强直性脊柱炎 ===娄多峰

强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织 纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。强直性脊柱炎一般先侵犯骶髂关节，其后由于病 变发展，逐渐累及腰、胸、颈椎，出现椎间关节突关节间隙模糊，融合消失及椎体骨质疏松、破坏，韧带 骨化终致脊柱强直或驼背固定，甚至丧失劳动能力。过去认为本病是类风湿性关节炎的中枢型或其变异型， 故有类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中枢型之称。与类风湿性关节炎相比，从发病年龄、性别、患病部 位、实验室检查、X 线检查及对治疗的反应等各方面分析，两者都不相同，尤其是类风湿因子和组织相容 抗原 HIAB27 的发现，进一步证明类风湿性关节炎与强直性脊柱炎是两个完全不同的疾病。目前公认本 病属血清阴性脊柱关节病，不是类风湿性关节炎的一种类型，而是一种独立的疾病。强直性脊柱炎的患病 率，各民族间差异很大。Kellgren 综合各国的报道，认为本病平均患病率约占人口的 01。 强直性脊柱炎属中医学的“骨痹” 、 “肾痹” 、 “腰痹” 、 “竹节风” 、 “龟背风”等。 内经曰：“骨痹不己， 复感于邪，内舍于肾。 ”“肾痹者，尻以代踵，脊以代头。 ”这形象地描述了强直性脊柱炎晚期和脊柱强直 畸形的状态。 一、病因病机 (一) 病因 本病病因至今未明，以下因素可能与本病的发生有关。 1基因因素 强直性脊柱炎比类风湿性关节炎有更强的家族遗传倾向，不少学者在临床上都看到过兄弟或 父子同时患病的情况。Beweton 等(1973 年)曾在强直性脊柱炎患者的组织分型中，获得明显基因因素的证 据。他们在 75 例典型患者中，发现 72 例(96) 的 HIAB27 抗原为阳性，在其 60 名一级亲属中，31 名 (51)HLA-B27 抗原为阳性，而在 75 名对照者中，仅 3 人(4 )本抗原为阳性。尽管基因因素的重要性已 被公认，但其遗传方式仍不清楚。有人认为本病是由一个常染色体显性因素所产生的，也有人认为本病为 多因素遗传。 2感染因素 诺曼纳斯(Romanus)在 1953 年强调生殖泌尿系感染是引起本病的重要因素。他在 114 例男性 强直性脊柱炎患者中，发现 102 例(89) 有此感染。他假定盆腔感染可通过淋巴途径或 Batson 静脉丛先到 骶髂关节，然后再到脊柱；感染可从前列腺或精囊扩散到大循环，因而产生全身症状，如周身关节、肌腱 附着点和眼色素膜的病变。但在正常对照人群中，生殖泌尿系感染的发生率达 35-50之多。由此看来， 感染致病的因素尚难令人信服。 3其他因素 包括外伤、甲状旁腺疾病、肺结核、铅中毒、上呼吸道感染、淋病、局部化脓性感染、内分 泌及代谢缺陷、过敏等因素都曾被人提及，但都缺乏足够的根据。总之，强直性脊柱炎很可能是由于基因 和环境因素的综合作用所引起的疾病。能够解释本病的家族倾向的学说是多因素遗传。本病与生殖泌尿系 感染和肠道疾病的关系仍然不易估计，尤其是脊柱炎发生在这种感染之前的病例。 灵枢五癃津液别论曰：“虚，故腰背痛而胫酸。 ”素问六元正纪大论篇曰：“感于寒，则病人 关节禁固，腰椎痛。 ”证治准绳则称腰痛“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰 积，皆标也。肾虚其本也。 ”由于患者禀赋不足，或由于调摄不慎，房室不节，嗜欲无节，以及惊恐、郁 怒、病后失调等，遂致气血、肝肾亏损。肝肾虚所致营卫气血涩滞不行，则筋骨无以充养。至虚之处，即 容邪之所，风寒湿邪乘虚而入。因此，本病多以素体阳气虚、肝肾阴精不足为内因，风寒湿热之邪为外因。 肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致脊椎骨变松、变形，不能直立、 弯腰、垂项、突背，身体羸瘦，而形成“尻以代踵，脊以代头”的残废状态。 (二) 病理变化过程 尽管本病是一种不同于类风湿性关节炎的疾病，但在早期两者的病理却很相似，都以增殖性肉芽组织为特 点的滑膜炎开始，此时镜检可见滑膜增厚，绒毛形成，浆细胞和淋巴细胞浸润，这些炎细胞多聚集在小血 管周围呈巢状。与类风湿性关节炎不同的是，在附近骨质中也可发生与滑膜病变无联系的慢性炎症病灶。 本病多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎、颈椎，髋、肩、肋椎等关节和胸骨柄体、耻骨联合也 常被累及。约 25的患者同时累及膝、距小腿等周围关节。 本病晚期病变则与类风湿性关节炎不同。在本病，关节破坏较轻，因而很少发生骨质吸收或脱位，但关节 囊和韧带骨化却十分突出，因而最后容易发生骨性强直。 在本病，韧带、肌腱、关节囊与骨松质结合部的病理改变是很有特点的。该处的肉芽组织既破坏骨松质， 又向韧带、肌腱或关节囊内蔓延。在组织修复过程中，骨质生成过多、过盛，新生的骨组织不但填补松质 骨缺损处，还向附近的韧带、肌腱或关节囊内延伸，形成韧带骨赘。 上述病变不但见于四肢关节，也见于椎间盘、关节突关节、大转子、坐骨结节、跟骨结节，髂骨嵴和耻骨 联合等处。 本病的心脏病变颇具特点，以主动脉瓣肥厚、纤维化，但不融合为特点。 尸检，在大约 8的病例可见淀粉样变性，肾淀粉样浸润可影响患者生命。 二、诊断 本病多发生于 10-40 岁，发病高峰年龄为 20-30 岁，40 岁以后发病者少见。西方报告约 10-20病例发 生于 40 岁以后，我国患者，80于 30 岁以前发病，而只有少数 40 岁以后发病。男性比女性多见，男女 比例约为(10-5) ：1。 (一) 病史和症状 1发病形式 一般比较隐匿。早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，但除儿童以外一般都不严 重。少数病例可有长期低热和关节痛，酷似风湿热表现，此类病例多周年龄较轻者，且常伴明显体重减轻。 个别病例表现为发热、盗汗、乏力、体重减轻、贫血和髋关节炎等类似结核病症状，以致误诊。但抗结核 治疗无效，吲哚美辛(消炎病)等非甾类抗炎药治疗能明显缓解症状，以及 HLA-B27 检测阳性等，有利于 本病的诊断。有的病例症状可发生在感冒、外伤、劳累、休克和感染之后，值得注意。 此外，本病有明显的家族聚集性。西方报告一级亲属患本病的风险性比一般人高 20-40 倍，也有报道其一 级亲属患病率达 35者。 2首发症状 (1)腰痛或不适：是本病最常见症状，发生率 90左右。其发生隐匿，常为隐痛，难以定位。病人常觉得 疼痛或不适部位在臀深部，疼痛严重者常位于骶髂关节，有时可放射至髂嵴或大腿背侧。疼痛可因咳嗽、 喷嚏或其他牵扯腰背的动作而加重。开始可为单侧或间歇性，以后逐渐进展为双侧、持续性的腰背痛、僵 硬。部分病人一开始就出现腰痛、僵硬。夜间痛可影响睡眠，严重时可使病人在睡眠中惊醒，甚至要下床 活动以后始能重新入睡，为病情活动的指征之。腰痛严重时病人可能下床都感到困难，需先移至床边以 免腰部弯曲旋转而使疼痛加重。休息不能缓解腰痛或不适，活动反而能使症状改善，此为炎症性腰痛与机 械性腰痛的鉴别要点之一。有的病人腰痛、不适症状可能比较轻微而未引起重视。病人可能仅感到腰部僵 硬或肌肉酸痛，或为椎旁压痛，即韧带、肌腱骨附着点炎症。这类病人很容易被误诊为风湿病、纤维织炎、 神经精神性疼痛等。臀、大腿后侧痛常被误诊为“坐骨神经痛” ，但强直性脊柱炎所致者较少放射至膝以 下。 腰部晨僵也是强直性脊柱炎常见的早期症状之一。病人早起觉腰部僵硬，活动后可以缓解。晨僵也是病情 活动指标之一，病情严重时可持续全日。除活动外，热敷、热水浴也可使晨僵缓解。颈椎僵、痛一般发生 于起病数年之后，但少数病例可早期出现此类症状。 (2)肌腱、韧带骨附着点炎症：为强直性脊柱炎的特征性病理变化。由于胸肋关节，胸骨柄胸肋联合等部 位的附着点炎，病人可出现胸痛，咳嗽或喷嚏时加重，有时可误诊为胸膜炎，也可能因胸痛类似心包炎或 非典型心绞痛而去看心血管医生或胸科医生。由于吸气时胸廓扩展受限，故早期病例也可出现轻、中度胸 廓活动度降低。但因腹式呼吸代偿，极少出现通气功能受损，且对非甾类抗炎药反应良好。 附着点炎症状也可出现于肋胸连结、脊椎骨突、骶髂、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部位，而作 为本病早期表现。足跟痛以及脚掌痛在未分化脊柱关节病 Amor 诊断标难中，作为一项纳入计分。 (4)外周关节症状：半数以上病例病程中出现外周关节症状。受累部位以髋、膝、踝等下肢大关节为多见， 也可累及肩、腕等上肢大关节，指、趾等末梢小关节受累较少见。强直性脊柱炎外周关节受累较少表现为 持续性和破坏性、为区别于类风湿关节炎的特点之一。 Calin A 等对英国强直性脊柱炎协会 1500 名病人调查结果，发现发病年龄越轻，髋关节受累发生率越高， 预后越差。随着发病年龄增加，髋关节受累发生率也随之降低，严重性也随之减小。国外报告髋关节受累 发生率为 17-36，国内达 60左右，但不如西方人严重。 3典型表现 腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低是强直性脊柱炎的典型表现，尤其在 病情活动期间。前已述及，本病腰痛症状不因休息而缓解，活动反而使症状减轻。活动期常有夜间痛，可 影响睡眠，严重者可于入睡以后惊醒。大部分病例早上起床时觉腰背僵硬朗活动不灵活，称为“晨僵” ， 适当活动也可缓解。有的病人久坐后也可发生腰背僵硬，也有的病人腹背僵硬于午后或晚间为著。 腰椎活动受限和胸廓活动度减低，部分为附着点炎所致，部分为脊柱强直之结果。前者经适当治疗可获改 善以至恢复正常，后者则药物疗效不佳。 随着病程进展，整个脊柱可发生自下至上的强直：先是腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后凸而呈驼背畸形； 随着颈椎受累，颈椎活动受限，此时病人体态变为头向前俯、胸廓扁平、腹部突出，呼吸靠膈肌运动，最 后脊柱各方向活动受限，病人行走时只能看见前面有限的一段路面。此阶段疼痛、晨僵均不明显，只见于 某些仍有炎症活动的部位。但此时出于整个脊柱发生强直，病人改变姿势时自我平衡十分困难而很容易发 生外伤，且外伤很可能为此阶段疼痛突然加重的原因。 临床发现，脊柱的强直女性一般从颈椎开始向腰椎发展，男性一般由腰椎开始向上发展。发生全脊柱强直 的病例属于少数，80左右病人能胜任一般工作和生活自理，病变只限于部分脊柱，少数终生只限于骶髂 关节受累。 4关节外表现 作为一种全身慢性炎症性疾病，除了累及脊柱，外周关节和肌腱、韧带附着点外，强直性 脊柱炎还可累及其他器官。 (1)全身症状：多见于早期，除个别外，一般不严重，外周关节受累明显者，全身症状比较突出。 (2)急性前葡萄膜炎或虹膜炎：有人认为是强直性脊柱炎的一部分，有人则认为是和强直性脊柱炎以及 HLA-B27 相关的独立疾病。据统计强直性脊校炎的虹膜炎发生率为 4-33 。部分病例虹膜炎先于强直 性脊柱炎发病。临床表现为急性发作，常单侧发病。症状为疼痛、流泪、畏光等。体检可见角膜周围充血， 虹膜水肿。如虹膜粘连，则可见瞳孔收缩，边缘不规则。裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次 发作约 4-8 周，一般无后遗症，但常复发。本病常需局部或全身激素治疗，一般对视力影响不大、但如治 疗不当或延误治疗，也可发生视力障碍。有人进行 6 年随访，发现 266急性前葡萄膜炎病人为强直性 脊柱炎患者。 (3)心血管表现：心血管受累虽然少见、但也是强直性脊柱炎的一类重要表现。临床上包括上行性主动脉 炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂以及二尖瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻 滞和束支传导阻滞、扩张型心肌病和心包炎等。有报告认为强直性脊柱炎心血管受累同 HLA-B27 密切相 关，男性远多于女性、欧美国家发生率高于我国及日本。 (4)肺部表现：为本病后期常见的关节外表现，一般发生于病程 20 年以上者。临床上可无明显症状，也可 有咳嗽、咳痰、气短以至咯血。随着病变发展，胸廓活动受限，可出现双上肺尤其是肺尖纤维化、囊性变， 甚至空洞形成，肺功能进一步受损。晚期常合并机遇性感染而使病情更显复杂。上肺进展性纤维化和大疱 样变日益受到临床重视。发生率各家报道不同，约 l 3-10 。多数开始症状不明显，常在 X 线胸部常规 检查发现。其影象学特点为上肺条索状或斑片状阴影，可有囊性变以至空洞形成，多数累及双肺，但程度 不一致，常很难与肺结核鉴别。可行结核菌素试验、痰细菌检查，必要时行支气管肺组织活检以明确诊断。 较少见的肺部表现有胸膜增厚粘连、肺门及膈顶模糊、条状肺膨胀不良等。 强直性脊柱炎后期因脊肋关节和胸肋关节骨化而使胸廓僵直，胸骨后压痛。胸片可见胸锁关节狭窄、融合， 肋骨和椎体、横突融合，吸气时肋骨提升减弱甚至缺如。此时病人需出膈肌代偿呼吸，但腹式呼吸使腹腔 压力增加，有些病人可发生腹股沟疝。因此，早期诊断、早期治疗和医疗体育，对改善预后甚重要。 (5)神经、肌肉表现：以往对强直性脊柱炎的神经、肌肉表现重视不够，一般认为多属晚期继发症状如脊 椎骨折、脱位所致。本病脊柱强直以后，一般都并发严重的骨质疏松，因此十分容易发小骨折，即使轻微 的外伤也可引起。脊椎骨折以颈椎最易发生，尤以第 5-7 颈椎多见，是病死率最高的并发症。病人外伤后 出现颈、背痛或肢体麻木症状者，应除外脊柱骨折的可能。自发性环枢椎前脱位表现为枕部疼痛，可伴或 不伴脊髓压迫症状，只要有所警惕，诊断不难。这种并发症一般见于晚期病例，也偶见于早期。慢性进行 性马尾综合征为后期强直性脊柱炎罕见而重要的并发症。表现为尿道和肛门括约肌功能不全，伴疼痛和大 腿及臂部痛性感觉缺失，逐渐发展为尿、便失禁，阳萎，偶可发生跟腱反射消失。脊髓造影未发现椎管狭 窄或压迫性损伤，其原因尚不清楚，可能为慢性蛛网膜炎所致。 (6)其他：肾损害较少见，据报告本病慢性前列腺炎比正常人群多见。 （二）常见体征 1脊柱僵硬和姿势改变：早期即可见到平腰(腰椎前凸减少或消失) 及腰椎背伸受限；晚期可见到腰椎前 凸反向变为后凸，脊柱各方面活动均受到限制。除非髋关节有内收、外展畸形，脊柱侧凸很少见到。晚期 有脊柱侧凸时可见到弓弦征，即侧弯活动时，凹侧椎旁肌肉像弓弦一样紧张。当患者整个脊柱发展成纤维 性或骨性强直时，脊柱活动则完全丧失，脊背呈板状固定，严重者呈驼背畸形，甚至迫使有的患者站立时 只能脸向地面，只可向下看而不能向前看，更不能向上看，有的患者需由别人牵手引路才敢前行。测量脊 柱活动度的方法有多种，较常用的方法是改良 Schober 试验。其方法是测量髂后上棘水平以上垂直距离 10cm 处的脊往前屈度和腋中线上任何 20cm 距离的脊柱侧屈度。前屈或侧屈达到 5-10cm 者为正常。测量 前屈时，指尖到地面的距离反映总的适应性和髋部状态，而不代替脊柱本身的运动，但由于本项测量简便 易行，故临床上常作为评价整体功能状态的指标之一。 2胸廓呼吸运动减少：一般认为，胸部的周径扩张度少于 3cm 者为阳性，表示其扩张受限。严重时可消 失。 3骶髂关节检查法：挤压或旋转骶髂关节而引起的疼痛是骶髂关节炎的可靠体征。一般可用以下四种方 法：骨盆分离试验。骨盆挤压试验。骶骨下压试验。床边试验。“4”字实验。 4周围受累关节的体征：早期可见受累关节肿胀、积液和局部皮肤发热，颇似类风湿关节炎的体征。晚 期可见各种畸形，髋关节常出现屈曲挛缩和内收、外展或旋转畸形，骨性强直机会多，膝关节可呈屈曲挛 缩畸形，常可见到髋膝综合征和站立时的“z”形姿势。 5肌腱附着点病变体征：尽管大转子、坐骨结节、髂骨嵴、耻骨联合和跟骨结节都能发生病变，但因前 四者都接近该病的中心发病区，症状、体征易被掩盖。而跟骨结节远离发病中心部位，且位置表浅，故症 状、体征易引起注意，且特别突出明显。早期即可见跟腱附着处红、肿、热、压痛、跛行，如合并跟腱前、 后滑膜囊炎，则肿胀更显著。晚期，因骨质增生，可看到或触知局部骨性粗大畸形。 (三) 实验室检查 1本病的实验室检查缺乏特异性。在早期和活动期，80的患者血沉增快，在静止期或晚期血沉多降至 正常。但是，即便在病变的活跃时期，也有约 15 的病例血沉不快。因此，决不能因血沉不快而否定本 病的诊断。另一方面，当临床和 X 线片尚不足以诊断本病时，如血沉较快，则可增加诊断的依据。 290以上的患者其组织相容抗原(HLA-B27)为阳性。故 HLA-B27 对诊断有参考价值，尤其对于临床高 度怀疑的病人更是如此。但是正常人群也有 4%-8%阳性，因此单凭 HLA-B27 阳性也不能诊断本病。 (四) 放射检查 1X 线检查 (1)骶髂关节改变：这是诊断本病的主要依据。可以这样说，一张正常的骶髂关节 x 线片几乎可以排除本 病的诊断。本病早期骶髂关节的 X 线片改变比腰椎更具有特点，更容易识别。骶髂关节的 X 线征象按纽 约标准分为 5 级：0 级为正常的骶髂关节；级为可疑骶髂关节炎；级为骶髂关节边缘模糊，略有硬化 和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄；级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔 消失；级为关节完全融合或强直伴或不伴残存的硬化。 (2)脊柱改变：病变发展到中、晚期可见到：韧带骨赘(即椎间盘纤维环骨化)的形成，甚至呈竹节状脊柱 融合。方形椎。普遍骨质疏松。关节突关节的腐蚀、狭窄，骨性强直。椎旁韧带骨化，以黄韧带、 椎间韧带和椎间纤维环的骨化最常见(晚期呈“竹节样脊柱”) 。 脊柱畸形，包括腰椎和颈椎前凸消失或 后凸；胸椎生理性后凸加大，驼背畸形多发生在腰段和上胸段。椎间盘、椎弓和椎体的疲劳性骨折和寰 枢椎半脱位。 (3)髋膝关节改变：髋关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，闭孔缩小和关节囊膨胀；中期可见关节间 隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生(韧带骨赘) ；晚期见关节间隙消失，骨小梁 通过，关节呈骨性强直。 (4)肌腱附着点的改变：多为双侧性，早期骨质浸润致密和表面腐蚀，晚期可见韧带骨赘形成(骨质疏松、 边缘不整)。 2CT 检查 早期骶髂关节炎 X 线表现有时很难确定。其原因主要是：骶髂关节解剖结构复杂，形态因 人而异，且易受盆腔内结构所干扰；不同放射科医生因经验不同，对同一 X 线平片的看法不一致，即 使同一放射科医生，不同时间对同一张不典型变化的骨盆乎片诊断结果也可能不同，因此不利于本病的早 期诊断。 CT 分辨力高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于本病的早期诊断，以及随访了解病情 变化。对于骶髂关节 X 线片有怀疑时，建议进一步作 CT。 值得注意的是，对骶髂关节 CT 正常和异常表现应有足够的认识。一般说，40 岁以下的病人，典型骶髂关 节炎的 CT 表现包括骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全 强直等。30 岁以下的正常人，骶髂关节一般是对称的，而 30 岁以上则有 77、40 岁以上 87不对称。 有生育史的女性的骶髂关节面常表现为轻度硬化。另外，凡年龄大于 30 岁者，髂骨端不均一的变化、关 节间隙局灶性狭窄，以及关节附近边界清楚、有薄硬化边的小囊变都不应视作病变表现。 (五) 诊断标准 纽约标准(1966 年) (1)各方面的腰椎活动受限( 前屈、后伸、侧屈) 。 (2)胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛。 (3)在第四肋间测量、胸廓扩张活动度等于或少于 25cm。 肯定型脊柱炎成立，如果3-4 度双侧骶髂关节炎，加上至少一条临床指标。34 度单侧或 2 度双侧骶 髂关节炎加上第一或第二、第三个临床指标。 可能性脊柱炎成立，如果仅有 3-4 度双侧骶髂关节炎而无临床指标。 诊断标准强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断方面的重要性。因此，如 掌握上述要点，本病是不难诊断的。笔者认为，HLA-B27 虽然未列入诊断标准，但其与强直性脊柱炎有 着密切的关系，故诊断强直性脊柱炎时 HLA-B27 参考价值不容忽视。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不 能缓解者，应怀疑本病，需及时拍摄高质量的骨盆正位 X 线片和检查 HLA-B27。不少学者认为，HLA- B27、腰痛加双侧骶髂关节炎(X 线表现)，即可诊为本病。 三、鉴别诊断 本病主要与其他血清阴性脊柱关节病相鉴别： 1Reiter 综合征和牛皮癣关节炎 两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎，但脊柱炎一般发生较晚，较轻，椎 旁组织钙化少，韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化)，在相邻两椎体间形成部分性骨桥与强 直性脊柱炎的竹节样脊柱不同；骶髂关节炎般为单侧性或双侧非对称性，骨突关节病变少见，无普遍性 骨质疏松。另外，Reiter 综合征有结膜炎、尿道炎、粘膜皮肤损害，牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等 可供鉴别。 2肠病性关节炎 溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肠原性脂肪代谢障碍（Whippe）都可发生脊柱炎，且肠 病性关节病受累关节和 X 线改变与强直性脊柱炎相似而不易区别，因此需要寻找肠道症状和体征，以资 鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡，水肿及血性腹泻；局限性肠炎的腹痛、营养障碍及痿管形成； Whipple 病的脂肪泻，急剧消瘦等，都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病 HLA-B27 阳性率低， Crohn 病病人肠灌注液 IgG 增高，而强直性脊柱炎病人肠灌液中 IgG 基本正常。 3反应性关节炎 常继发于身体其他部位感染后出现，一般可以发现感染灶，抗生素有效。 另外还需与其他疾病相鉴别 1腰骶关节劳损 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊柱活动不受限，X 线无特 殊改变。急性腰骶部劳损，疼痛因活动而加重，休息后可以缓解。 2骶髂关节的其他炎症 如骶髂关节结核、骶髂关节化脓性关节炎、致密性骶髂关节炎、腰椎间盘突出等。 四、治疗 本病关键在于早期诊断，早期诊断的目的在于早期治疗，早期治疗的目的在于控制病情的发展，防止关节 破坏，减轻或缓解临床症状，保持关节的功能，避免残废。要达到以上目的关键在于早期诊断和早期治疗， 采取综合治疗的措施，包括心理、药物、理疗、体疗等。与类风湿性关节炎一样，本病至今仍无根治方法， 但及时、积极和妥善的治疗，再加上患者的主动配合，可以达到稳定病情、减轻疼痛、缩短疗程、减少病 残和改善功能的目的。 （一）一般治疗 1病人保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧心理；并争取家属的配合。具体见心理治疗篇。 2饮食疗法 应用富含蛋白质和维生素的饮食，少食动物脂肪，骨质疏松者应加服钙剂和鱼肝油；忌烟酒。 中医食疗应选用补肝肾，强筋骨的食物，如每天食用 2-3 个核桃，将枸杞子泡茶饮用或炖汤食用，每周可 以食用骨头汤等。详见食疗篇所述。 3保持良好的生理姿势 为了预防脊柱和髋、膝关节发生畸形，应嘱咐患者经常注意保持生理姿势，不但 在慢性期要注意，在急性发作期更应注意，因大多严重畸形都发生在急性发作期。患者坐立时应尽量挺胸 收腹，避免懒散的驼背姿势。写字时桌子要高，椅子要低。如果患者工作必须弯腰，则应调换工作。睡眠 时忌用高枕，仰卧时可不用枕。俯卧对一般人虽不习惯，但可预防驼背和髋、膝关节屈曲畸形。即使已有 轻度畸形，通过经常俯卧也可得到纠正。要卧睡硬板床，不要卧睡“席梦思”等软床。卧睡不要侧卧、弓 腰、屈膝(尽管这种姿势使患者感到很舒服 )，应采用仰卧位或俯卧位。行走时应注意挺胸、抬头，保持正 常人的直立姿势，不要弓腰、叩肩、探头。 （二）运动疗法 注意做矫形体操 在病情许可的情况下，有针对性的矫形体操是预防和矫正脊柱畸形的主要措施。简单易 行的是深呼吸运动和扩胸运动。两者都有扩展胸廓，预防肋椎关节强直，增加肺活量的作用，由于胸廓的 扩张，还间接起到预防驼背畸形的作用。 (1)深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度， 保持良好呼吸功能。 (2)颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。 (3)腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。腰 背肌锻炼详见骨质疏松篇。 (4)肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助 于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是最适合的全身运动。但本病患者严禁跳水，以免造成颈椎和颈脊 髓损伤。 (5)髋膝关节：运动见类风湿性关节炎所述。 (6)两脚分开与肩宽，两手叉腰，抬头挺胸，目视前方，做胸式呼吸。 (7)体位同前，吸气时两手变拳。经体侧上举与肩平，同时挺胸，肩部向脊柱收拢，头后仰，足尖踮起， 呼气时还原。 (8)体位向前，吸气时两上肢伸直经体侧上举；呼气时双腿伸直，上体前屈，手触地面。 (9)距墙角一米处，两手分别撑在两侧墙上，与肩平齐，吸气时身体前倾，腰部前挺，脚跟不要抬起，呼 气时还原。 (10)距墙一臂之远站立，双臂伸直，撑墙，略比肩宽，吸气时屈肘，前臂触墙，胸部前挺；呼气时还原。 (11)双手高举抓单杠悬吊，用自身重量进行牵引，也可以行引体向上，吸气时上，呼气时还原。 (12)其他锻炼方法可以参考骨质疏松的运动方法三。 除此以外，太极拳的大云手有助于增加脊柱的旋转活动；背伸肌锻炼有助于预防驼背畸形。 以上的锻炼方法，病人可以从中选择几节，一般一天锻炼 1-2 次，每个动作重复 8-10 次。 (13)生物反馈疗法在强直性脊柱炎的应用：强直性脊柱炎容易造成颈椎、腰椎和髋关节的强直，所以要加 强这些部位的锻炼。以下三个部位可以一个月测量一次，病人可以亲自看到自己身体功能在综合治疗后正 在逐步改善，从而增加他们与疾病斗争的信心。 1)颈椎 测量颈椎的活动度，包括前屈、后伸、侧屈、旋转。 2)腰椎 较为方便的是测量指地距，较为精确的是改良 Schober 实验。指地距，指的是立位，双膝关节伸 直位，双足并拢，身体尽量做屈曲（弯腰）的动作，测量指尖到地面的距离；改良 Schober 实验，在双 髂后上棘连线的中点与其上 10cm 处一点相连作一垂直线（即在皮带与脊柱的交点作一点，从此点沿脊柱 向上 10cm 处作一点） ，测量前屈时两点的延伸距离，正常人可达 16-22cm，而重型强直性脊柱炎仅增加 1- 2cm。 3)髋关节 虽然髋关节有多种运动方式，但对于病人来说屈曲功能最为重要。保持了髋关节的屈曲功能， 对于强直性脊柱炎的病人来说就是保持了生活自理能力。简单的方法是测量臀地距，指的是病人作下蹲动 作，肛门到地面的垂直距离。 (4)劳逸适度 过度劳累，促使骨关节破坏，易形成残废；过度强调休息，易使骨关节丧失活动能力，也将 造成残废。根据临床经验，在疼痛能够忍受的情况下，注意关节的功能活动，这样既有利于疾病的恢复， 又有利