赔付。 为了避免不必要的麻烦和纠纷，即使夫妻，也不能想当然地代签投保人的 名字,以免日后陷于被动。实在无法亲笔签名，需由他人代签的，在代签保险单 时也一定要取得对方的书面授权书。如果已经代签名，要马上与保险公司联系， 与保险公司协商解决。 观察期内发生保险事故 观察期又叫等待期，是指在保险合同签订后的一段时间内(通常为 3 个月到 1 年)，如果被保险人患合同规定的疾病，或者因疾病身故，保险公司不承担赔 偿责任。这种情况在健康保险中最为常见。 黄先生 2004 年 8 月 15 日购买了一份某保险公司重大疾病保险，规定观察 期为 90 天。2004 年 10 月 8 日，黄先生被查出患有肝癌。通过翻阅相关条款， 黄先生了解到，重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以提前获 得足额保险金。于是他在 2004 年 10 月 13 日向保险公司提出理赔请求。保险公 司查看保单情况后，以该保单还在观察期内，不需要承保为由拒绝赔付。 没有过观察期即意味着保险合同没有正式生效，投保人无法得到相应的赔 偿。之所以会有这项规定，是保险公司基于防范风险的考虑，也防止带病投保 造成对健康体投保人的不公平。观察期一般是在被保险人在首次投保时，从合 同生效日算起，一般只适用于第一个保险年度，对于可续保单来说，续保年度 不再有等待期。 医疗费用重复索赔 部分保险产品的赔付，依据的是补偿性原则。对因保险事故造成的损失， 根据实际损失情况进行补偿，不会让投保人从损失补偿中获利。 郭女士以前买过意外险并经历过出险事故，虽然保险公司对其进行了赔付 但最后的赔付额并没有完全补足付出的医疗费。因此郭女士就想再多买一份医 疗费用险，哪怕出险后保险公司不能全赔但却可以得到两份赔偿。2007 年初她 又在另外一个保险公司买了一份附加医疗费用保险。2007 年 12 月，郭女士在 餐厅就餐时被餐厅上方掉落的盘子击中头部入院治疗。她顺利地在第一家保险 公司得到了赔付，但她到另外一个保险公司进行索赔时被告知拒绝赔偿。 2006 年 9 月 1 日起实施的健康险管理办法第 4 条第 4 款规定，“费用 补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”即 数家保险公司给付的保险金额最终不会超过实际在医院办理出院手续结账时已 经用去的金额。 另外，目前住院医疗费用型保险大都是以城镇基本医疗保险为基础，城镇 基本医疗保险中的自费药、一些特殊检查费按比例自付的部分，商业医疗保险 也一样不能报销。 理赔材料不齐备 保险公司对事故的性质认定，对损失的补偿程度，在很大程度上依靠申请 人提供的相关证明材料。如果材料不全，保险公司就无法对事故进行判断，而 有些材料丢失或短期内难以取得，就会造成理赔延迟，严重者在保险有效期内 会导致索赔失效。 李先生 2007 年给自己的孩子买了一份住院医疗保险，有效期为 10 年。 2007 年年底，李先生的孩子因为肺结核住院治疗，前后共半年时间，治疗费用 4