张露-牙体缺损修复

原创06 五年制修复学课件牙体缺损修复 牙体缺损的修复 Restoration of tooth defect 总论 概述 牙体缺损修复治疗的选择 牙体缺损修复治疗的准备 牙体缺损修复治疗的原则 牙体预备及牙体切割工具 人造冠的固位原理 个论 嵌体与部分冠 铸造金属全冠 烤瓷熔附金属全冠 瓷全冠 桩冠与桩核冠 牙体缺损修复后的问题及处理 人造冠的设计与选择 一、概述： 1、定义：牙体缺损（tooth defect, odonto-defect，coronal defect） 指各种牙体硬组织不同程度的质地和生理解剖外形的损坏或异常，常表现为牙体形态、 咬合及邻接关系的破坏。 牙体硬组织的损伤 咬合关系破坏 邻接关系破坏 功能损伤 牙体缺损是口腔的一种常见病、多发病，发病率约 2453 2、 病因( Etiology of Tooth Defect) 龋病是导致牙体缺损最常见的病因。小范围的后牙窝沟龋，通常不会来修复科就诊，但缺 损涉及牙尖后，残余牙体组织的结构太薄弱，则应作嵌体或冠类修复。 外伤 Trauma 多由于意外撞击或咬硬物引起，有时也因为磨损、龋坏、隐裂等原因导致牙齿抗力形差 引起牙折 外伤导致前牙折裂较多见，形式可有冠折、根折多种表现，冠折时以部分冠折较为多见。 磨损 Tooth wear 磨耗、磨损 常由于不良咀嚼习惯或夜磨牙引起 楔状缺损 Wedged defect 牙颈部的 V型缺损，表现为颈部楔形凹陷缺损 严重者可致牙折。但目前该类缺损多以充填治疗为主。 发育缺陷 Dysplasia 可造成颜色、形态或结构的异常。有四环素牙、氟斑牙、畸形牙、乳尖牙等。 牙体缺损的影响 Effect of tooth defect：牙本质过敏、牙髓炎、牙周炎、尖周炎 ， 食物嵌塞、垂直距离降低， 美观、发音、咀嚼功能、口颌系统功能紊乱 3、 修复体的种类 二、牙体缺损修复治疗的选择 1.充填 filling 银汞合金 Amalgam (mercury) 复合树脂 Composite resin 玻璃离子材料 Glass Ionomer cement 2.修复 restoration 人造全冠 Full crown 部分冠 Partial crown 嵌体（高嵌体) Inlay &. Onlay 牙体缺损的治疗治疗方案 尽可能采用充填治疗简单、便宜 前提： 1. 抗力形和固位形 2. 能恢复形态和功能 3. 乳牙的治疗 修复治疗的适应症：充填治疗不能保证抗力形或固位形，或不能恢复牙体形态功能 例如： 1. 大范围破坏：残冠、残根 2. 抬高或恢复咬合 3. 牙折 4. 固定桥的基牙 缺损范围小 一般可直接修复, 但涉及牙髓、牙周后则需先进行相应的治疗准备后才可 修复。 近年来，充填治疗发生了很大改变。如复合树脂聚合过程中的加热加压处理与治疗程 序的改变，随着银汞合金被淘汰,牙体缺损后应用修复治疗的范围会逐渐增加. 修复治疗可恢复缺损, 可保护剩余的牙体组织, 充填治疗只可作到前者而不能实现后者。 牙体缺损修复治疗的过程 牙体预备 Tooth preparation 印模制取 Impression taking 暂时修复体 Temporary restoration 修复体制作 Prosthesis fabrication 试戴 Try in 粘固 Cementation 牙体缺损的修复方法 根据修复体的类型分： 嵌体 部分冠 全冠 桩冠 根据修复体的材料分： 金属： 铸造金属：非贵金属 贵金属 钛 锤造金属 非金属：树脂类 全瓷 混合：烤瓷 烤塑 嵌体 嵌入牙体内部，利用粘结剂粘结在牙体上，恢复牙体形态功能的修复体 部分冠 覆盖在部分牙冠表面的固定修复体 冠 开面冠 贴面 半冠 全冠：盖全部牙冠表面的修复体 锤造金属冠 铸造金属冠 普通烤瓷牙 金沉积冠 核桩冠 核桩冠是利用桩插入根管内固位的一种修复体，它由核桩和全冠两部分组成, 核桩冠主 要用于修复牙体严重缺损及残冠残根、畸形错位牙等。 计算机辅助设计及计算机辅助制作 Computer aided design-computer associated manufacture (CAD-CAM) 三、缺损修复前的准备 1. 病人的评估 （assessment of patient） 身体状况评估 精神因素评估：与患者交谈 修复动机、要求、期望、对价格的承受 2. 口腔卫生指导（oral hygiene instruction) 3. 有关牙病的治疗 (oral disease control) 牙髓、牙周、尖周、粘膜、错合畸形、颞下颌关节 4. 治疗计划的制定 (treatment planning) 治疗方法、材料、复诊次数、价格、预期 效果、 可能出现的并发症、修复体寿命、治疗同意书签订 四、缺损修复治疗的原则（重点） 牙体缺损修复治疗成功的标准是要达到生理性修复体的要求。在进行牙体缺损的 修复设计时要遵循生物原则、机械原则和美观原则。这三条原则是矛盾的统一体，过分强 调其中的某一原则会影响其他原则的实现。在进行牙体缺损修复的设计时，要综合分析、 具体评价，分清主要矛盾和次要矛盾。 缺损修复治疗的原则 修复体正确恢复形态与功能 牙体预备尽可能保存、保护牙体组织 修复体应保护组织健康 修复应符合抗力形和固位形的要求 （一）修复体正确恢复形态与功能 恢复轴面形态：维持食物排溢道，对牙龈生理性刺激 修复体自洁 突度过大：牙龈萎缩 倒凹区食物滞留 突度过小：牙龈附着破坏 菌斑附着、龈炎 美观差 恢复邻接关系：接触区：防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓稳定，分散合力 前牙 切缘 第二前磨牙与第一磨牙 邻面颊 1/3与中 1/3交界 第一、二磨牙间 中 1/3处 防止过松、过紧 恢复外展隙与邻间隙：有利于食物排溢，减轻牙周负担 保护牙槽骨，防止水平性嵌塞 恢复咬合关系：良好咬合关系标准：合面形态 合力方向 合力大小 稳定合关系平衡合 （二）牙体预备 （tooth preparation） 尽可能保存、保护牙体组织 牙体预备 为恢复、改善或重建缺损、缺失牙的解剖外形及生理功能，通过牙科器械对患牙或缺 失牙相邻的牙体进行去龋及外形修整，以满足修复体固位、支持、外形、美观及功能需要 的技术操作。 牙体预备的原则：应符合修复学原则及生物机械力学原则 根据固位、支持、抗力、美观和外形的要求，尽量保存牙体组织，开辟出修复体必须的 间隙 去除龋坏的牙体组织及无机釉 选用合适的器材，并采取措施保护牙髓、牙周及口周组织 消除妨碍修复体就位的倒凹及尖锐棱角 完成后的牙体及修复体符合抗力形固位形的要求，轴壁合向聚合度80，洞壁合向聚合 度100 磨改过长牙、错位牙、伸长的对合牙、邻牙 预防性扩展 如何保存牙体组织 1、尽量选用部分覆盖的修复体而不是全冠修复体，用部分冠代替全冠而减少牙体制备的量。 2、牙体制备时应尽量避免轴面聚合度过大。聚合度过大会导致牙体组织的丧失。 3、合面制备应根据其解剖外形而去除均匀的厚度。按照合面解剖外形进行合面磨除可取得 足够的合面间隙而不会造成过多的牙体磨除。 4、 均衡磨除轴面，必要时进行正畸治疗 5、 选择较少磨除牙体组织的修复体边缘边缘。比如选择凹斜面比肩台磨除的牙体组织的 量要少。 6、 避免牙体制备向根尖方向不必要的扩展。 预防两种倾向 不必要的过量磨切牙体而影响牙体牙髓的健康和固位 过分强调少磨牙而影响修复的效果与就位 （三）修复体应保证组织健康 1、修复体设计与组织健康 修复体类型 修复体材料 修复体边缘位置 2、牙体预备与牙髓组织健康 牙体预备保护牙髓 机械刺激 物理刺激 温度（冷、热） 化学刺激 生物刺激 机械刺激 切削压力 空气负压 物理刺激温度 切割时可产热，压力、切割车针高速旋转都可以增加热量。高速手机轻接触可去除 足够的牙体并使产热量最小。即使是最轻的接触，如果没有水冷却也会产生较高的热量。 切割时应随时去除碎屑和防止牙本质脱水干燥。仅依靠空气冷却使用高速手机是有害的， 为它很容易过热损伤牙髓。在进行沟或钉洞预备时应尤其注意。 摩擦产热会损伤牙髓，有人证明： 髓腔温度增加 4.10C，15%牙髓坏死； 髓腔温度增高 8.20C，60%牙髓坏死； 温度增至 51.70C时， 100%牙髓坏死。 要求 1. 选择锐利、高效的切割器械 2. 水冷、轻压、间歇、短时 3. 临时修复体配合药物（氧化锌丁香油粘固粉等) 4. 局部麻醉(必要时） 5手机转速 30万/ 分钟以上时，切削压力应掌握在 2060 克，再施以良好的水雾冷却， 工作是安全的。 化学作用 某些材料（如垫底材料、修复树脂、溶剂和粘固剂、消毒药物）的化学作用可导致牙 髓损伤，尤其是它们作用于刚切割过的牙本质时更是如此。化学试剂有时有牙髓刺激作用。 要求 牙体预备后，避免用强刺激的消毒剂 一般采用 75酒精消毒 应用药物保护牙髓，一般用氧化锌丁香油，丁香油会影响粘结剂的聚合 细菌作用 修复后牙髓损伤是由于细菌的作用。这些细菌或者是遗留或者是由于微渗漏而产生。 注意 ：在放置修复体以前去除所有龋坏的牙本质非常重要，应将其作为固定修复的一 项基本原则。 3、修复体与牙龈组织健康 （1）修复体龈边缘位置 requirement 医生容易操作 患者容易清洁 印模材料容易复制 满足修复体功能要求 修复体龈边缘与牙龈位置关系 a. 龈上边缘 (supragingival margins) b. 龈边缘（gingival margin） c. 龈下边缘（ subgingival margin ） 传统观念，根据 Black预防性扩展学说，主张 将修复体边缘放在龈下 理由 龈沟内龋坏机会少 可增加修复体固位 但研究发现龈下边缘有很多缺点： 很难检查修复体边缘 很容易引起龈炎 特别是不密合、不光滑或有悬突的龈边缘 龈边缘位置越深，龈炎的可能性越大 龈上边缘 医生容易操作 患者容易清洁 印模材料容易复制 修复体容易检查 磨除牙体量少 对牙龈无损伤、刺激 因此建议尽量使用龈上边缘，特别是老年患者，牙龈萎缩，龈合距离较高，牙冠轴面 突度过大的患者 龈下边缘 可增加修复体固位，特别是龈合距离短的患牙 美观，特别是前牙唇侧 牙颈部有龋坏或楔缺 牙颈部有充填物需要覆盖 个人口腔卫生习惯差 对龋坏易感性 牙根面敏感的患牙 （2）龈边缘的密合性 修复体龈边缘与患牙衔接处应形成连续、光滑一致的面，避免形成任何小的肩台 修复体龈缘越密合，边缘封密性好，发生继发龋及龈炎的几率降低 修复体与牙体组织间存在 1020m 的间隙 美国 ADA规定粘固剂最大允许厚度 2540 m 因此修复体边缘缝隙一般在 45 100 m 由于粘结剂溶解，以及边缘粗糙，修复体龈边缘的牙体常常发生龋坏 或牙周疾病 修复体边缘线 边缘线越短，发生龋坏及牙周病的几率越小 不同类型的修复体边缘线不同，可根据患者实际情况选择边缘线短的修复体 光滑、连续一致的龈边缘边缘线最短 粗糙、不规则或有台阶的修复体边缘会延长边缘线，同时修复体与牙体也不易密合 因此在牙体预备时精心预备出光滑、连续一致并且合适的修复体边缘有利于修复体制 作的每一步：印模及模型制作、代型制作、蜡型制作、修复体打磨、修整与抛光等等，最 终将延长修复体的使用寿命。 （3）修复体龈边缘形态 不同形态的修复体边缘，边缘强度、边缘密合度及切割牙体的量不同。 边缘形态的要求是： 牙体预备容易 预备体复制容易，并且在模型、代型及制作蜡型时容易确定边缘 根据不同的修复体材料提供足够的空间，保证修复体的强度 尽量保存牙体组织 刃状或羽状（knife or feather） 900 肩台（900 shoulder） 带斜坡的肩台（beveled shoulder） 1350 肩台（1350shoulder） 凹形（chamfer） 带斜面的凹形（beveled chamfer） 刃状或羽状边缘 优点 边缘密合性好 可以保存牙体组织 缺点 牙体预备不足会导致外形过突 不能给修复体提供足够空间，合力下边缘易折裂，只能用于强度较高的材料 印模、模型、代型、蜡型制作较难识别 应用 下后牙舌侧边缘 轴面比较突的牙齿 倾斜的牙齿 900 Shoulder 优点：边缘体积足够，修复体强度高，不易引起修复体折裂，特别是脆性较大的全瓷修复 体 缺点：磨除牙体量过多，边缘封闭性差 应用：全瓷、树脂冠、对美观要求高的金瓷冠唇面 1350 肩台：优点：修复体强度较高 边缘封闭性较好 缺点磨除牙体量较多 应用：金属烤瓷全冠 斜面：优点：边缘封闭性较好 可去除无机釉 缺点：修复体边缘强度差，龈沟内向龈方延伸较长 应用：金属烤瓷冠龈边缘，嵌体部分冠的边缘处 凹面：优点：边缘封闭性较好 缺点：容易形成无机釉 应用：金属烤瓷冠龈边缘，铸造金属全冠 修复体龈边缘牙体预备形式比较 修复体龈 边缘形式 修复体边 缘强度 修复体边 缘密合度 牙体 切割 修复体用 的材料 刃状或羽状 弱 好 少 金属 900肩台 强 差 多 瓷、树脂 900肩台斜面 较强 较好 多 金瓷 1350肩台 较强 较好 较多 金瓷 凹面 较强 较好 较多 金瓷 4、修复应符合抗力形与固位形 抗力形（resistance form）：完成修复后修复体与患牙都能抵抗合力而不致破坏或折裂 固位形（retention form）:修复体在行使功能时，能抵御各种作用力而不发生移位或脱落 的能力 增加患牙抗力的措施 修复体设计应尽可能保护薄壁弱尖，防止合力作用于牙体薄弱部位及牙体与修复体界面 上 牙体预备时应避免形成薄壁弱尖，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角 牙体缺损大的采用钉、桩等辅助增强措施 增加修复体抗力的措施 保证修复体适当的体积及厚度 合理设计修复体外形，避免尖、薄、锐结构 选用理化性能良好的修复体 保证修复体的制作质量 控制合面形态及合力分布，避免应力集中 总结 概述 牙体缺损修复治疗的选择 牙体缺损修复治疗的准备 牙体缺损修复治疗的原则 牙体预备及牙体切割工具 人造冠的固位原理 人造冠的设计与选择 牙体缺损修复后的问题及处理 思考题 1、 牙体缺损的原因和牙体缺损的影响 2、 牙体缺损修复治疗的选择 3、 牙体缺损修复体的种类 4、 牙体缺损修复治疗的原则 5、 牙体制备时如何保护牙髓 6、 牙体预备的原则 7、 修复体的边缘有哪几种形式？试绘图说 明并叙述各自的优缺点 牙体切割器械 切削 ：以减小工作对象体积为目的 研磨： 以减小工作对象表面粗糙度为目的 研磨的原则：按照磨料的硬度或粒度，从 大到小逐次顺序进行。 否则，降低效率，无法获得理想的效果 牙体预备 修复体调磨 按磨