常熟市农村合作医疗管理委员会办公室

常熟市农村合作医疗管理委员会办公室 常熟市城镇居民基本医疗保险办公室 常合办200725 号 关于印发常熟市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险） 门诊特定项目管理办法的通知 各镇（城、场）公共卫生和合作医疗管理中心（合管所），各定点服务机 构： 为规范我市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）门诊特定项目 管理，根据常熟市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）医药费补偿 项目和标准（常合委20076 号）文件有关 规定，我办在常熟市农村合 作医疗保险门诊特定项目管理办 法 （试 行 ）基 础 上 ，经广泛征求意见， 组织制定了常熟市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）门诊特定 项目管理办 法 ，现印 发给你们，请认真贯彻执行。 常熟市农村合作医疗管理委员会办公室 常 熟 市 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 办 公 室 二 七年十二月二十五日 主题词：合作医疗 门诊大病 办法 通知 抄报：江苏省新型农村合作医疗工作办公室，苏州市合管办，市政府。 2 抄送：市 合 管 会 成 员 部 门 。各 镇 人 民 政 府 ，虞 山 林 场 ，江 苏 常 熟 招 商 城 。 常 熟 市 建 发 医 药 零 售 连 锁 有 限 公 司 中 国 药 房 、先 锋 第 二 药 房 。 3 常熟市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险） 门 诊 特 定 项 目 管 理 办 法 为规范我市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）门诊特定项目 管理，根据常熟市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）医药费补偿 项目和标准（常合委20076 号）文件有关 规定，制定本管理办法。 一、实施范围 本办法所称门诊特定项目是指在门诊治疗的恶性肿瘤化疗、放疗， 重症尿毒症透析，器官移植后抗排异药物治疗和重症精神病药物治疗。 门诊特定项目实施范围由市合管办（基本医疗保险办）根据医疗水 平的提高和基金筹资标准的变化，按保险年度进行调整。 二、实施方法 （一）诊断确认单位 1、列入门诊特定项目的疾病原则上需经市合管会批准的本市农村 合作医疗保险（居民基本医疗保险）定点服务机构中的市属综合（专科） 医院诊断确认。 2、常 熟 市 第 一 人 民 医 院 、常 熟 市 第 二 人 民 医 院 、常 熟 市 中 医 院 具 体 负 责 重 症 尿 毒 症 、恶 性 肿 瘤 和 器 官 移 植 后 抗 排 异 药 物 治 疗 的 诊 断 确 认 工 作 ，常 熟 市 第 三 人 民 医 院 具 体 负 责 重 症 精 神 病 诊 断 确 认 工 作 。 鉴 于 常 熟 市 第 五 人 民 医 院 （常 熟 市 虞 山 镇 社 区 卫 生 服 务 中 心 ）在 肿 瘤 诊 断 治 疗 中 的 实 际 作 用 ，可 实 施 乳 腺 、甲 状 腺 等 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 确 认 工 作 。 3、办 理 异 地 就 医 手 续 的 参 保 人 员 如 因 病 情 需 要 ，在 异 地 实 施 门 诊 特 定 项 目 治 疗 的 ，凭 当 地 约 定 单 位 诊 断 证 明 和 相 关 检 查 、治 疗 资 料 办 理 门 诊 特 定 项 目 的 确 认 手 续 。 （二）实施程序 4 1、参保人员填写常熟市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险） 门诊特定项目申请表( 见附件一) ，由诊断确 认医院主治医师以上的专 科医师提出诊断意见和门诊治疗方案，经医院医务科确认后，随带医 疗证、医 疗卡和常熟市医疗机构通用门诊专用卡（以下简称“通用门 诊专用卡” ），到市合管 办 （基本医疗保险办 ）办理登记手续。市合管办 （基本医疗保险办）在通用门诊专用卡上加盖“常熟市农村合作医疗保 险（居民基本医疗保险）门诊特定项目专用章”（以下简称“ 门诊特定项 目专用章” ）。 门诊特定项目登记手续需每年办理，当年有效。长期实施门诊治 疗的参保人员在每年 12 月底前办理下一年度参保手续时，需同时办理 新一保险年度门诊特定项目的登记手续。 2、参保人员应到具备相应医 疗 条 件 的 本 市 定 点 服 务 机 构 接 受 门 诊 特 定 项 目 治 疗 。 因 病 情 需 要 转 诊 到 市 外 指 定 医 院 的 ，按 照 就 医 转 诊 有 关 规 定 办 理 转 诊 登 记 手 续 。 办 理 异 地 就 医 手 续 的 参 保 人 员 ，原 则 上 应 回 本 市 接 受 门 诊 特 定 项 目 治 疗 。如 因 病 情 需 要 ，可 在 异 地 约 定 医 院 接 受 门 诊 特 定 项 目 治 疗 。 3、实施门诊特定项目治疗的定点服务机构应明确专科医生分别负 责各门诊特定项目疾病的门诊治疗。专科医生在诊治过程中应因病施 治，合理用药，合理检查，合理治疗，并在加盖门诊特定项目专用章的 通用门诊专用卡上准确记录病史及治疗经过。 参保人员应定期在诊断确认单位进行各项指标检查。因病情变化， 需要变更门诊治疗方案的，由诊断确认单位经治主治医师出具调整方 案，经 医院医务科确认，报市合管办（基本医疗保险办）备案。 4、门诊特定项目治疗用药必须符合门诊特定项目用药目录（见 附件二）规定。 5、器官移植后抗排异治疗药物，采取定点服务机构和指定药房供 5 应相结合的方式。 指定供应药房为常熟市建发医药零售连锁有限公司中国药房、先 锋第二药房。 定点供应单位应严格执行药品管理规定，严格审验处方，控制供 药数量，做好配药记录备查，并在通用门诊专用卡上如实记录本次所 配药品名称、数量及用法。 三、补偿办法 （一）补偿程序 保险期内，经门诊特定项目登记的参保人员持常熟市农村合作医 疗保险（居民基本医疗保险）医疗证、 常熟市农村合作医疗保险（居民 基本医疗保险）医疗卡（以下简称“医疗证 ”、“医疗卡”），通用门诊专用 卡，在定点治 疗单位就医，符合补偿规定的医疗费用，实行刷卡结算。 需个人自负或自理的部分，由参保人员直接支付现金，其余费用由市 合管办（基本医疗保险办）与定点服务机构结算。 参保人员因网络原因未刷卡结算、转诊或异地医疗、购买器官移 植后抗排异药物等发生的门诊特定项目治疗的医疗费用，先由参保人 员个人垫付，然后持医疗证、医疗卡、通用门诊专用卡、医疗费用原始 票据和费用明细清单等相关资料向各经办机构申请补偿。 （二）补偿标准 参保人员发生门诊特定项目治疗的符合补偿规定的医疗费用，按 照 55的比例予以补偿，保险期内最高补偿额为 20000 元/人。参保人 员保险期内同时发生住院和门诊特定项目医疗费用的，基金最高补偿 累计额不超过 80000 元/ 人。 五保、低保和低保边缘等特困人群发生门诊特定项目治疗的医疗 救助，按照特困人群医疗救助相关规定执行。 四、监督管理 （一）门诊特定项目诊断确认医院，应严格执行门诊特定项目诊治 6 基本原则(见附件三) ，不得弄虚作假。市合管办（基本医疗保险办）可 组织专家对门诊特定项目诊断进行重新认定。对违反规定的医院，予 以通报批评，情节严重的取消诊断确认医院资格；对责任人提请卫生行 政部门按中华人民共和国执业医师法等相关法规、规定作出处理。 （二）市合管办（基本医疗保险办）与器官移植后抗排异药物指定供 应药房签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。对指定供应药房 违反服务协议的，依照协议约定处理。 （三）各经办机构应加强对定点服务机构门诊特定项目治疗实施的 监管。 对不按规定实施门诊特定项目治疗的定点服务机构按照定点服 务机构相关管理规定处理。 （四）各经办机构应加强对门诊特定项目费用的监控，开展专项核 查。发现 参保人员超量配药、转手倒卖、以药易药、以药易物等违反农 村合作医疗保险（居民基本医疗保险）规定的行为，一经查实，追回相 应款项，停止享受农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）门诊特定项 目等待遇。 五、其他 （一）本管理办法由市合管办（基本医疗保险办）负责解释。 （二）本管理办法从 2008 保险年度开始执行。以前规定与本办法不 一致的，以本办法为准。 附件一：常熟市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险）门诊特定 项目申请表 附件二：门诊特定项目用药目录 附件三：门诊特定项目诊治基本原则 7 常熟市农村合作医疗保险（居民基本医疗保险） 门诊特定项目申请表 编号 姓 名 性别 出生年月 人员性质 保险编号 身份证号码 详细住址 联系电话 疾病 诊断 意见 主治医师： 科室主任： 年 月 日 诊断确认 医院意见 诊断单位（医务科）（盖章） 年 月 日 市合管中心 审批意见 实施门诊特定项目治疗单位： （盖章） 年 月 日 备 注 注：人员性质：普通、劳模、优抚对象、五保、低保、低保边缘人群等。参保人员到市合管中心办理申请 附件一： 8 手续时随带医疗证、医疗卡、 通用门诊专用卡、治疗方案、 低保证或低保边缘证等。咨询电话： 051252701397，地址：常熟市富阳路 6 号一楼综合业务科。 附件二：门诊特定项目用药目录 一、重症尿毒症用药范围 1 重组人红细胞生成素 注射剂 二、恶性肿瘤化疗用药范围 (一) 烷化剂抗 肿瘤药 1 环磷酰胺 片 剂 5 苯丁酸氮芥 片 剂 2 环磷酰胺 注射剂 6 苯丙氨酸氮芥 片 剂 3 司莫司汀 胶囊剂 7 异环磷酰胺 注射剂 4 白消安 片 剂 8 雌二醇氮芥 胶囊剂 (二)抗代谢类 抗肿瘤药 9 阿糖胞苷 注射剂 18 替加氟 栓 剂 10 氟尿嘧啶 注射剂 19 替加氟 注射剂 11 氟尿嘧啶 片 剂 20 复方喃氟啶 片 剂 12 甲氨喋呤(MTX) 片 剂 21 复方喃氟啶 胶囊剂 13 甲氨喋呤(MTX) 注射剂 22 巯嘌呤 片 剂 14 羟基脲 片 剂 23 吉西他滨 注射剂 15 羟基脲 胶囊剂 24 氟尿苷 片 剂 16 替加氟 片 剂 25 氟尿苷 注射剂 17 替加氟 胶囊剂 (三)抗生素类 抗肿瘤药 26 放线菌素 D 注射剂 31 盐酸吡柔比星 注射剂 27 丝裂霉素 注射剂 32 盐酸吡柔比星 栓 剂 28 盐酸阿霉素 注射剂 33 盐酸柔红霉素（进口） 注射剂 29 盐酸平阳霉素 注射剂 34 盐酸柔红霉素（进口） 粉针剂 9 30 盐酸表柔比星 注射剂 (四)天然来源抗 肿瘤药 35 高三尖杉酯碱 注射剂 40 硫酸长春地辛 注射剂 36 硫酸长春新碱 注射剂 41 硫酸长春碱 注射剂 37 羟喜树碱 注射剂 42 重酒石酸长春瑞宾 注射剂 38 依托泊苷 胶囊剂 43 香菇多糖 注射剂 39 依托泊苷 注射剂 44 肿节风 注射剂 (五)激素类抗 肿瘤药 45 他莫昔芬 片 剂 47 氟他胺 片 剂 46 他莫昔芬 胶囊剂 (六)其他 48 卡铂 注射剂 56 盐酸米托蒽醌 注射剂 49 卡铂 片 剂 57 甲基斑蝥胺 注射剂 50 盐 酸 丙 卡 巴 肼 （甲 基 巴 肼 ） 片 剂 58 托烷司琼 胶囊剂 51 盐 酸 丙 卡 巴 肼 （甲 基 巴 肼 ） 胶囊剂 59 托烷司琼 注射剂 52 盐 酸 丙 卡 巴 肼 （甲 基 巴 肼 ） 注射剂 60 奥沙利铂 注射剂 53 枸橼酸达卡巴嗪 注射剂 61 去甲斑蝥素 片 剂 54 门冬酰胺酶（进口） 注射剂 62 华蟾素 注射剂 55 顺铂 注射剂 (七)抗肿瘤辅 助药 63 昂丹司琼 片 剂 69 胃复安 片 剂 64 昂丹司琼 注射剂 70 胃复安 注射剂 65 美司钠 注射剂 71 地塞米松 注射剂 66 亚叶酸钙 注射剂 72 强的松 注射剂 67 盐酸格拉司琼 注射剂 73 甲羟孕酮 片 剂 68 利血生 片 剂 74 甲羟孕酮 注射剂 10 (八)放射性同位素 药 75 云克 注射剂 (九)中成药化 疗放疗辅助用药 76 平消胶囊 胶囊剂 82 益血生胶囊 胶囊剂 77 平消片 片 剂 83 贞芪扶正胶囊 胶囊剂 78 槐耳颗粒、冲剂 冲 剂 84 贞芪扶正颗粒、冲剂 冲 剂 79 金克颗粒、冲剂 冲 剂 85 再障生血片 片 剂 80 肿节风片 片 剂 86 乳癖消 片 剂 81 复方皂矾丸 丸 剂 三、抗排异药物范围 1 环孢素 胶囊剂 2 麦考酚酸酯 胶囊剂 四、精神病用药范围 1 奋乃静 片 剂 41 盐酸多塞平 胶囊剂 2 奋乃静 注射剂 42 盐酸氯米帕明 片 剂 3 氟哌啶醇 片 剂 43 盐酸氯米帕明 胶囊剂 4 氟哌啶醇 注射剂 44 盐酸氯米帕明 注射剂 5 氯氮平 片 剂 45 盐酸氟西汀 片 剂 6 舒必利 片 剂 46 盐酸氟西汀 胶囊剂 7 舒必利 胶囊剂 47 盐酸马普替林 片 剂 8 舒必利 注射剂 48 盐酸马普替林 滴 剂 9 盐酸氯丙嗪 片 剂 49 盐酸马普替林 注射剂 10 盐酸氯丙嗪 注射剂 50 盐酸帕罗西汀 片 剂 11 盐酸三氟拉嗪 片 剂 51 马来酸氟伏沙明 片 剂 12 氟哌噻吨 片 剂 52 盐酸舍曲林 片 剂 11 13 氟哌噻吨 注射剂 53 盐酸万拉法新 胶囊剂 14 利培酮 片 剂 54 盐酸万拉法新 缓释胶囊剂 15 硫必利 注射剂 55 匹莫林 片 剂 16 氯哌噻吨 注射剂 56 谷维素 片 剂 17 氯普噻吨 片 剂 57 碳酸锂 片 剂 18 氯普噻吨 注射剂 58 苯妥英钠 片 剂 19 哌泊塞嗪棕榈酸酯 注射剂 59 苯妥英钠 注射剂 20 盐酸氟奋乃静 片 剂 60 丙戊酸钠 片 剂 21 盐酸氟奋乃静 注射剂 61 丙戊酸钠 缓释片剂 22 盐酸硫利达嗪 片 剂 62 丙戊酰胺 片 剂 23 复方氯丙嗪 注射剂 63 卡马西平 片 剂 24 阿普唑仑 片 剂 64 扑米酮 片 剂 25 地西泮(安定) 片 剂 65 托吡酯 片 剂 26 地西泮(安定) 注射剂 66 苯巴比妥 片 剂 27 艾司唑仑(舒乐安定) 片 剂 67 苯巴比妥钠 片 剂 28 盐酸氟西泮(氟安定) 胶囊剂 68 苯巴比妥钠 注射剂 29 氯硝西泮 片 剂 69 司可巴比妥钠 片 剂 30 氯硝西泮 注射剂 70 司可巴比妥钠 胶囊剂 31 马来酸咪达唑仑 片 剂 71 异戊巴比妥钠 注射剂 32 盐酸硝西泮(硝基安定) 片 剂 72 氯氮草 片 剂 33 盐酸羟嗪 片 剂 73 水合氯醛 注射剂 34 三唑安定 片 剂 74 盐酸曲唑酮片 片 剂 35 劳拉西泮 片 剂 75 拉莫三嗪片 片 剂 36 劳拉西泮 胶囊剂 76 阿立哌唑片 片 剂 37 氯美扎酮 片 剂 77 奥氮平片 片 剂 38 盐酸阿米替林 片 剂 78 富