异基因造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血

【摘要】 目的 ：评价异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）治疗再生障碍性贫血的 临床疗效。方法：3 例再障患者，其中重型再障 2 例，再障-PNH 综合征 1 例，均为 HLA 全相合亲缘供者。预处理方案：重型再障患者为 CTX+ATG 方案，再障-PNH 综合征患者 加用白消安、氟达拉宾，急性移植物抗宿主病（aGVHD）预防方案为环孢菌素 A（CsA） 加氨甲喋呤（MTX）联合方案，以前列素 E1 预防肝静脉闭塞病（VOD） ，以巨细胞病毒 （CMV）抗原血症监测和更昔洛韦预防 CMV 病。结果：3 例患者经 DNA 短串联重复序列 多态性分析证明为供髓植入，中性粒细胞大于 0.5109/L 的平均天数为 16 d（1220 d） ， 血小板大于 20109/L 的平均天数为 20 d（1523 d） 。发生度 aGVHD 1 例，未发生 cGVHD，未发生移植排斥。中位随访时间 248 d（138465 d） ，全部患者均无病生存。结 论：allo-HSCT 是治疗再生障碍性贫血的有效方法。 【关键词】 贫血 再生障碍性 造血干细胞移植 移植排斥 再生障碍性贫血(AA)是临床常见的难治性血液病，尤其是重型再生障碍性贫血(SAA) ， 发病急，病情重，以往病死率极高（90%） 。异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是治疗 SAA 的有效手段，其治愈率可达 75%80%1-2。由于 SAA 病情进展极快，HLA 相合供 者来源缺乏，在我国，已开展 allo-HSCT 治疗 SAA 的单位不多，我们应用 allo-HSCT 治疗 再生障碍性贫血 3 例，取得较好疗效，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 我们在 2007 年 11 月-2008 年 11 月，共开展 allo-HSCT 治疗再生障碍性贫血 3 例，其 中 SAA 2 例，再障-阵发性睡眠性血红蛋白尿（AA-PNH）综合征 1 例，均为 HLA 全相合 亲缘供者。患者的临床资料和供、受者之间的关系见表 1。 1.2 方法 1.2.1 供者造血干细胞采集：病例 1 体重达 150 kg，供者为其胞妹，体重为 45 kg。为 采集足够数量的造血干细胞，采用外周血+骨髓联合移植，采用重组粒细胞集落刺激因子 （rhG-CSF）5gkg-1 d-1 动员。于动员的第 4 天在连续硬膜外麻醉下采集骨髓，采集 到单个核细胞（MNC）1.21108/kg ，CD34+细胞 0.35106/kg；分别于动员的第 5 天、第 7 天用 CS3000 血细胞分离机(Baxter 公司 )采集外周血 MNC，采集到 MNC 1.68108/kg，CD34+细胞 0.62106/kg，共输入 MNC 2.89108/kg，CD34+细胞 0.97106/kg。病例 2、病例 3 均只采用 rhG-CSF 动员，采集外周血干细胞（方法同上，见 表 2） 。 1.2.2 预处理方案：病例 1、病例 2 采用环磷酰胺（CTX）+抗胸腺细胞球蛋白 （ATG ） （兔抗）方案， CTX 60 mgkg-1d-1，-5 至-2 d；ATG 5 mgkg-1d-1； -5 至 -2 d。病例 3 预处理方案为白消安 200 mg，-8 至-6 d； CTX 3.0，-5 至-4 d；氟达拉宾 50 mg， -5 至-3 d；ATG 100 mg，-5 至-1 d，输液量4 500 mL/d，碱化尿液及美司钠（总量 为 CTX 剂量的 150%）预防出血性膀胱炎。 1.2.3 急性移植物抗宿主病（aGVHD）预防方案：采用环孢素 A(CsA)联合短疗程甲 氨蝶呤(MTX)的经典方案。 CsA 从-1 d 开始 2.5 mgkg-1d-1，微泵持续静脉滴注，胃肠 道症状改善后，改为 5 mgkg-1d-1 口服，每周监测 1 次全血 CsA 浓度，维持在 200300 ng/mL。MTX 用法：+1 d 为 15 mg/m2，+3、+6、+11 d 为 10 mg/m2，静脉给药。 1.2.4 其他并发症预防：患者从移植前 9 d 开始口服复方新诺明、氟康唑、黄连素进 行肠道除菌。采用前列腺素 E1（PGE1）预防肝静脉闭塞病（VOD） ， PGE1 40g/d ，从 移植后 0 d 到 45 d 静脉滴注。预防巨细胞病毒（CMV）感染方案：更昔洛韦 0.250.5 g/d，-8 至-1 d，从 0 d 开始改用阿昔洛韦 0.5 g/d，0 至+30 d，每周检测 CMV 抗原血症， CMV-pp65 抗原阳性，对阳性患者以更昔洛韦 0.5 g/d 预防性治疗，直至 CMV 抗原血症转 阴 2 周停药。例 1 用羟乙基淀粉去除供者骨髓红细胞。 1.2.5 支持治疗：全部患者均住空气层流无菌病房。移植后第 6 天开始皮下注射 rhG- CSF 5 gkg-1d-1，至中性粒细胞2.0109/L 停用。移植后 10 d 开始予高糖、脂肪乳 剂、复方氨基酸等支持治疗，至患者基本能正常饮食后停用。当患者血小板低于 20109/L 时输注单采血小板，血红蛋白低于 80 g/L 时输注洗涤红细胞，所有血制品输注 前均行照光或用过滤器去除白细胞。 1.2.6 植入证据检测：移植后连续 3 d 外周血中性粒细胞大于 0.5109/L 为植入成功。 使用短串重复序列聚合酶链反应(STR-PCR) 行移植后植入鉴定。移植后 1、2 和 3 个月行 骨髓细胞学、染色体及血型检查，以后每 3 个月行骨髓细胞学检查。 2 结果 2.1 造血重建 移植物有核细胞平均数为 3.11(2.104.35) 108/kg，CD34+细胞平均数为 2.79（0.975.60）106/kg。移植后患者中性粒细胞大于 0.5109/L 的平均天数为 16 d（1220 d） ，血小板大于 20109/L 的平均天数为 20 d（1523 d） （见表 2） 。 2.2 供髓植入证据 3 例移植患者经 DNA 短串联重复序列以及染色体检测、ABO 血型检测均为供髓完全 植入。 2.3 并发症 病例 1 移植过程中发生出血性膀胱炎，积极对症治疗后好转。移植后+89 d 发生皮肤 型 II 度 aGVHD，使用甲基泼尼龙 80 mg/d，+96 d 好转，未发生慢性 GVHD(cGVHD)。移 植后+92 d 患者出现皮肤疱疹病毒感染，经抗病毒治疗后治愈。移植后半年，患者出现反 复副鼻窦炎、上呼吸道感染，经抗感染治疗后好转。病例 2 移植后+2 d 出现发热、腹痛， 以下腹部为主，考虑为急性胃肠炎，予抗感染、对症支持治疗后好转，+7 d 出现发热、咽 痛，考虑上呼吸道感染，予亚胺培南和万古霉素针抗炎治疗后好转。例 3 移植后+4 d 出现 中上腹疼痛，考虑为急性胃黏膜损伤，予对症治疗后好转，+11 d 出现发热、咳嗽，考虑 为上呼吸道感染，予美洛培南和万古霉素针抗炎治疗后好转。+30 d 患者出现低热，偶有 咳嗽、无咳痰，胸部 CT 检查提示：肺部真菌感染，予伏立康唑针 200 mg 静脉滴注，每日 2 次，+35 d 体温恢复正常，2 周后改予伏立康唑片 200 mg 口服，每日 2 次，共 4 周，+55 d 复查胸部 CT 正常。+33 d 患者出现腹泻，大便涂片检查可见白细胞，革兰氏染色以阳性 杆菌为主，考虑为难辨梭状芽孢杆菌性肠炎可能，口服去甲万古霉素，0.2 g，每日 4 次， +35 d 腹泻好转。3 例患者均未发生 VOD 和间质性肺炎。 2.4 随访 平均随访时间 248 d（138465 d） ，全部患者均无病生存。最长患者已无病生存 465 d。 3 讨论 Allo-HSCT 是治疗 SAA 的有效方法。移植排斥是其存在的主要问题，早期移植排斥的 发生率高达 30%60%，预处理方案加入 ATG 和 CTX 后，移植排斥的发生率降至 5%左 右3。国内翟卫华等4 报道，异基因造血干细胞移植治疗 16 例再生障碍性贫血患者，14 例（占 87.5%）获得造血重建，移植排斥 2 例（占 12.5%） 。本组 3 例患者均采用 CTX+ATG 为预处理方案，其中 1 例再障-PNH 综合征患者加用白消安、氟达拉宾，3 例患 者均获得完全植入，未发生移植排斥。移植排斥的发生还与移植物造血干细胞数量有关5。 一般移植中心要求移植物 MNC 达到（23）108/kg ，本组 3 例患者均达到该标准，病 例 1 体重达 150 kg，而供者体重仅 45 kg，相差 3 倍以上，我们采用外周血+骨髓联合移植 的方法，采集到足够数量的造血干细胞，保证移植物成功植入。此外，移植排斥的发生还 与移植前多次输血、机体处于致敏状态有关。SAA 患者病情重，进展迅速，需大量成分输 血支持治疗，本组病例 1、病例 2 移植前曾多次输单采血小板、浓缩红细胞，所有血制品 均采用照光或过滤的方法去除白细胞，有效减少了机体致敏状态的发生。 aGVHD 是 Allo-HSCT 治疗 SAA 的主要并发症之一，发生率约在 30%40%，不仅影响生 存率，也严重影响患者移植后的生活质量1。随机研究表明，联合应用 MTX+CSA 方案优 于单用 MTX 方案，目前为止， MTX+CSA 仍然是 AA 患者预防 GVHD 最常用的方案6 。 本组患者均采用 MTX+CSA 预防 GVHD，仅 1 例患者发生 II 度 aGVHD，经常规剂量激素 治疗后好转，未发生 cGVHD。另 2 例患者因随访时间尚短，cGVHD 尚有待观察。 异基因造血干细胞移植是 PNH（包括 AA-PNH 综合征）患者唯一治愈方法7。年龄 较轻、严重血细胞减少或反复发生血栓的患者是移植最合适人选。清除 PNH 克隆可采用清 髓或非清髓预处理方案。本组病例 3 为 AA-PNH 综合征，病史长达 16 年，以接触苯后出 现视物不清、乏力起病，血常规及骨髓常规检查提示 AA，予 CSA 为主免疫抑制治疗后好 转；10 年前出现血尿，外周血细胞流式细胞仪检查 CD55、CD59 缺失，诊断为 AA-PNH 综合征，移植前 2 个月，出现腹泻，粒缺，经 CSA、G-CSF 及抗感染治疗，感染控制，但 仍为粒缺，达 SAA 标准，具有移植指征。为清除 PNH 克隆，我们在 ATG+CTX 预处理方 案基础上加用白消安、氟达拉宾，患者成功获得供髓植入，外周血细胞流式细胞仪检查未 检测到 CD55、CD59 缺失克隆。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 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