急性心肌梗塞护理查房本2

护理查房本 时 间：2008 年 12 月 30 日 病 区： 主 讲 人： 参加人员： 内 容： 一、简要病史： 患者男性， 岁。近两年劳累时出现心前区疼痛，每次发作数秒钟，休息 后可自行缓解，每天发作 1-2 次。 年 月 日休息时突发心前区疼痛，持续 24 小时不缓解，诊断为急性心肌梗塞，经我科治疗后胸痛消失，出院后频繁发 作心前区疼痛，持续数 10 分钟至数小时缓解。 年 月 日 时再次发作持 续不缓解伴大汗淋漓、呼吸困难、胸闷，门诊诊断急性心肌梗塞，心电图示 ST v1-v3 抬高 0.3mv、STv4-v6 压低、Tv4-v6 倒置，心肌酶谱：AST 162.9u/L、LDH 275.9 u/L，血常规：WBC 10.9109/L、N 83.3，为进一步治 疗收入我科。入院后予以吸氧、心电监护、脉氧监测、扩血管、抗血小板凝集 对症处理。 二、入院评估： T36.0 P72 次/分 R20 次/分 BP140/80mmHg 患者男性 岁， 文化，农民， “急性心肌梗塞”于 年 月 日入院。 入院时神志清楚，有高血压病史多年，有冠心病史，否认糖尿病等，饮食为半 流质饮食。现予以心电监护、吸氧。 三、护理计划 护理计划单 姓名： 科别： 病区： 床号： 住院号： 日 期 护理诊断 护理目标、措施 评 价 签 名 2008-12-24 心前区疼 痛：与心 肌缺血、 损伤和坏 死有关 目标： 病人三天内胸痛减轻。 措施： 1、卧床休息。 2、持续鼻导管給氧 2-4 升分。 3、遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，滴 速小于 15 滴分。 4、心电监护：观察心率、脉率、 血压及心电图变化。 5、评估心肌酶谱的情况。 6、评估病人胸痛的部位、性质、 持续时间。 2008-12-27 患者诉胸痛 减轻。 2008-12-24 活动无耐 力：与氧 气的供需 失衡有关 目标： 1、病人五天后主诉乏力减轻。 2、病人在进行早期活动计划时， 心率、血压、呼吸正常范围，无不 适。 3、病人三周后能独立进行日常生 活料理，且没有胸痛和不适。 措施： 1、急性期嘱病人卧床休息。 2、根据病人的情况，与其共同讨 论早期康复活动计划。 3、若病人在活动后出现胸痛、心 悸、呼吸急促、头晕、恶心和呕吐、 或感到疲劳、肌肉酸痛，出现不适 当的心率和血压等，应停止活动， 并以此作为限制最大活动量的指标。 2008-12-29 患者诉主诉 乏力减轻， 自觉舒适。 2008-12-24 焦虑：与 疼痛、活 动无耐力、 知识缺乏 有关 目标： 病人五天后主诉焦虑减轻或消失。 措施： 1、向病人和家属介绍心肌梗塞的 有关知识和危险因素，劝病人戒烟。 2、向病人和家属介绍治疗成功的 病例。 3、指导病人使用消除焦虑的应对 2008-12-29 患者主诉焦 虑减轻。 方法，如听音乐、听广播等。 4、向病人介绍医院病室环境、主 管医师及护士。 5、观察病人的情绪反应，给予心 理疏导和支持。 2008-12-24 睡眠形态 紊乱：与 环境改变、 焦虑有关 目标： 病人三天内夜眠在七小时左右。 措施： 1、向病人介绍医院病室环境、主 管医师及护士。 2、观察病人的情绪反应，了解原 因，及时给予心理支持。 3、保持病室环境的整洁、安静， 以及床单位的舒适。 4、了解病人的睡前生活习惯。 5、合理安排夜间的治疗和护理， 注意规范操作。 2008-12-27 患者诉夜眠 约七小时。 2008-12-24 潜在并发 症：皮肤 完整性受 损 目标：