恙虫病流行病学个案调查表 商宗宪 山亭区疾控中心

附表 恙虫病流行病学个案调查表 地区国标编码口口口口口口口口 1一般情况 1.1 姓名： （若为 14 岁以下儿童，家长姓名： ） 1.2 性别： 男 女 1.3 年龄： （岁） 1.4 职业： 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所服务员 商务人员 医务人员 10 工人 11 民工 12 农民 13 牧民 14 渔(船)民 15 海员及长途驾驶员 16 公务人 员及职员 17 离退人员 18 家政家务及待业 19 不详 20 其他 1.5 文化程度： 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详 1.6 现住址： 1.7 工作/学习单位： 1.8 联系电话： 2发病情况 2.1 发病日期： 年 月 日 2.2 发病地点： 2.3 首诊时间： 年 月 日 2.4 首诊单位： 2.5 首诊疾病： （病名） 2.6 是否入院： 否 是（入院时间： 年 月 日；出院 时间： 年 月 日） 3临床资料 3.1 临床表现 3.1.1 发热：有 无 3.1.1.1 发热持续 天，最高体温 . 3.1.1.3 热型： 稽留热 驰张热 不规则 3.1.2 寒战： 有 无 3.1.3 头痛： 有 无 3.1.4 结膜充血： 有 无 3.1.5 皮疹： 有 无 3.1.6 特异性焦痂和溃疡： 有（数目 个） 无 3.1.6.1 部位（多选）：腹股沟 肛周 会阴 腘窝 腋窝 胸部（或乳房） 腰带压迫部 背部 其它 3.1.7 淋巴结肿大： 有 无 3.1.7.1 主要部位（共用 3.1.6.1 选项）口口口口 3.1.8 有无下列表现： 脾大 肝大 谵妄 昏迷 呕吐 3.2 有无下列并发症？ 3 支气管肺炎 心肌炎 心力衰竭 其它（注明）： 3.4 实验室检测结果 3.4.1 临床检验结果 （1）血常规检测 检测日 期 白 细 胞 计数（ 109/升 ） 中性粒 细胞 （% ） 淋巴细 胞 （% ） 嗜酸性粒细 胞 （%） 红 细 胞计 数 （ 109/升 ） 血小板 计数 （1 09/升 ） 其它 （2）尿常规/肾功检测 检测日期 尿蛋白 白细胞 红细胞 肌酐（ mol/L） 尿素氮（ mmol/L） 其它 （3）肝功能检测 丙氨酸转氨酶 ALT： U/L 天门冬氨酸转氨酶 AST： U/L 总胆红素 TBLL： mol/L 直接胆红素 DBLL： mol/L （4）血沉： mm/h C 反应蛋白： mg/L （5）外斐氏反应：检测日期 年 月 日 检测结果：阳性 阴性 3.4.2 特异性检测 检测日期 检测单位 标本类型 检测方法 * 检 测 结 果 备注 *间接免疫荧光试验 PCR 病原体分离 其它（注明具体 方法） 4暴露及危险因素（发病前 3 周内） 4.1 外出或旅游史： 有(何地 ) 无 4.2 有无下列户外活动：（频次：经常 偶尔 无 不详） 户外活动种类 具体地点 1 频次 1* 具体地点 2 频次 2* 具体地点 3 频次 3* 田间作业 放牧 接触柴禾 钓鱼 野营训练 坐卧草地 野外或公园晨练 草地晾晒衣物 其它 1 其它 2 其它 3 4.3 居住环境 4.3.1 居住位置 村边 村中 4.3.2 住房类型 楼房 平房 草房 5 4.3.3 院内地面 水泥地 泥地生长杂草 泥地无杂草 4.3.4 屋内是否堆放杂草或农作物 是 否 4.3.5 院内是否堆放杂草或农作物 是 否 4.3.6 住宅附近（20 米内）是否有草地、菜地或沟塘? 是 否 4.4 是否饲养家禽、家畜? 是 否 4.4.1 家禽家畜是否养在居住屋内? 是(动物种类 ) 否 4.5 家庭是否有鼠类活动? 经常 偶尔 无 不详 4.6 近期家中有无类似症状病人 有 无 不详 5最终诊断 5.1 病人转归：痊愈 死