彩超的临床应用

彩 超 的 临 床 应 用 陈世茂 一、概述：超声波在医疗领域的应用和发展 超称为超声显像法，是将回声信号仪光点的形式显示出二维图像来，回 声的大小以光点的明暗度来表示，根据光点的灰阶不同，组成层次分明的二维 结构图象，为辉度调制型。 超的清晰度也就建立在所能显示光点灰阶级数的多少，随着计算机技术 的日新月异，超所能显示的灰阶级数也由最初的八级、十六级到一百二十八 级，二百五十六甚至一千零六十四级，目前提高超的应用范围、清晰度均建 立在计算机的高速发展上，包括目前发展的三维超、骨髂超。 目前超声应用技术的进步还体现在探头的日新月异，如术中探头、腔内探 头（包括直肠探头、阴道探头、食道探头、血管内探头等）及多类高频探头的 应用，大大拓展了超的应用范围。如术中探头对手术病灶的精确定位与周围 组织的关系诊断，直肠、阴道探头对盆腔内脏器高分辨力，食道探头对心脏各 种疾患的辨别力，血管内探头对血管病变的诊断、心脏房间隔缺损的治疗等等。 超目前在临床诊断方面发展最快的还是介入技术的运用，对于肝脏、腹 腔内、前列腺等部位病变的深刺，判断良恶性，对梗阻性黄疸的胆道胰管穿刺 减压引流及造影，对肝、肾、胰腺巨大囊肿的穿刺治疗，对腹腔、心包积液等 原因不明的诊断及包性积液的治疗，包括肾孟和水肿急性肾功能不全，造瘘引 流者，还有目前应用较广的肝癌内注药治疗等。 目前，医疗领域内超的发展方向就是彩超，下面我们来谈谈彩超的特点： 彩超简单的说就是高清晰度的黑白超再加上彩色多普勒，首先说说超声 频移诊断法，即超，此法应用多普勒效应原理，当声源与接收体（即探头和 反射体）之间有相对运动时，回声的频率有所改变，此种频率的变化称之为频 移，超包括脉冲多普勒、连续多普勒和彩色多普勒血流图象。 彩色多普勒超声一般是用自相关技术进行多普勒信号处理，把自相关技术 获得的血流信号经彩色编码后实时地叠加在二维图象上，即形成彩色多普勒超 声血流图像。由此可见，彩色多普勒超声（即彩超）既具有二维超声结构图像 的优点，又同时提供了血流动力学的丰富信息，实际应用受到了广泛的重视和 欢迎，在临床上被誉为“非创伤性血管造影”。其主要优点是：能快速直观 显示血流的二维平面分布状态。可显示血流的运行方向。有利于辨别动脉 和静脉。有利于识别血管病变和非血管病变。有利于了解血流的性质。 能方便了解血流的时相和速度。能可靠地发现分流和返流。能对血流束的 起源、宽度、长度、面积进行定量分析。 但彩超采用的相关技术是脉冲波，对检测物速度过高时，彩流颜色会发生 差错，在定量分析方面明显逊色于频谱多普勤，现今彩色多普勒超声仪均具有 频谱多普勒的功能，即为彩色双功能超声。 二、我院所购彩超仪器性能介绍 我院所购彩超为美国生产的 DIASONICS GATEWAY FX。它不光具有我刚才所 说应包括的彩色多普勒、频谱多普勒显像技术，还具有脉冲多普勒、超、伪 彩等显像，最先进的还有超声能量图及血管三维重建技术，由于它具备比黑白 超更强的计算机技术支持，还可以在图像不失真情况下的局部实时放大及静 态放大观察脏器微小病变。现采用双屏显示法，一个屏幕显示黑白图像，一个 彩色显示器显示，加上彩流的对侧图像，便于对照鉴别，当然也可采用二维图 像，超分屏显示提高分辨力。在观察活动较快脏器，如心瓣膜运动，心内血 循环等可采用实时回放效果，一帧一帧回放此前数秒内图像，不需要其它任何 辅助器材，如录相机、记录仪等。它还采用内藏式数码摄影方式，可在机内贮 存数千幅不同的影像，以后也可随时调出观察，图像不失真，可重复删减贮存。 我院超共配套购买了四个不同功能的探头，一个 2.25MHz 的心脏探头， 用以观察心脏。一个较普遍使用的 3.5MHz 腹部探头，观察腹、盆腔脏器。一个 10MHz 的高频探头，观察较表浅的器官组织，如眼球、乳腺、甲状腺、睾丸、 腮腺、颌下腺等脏器及较表浅的包块、脓肿及血管、肌肉、关节腔、骨髂病变。 还有一个 7.5MHz 的高频直肠阴道探头主要用于盆腔内脏器探查，值得一提的是 目前直肠探查前列腺在上级医院已逐渐淘汰腹部探查成为最佳诊断方法。 三、彩超的临床应用 （一）血管疾病 运用 10MHz 高频探头可发现血管内小于 1mm 的钙化点，对于颈动脉硬化性 闭塞病有较好的诊断价值，还可利用血流探查局部放大判断管腔狭窄程度，栓 子是否有脱落可能，是否产生了溃疡，预防脑栓塞的发生。 彩超对于各类动静脉瘘可谓最佳诊断方法，当探查到五彩镶嵌的环状彩谱 即可确诊。 对于颈动脉体瘤、腹主要脉瘤、血管闭塞性脉管炎、慢性下肢静脉疾病 （包括下肢静曲张、原发生下肢深静脉瓣功能不全、下肢深静脉回流障碍、血 栓性静脉炎和静脉血栓形成）运用彩超的高清晰度、局部放大及血流频谱探查 均可作出较正确的诊断。 （二）腹腔脏器 主要运用于肝脏与肾脏，但对于腹腔内良恶性病变鉴别，胆囊癌与大的息 肉、慢性较重的炎症鉴别，胆总管、肝动脉的区别等疾病有一定的辅助诊断价 值。 对于肝硬化彩超可从肝内各种血管管腔大小、内流速快慢、方向及侧支循 环的建立作出较佳的判断。对于黑白超难区分的结节性硬化、弥漫性肝癌，可 利于高频探查、血流频谱探查作出鉴别诊断。 对于肝内良恶性占位病变的鉴别，囊肿及各种动静脉瘤的鉴别诊断有较佳 诊断价值，原发性肝癌与继发性肝癌也可通过内部血供情况对探查作出区分。 彩超运用于肾脏主要用于肾血管病变，如前所述肾动静脉瘘，当临床表现 为间隔性、无痛性血尿查不出病因者有较强适应征。对于继发性高血压的常用 病因之一肾动脉狭窄，彩超基本可明确诊断，当探及狭窄处血流速大于 150cm/s 时，诊断准确性达 98.6%，而敏感性则为 100%。另一方面也是对肾癌、 肾盂移行癌及良性肿瘤的鉴别诊断。 （三）小器官 在小器官当中，彩超较黑白超有明显诊断准确性的主要是甲状腺、乳腺、 眼球，从某方面来说 10MHz 探头不打彩流多普勒已较普通黑白超 5MHz，探头清 晰很多，对甲状腺病变主要根据甲状腺内部血供情况作出诊断及鉴别诊断，其 中甲亢图像最为典型，具有特异性，为一“火海征”。而单纯性甲状腺肿则与 正常甲状腺血运相比无明显变化。亚急性甲状腺炎，桥本氏甲状腺炎介于两者 之间，可借此区别，而通过结节及周围血流情况又可很好地区分结节性甲状腺 肿、甲状腺腺瘤及甲状腺癌，所以建议甲状腺诊断不太明确，病人有一定经济 承受能力者可做彩超进一步明确诊断。 乳腺彩超主要用于乳腺纤维瘤及乳腺癌鉴别诊断，而眼球主要对眼球血管 病变有较佳诊断价值。 （四）前列腺及精囊 正因为直肠探查为目前诊断前列腺最佳方法，所以在此特地提出。此种方 法探查时把前列腺分为移行区、中央区、周围区，另一部分前列腺纤维肌肉基 质区。移行区包括尿道周围括约肌的两侧及腹部，为 100%的良性前列腺增生发 源地，而正常人移行区只占前列腺大小的 5%。中央区为射精管周围、尖墙指向 精阜，周围区则包括前列腺后部、两侧尖部，为 70-80%的癌发源地，而尖部包 膜簿甚至消失，形成解剖薄弱区，为癌症的常见转移通道，为前列腺活检的重 点区域。通过直肠探查对各种前列腺精囊腺疾病有很好的诊断价值，当配合前 列腺活检，则基本可明确诊断，而前列腺疾病，特别是前列腺癌在我国发病率 均呈上升趋势，前列腺癌在欧美国家发病率甚至排在肺癌后面，为第二高发癌 症，而腹部探查前列腺基本无法做出诊断，所以建议临床上多运用直肠超来 诊断前列腺疾病能用直肠探查就不用腹部探查。 （五）妇产科 彩超对妇产科主要优点在于良恶性肿瘤鉴别及脐带疾病、胎儿先心病及胎 盘功能的评估，对于滋养细胞疾病有较佳的辅助诊断价值，对不孕症、盆腔静 脉曲张通过血流频谱观察，也可作出黑白超难下的诊断。运用阴道探头较腹部 探查又具有一定的优势，它的优越性主要体现在对子宫动脉、卵巢血流敏感 性、显示率高。缩短检查时间、获得准确的多普勒频谱。无需充盈膀胱。 不受体型肥胖、腹部疤痕、肠腔充气等干扰。借助探头顶端的活动寻找盆 腔脏器触痛部位判断盆腔有无粘连。 与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案 一、临床表现 (一 )不明原因哭闹，排尿时尤甚，可伴呕吐； (二 )肉眼或镜下血尿； (三 )急性梗阻性肾衰竭，表现为少尿或无尿； (四 )尿中可排出结石，如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难； (五 )可有高血压、水肿、肾区叩击痛。 二、诊断要点 (一 )有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史。 (二 )上述临床表现中的一项或多项。 (三 )实验室检查：尿常规(肉眼或镜下血尿)、血生化、肝肾功能、尿钙 /尿肌酐(一 般正常)、尿红细胞形态 (非肾小球源性血尿 )、甲状旁腺激素测定(一般正常)。 (四 )影像学检查：首选泌尿系 B 超。必要时行腹部 CT 平扫和静脉尿路造影(无尿或 肾衰时禁忌)，有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。 因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石 B 超检查特点： 一般性特点：双肾肿大；实质回声增强，实质多为正常厚度；肾盂肾盏轻度扩张，肾 盏圆钝；如梗阻位于输尿管腔内，则梗阻点以上输尿管扩张；部分病例肾周脂肪垫及输尿 管周围软组织水肿；随病程发展，肾盂壁及输尿管壁可出现继发性水肿增厚改变；少数病 人可探及少量腹水。 结石特点：结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管；输尿管结石多位于肾盂输 尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部；结石呈碎渣样聚积，累及范围较 大，后方为淡声影，绝大多数与草酸钙结石不同，可探及结石后缘；结石所致尿路梗阻较 完全。 三、鉴别诊断 (一 )血尿鉴别：注意排除肾小球源性血尿。 (二 )结石的鉴别：结石一般为透 X 线的阴性结石，泌尿系 X 线片不显影，可与不透 X 线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。 (三 )急性肾衰竭的鉴别，注意除外肾前性及肾性肾衰竭。 四、治疗 (一 )立即停用三鹿牌婴幼儿配方奶粉。 (二 )内科保守治疗：补液、碱化尿液，促进结石的排出；纠正水、电解质及酸碱平衡 紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能，复查 B 超(尤其注意肾盂、输 尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样，自行排出可能性 较大。 (三 )合并急性肾衰竭的治疗：首先应纠正高血钾等危及生命的情况，如应用碳酸氢钠 及胰岛素，如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法，必要时外科干预解除结石梗 阻。 (四 )外科治疗