微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石临床系列研究

同期与分期微创经皮肾镜取石术结合输尿管软镜治疗复杂性肾 结石的对比研究 摘要 目的：探讨同期与分期微创经皮肾镜取石术结合输尿管软镜治疗的复杂性肾结石病 疗效及安全性，希望探讨一种更合理、更适合于临床的手术分期方法。方法：2013 年 6 月 至 2014 年 5 月间经影像学确诊的复杂性肾结石患者 68 例根据手术情况分为同期组和分期 组，均行经皮肾镜取石术联合输尿管软镜取石术，比较同期组与分期组患者结石清除率与 残留率、术后下床时间与住院时间、并发症等。结果：68 例复杂性肾结石患者均碎石取石 成功，其中同期组 46 例中，有 4 例因术中各类因素改为分期手术。术后结石清除率达 91.2%（62/68） 。残留 6 例，包括上盏 3 例，中盏 1 例，上中盏均残留 1 例，无下盏残留。 同期组结石清除率 90.5%，残留率 9.5%；分期组结石清除率 92.3%，残留率 7.7%，两组间 数据比较无统计学差异（P0.05） 。同期组患者与分期组患者术后下床活动时间比较无统计 学差异（P0.05） ，但同期组患者平均住院时间显著短于分期组，两组间数据比较具有统计 学意义（P0.05） 。结论：同期经皮肾镜取石术联合输 尿管软镜治疗复杂性肾结石具有并发症少、术后感染率低等特点，但选择同期或分期手术 仍应结合术前评估、术中操作、手术时间、患者意愿、术者经验等。 关键词 微创手术，经皮肾镜取石术，输尿管软镜，复杂性肾结石 Comparative study of same period and staging period of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery combined with flexible ureteroscope treatment of complex renal calculi Abstract Objective: To explore the efficacy and safety of same period and staging period of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy surgery combined with flexible ureteroscope treatment of complex renal calculi, wish to explore a more reasonable and more suitable for clinical surgery staging. Methods: 68 patients with complex renal calculi between June 2013 to May 2014 confirmed by imaging were divided into the same period group and staging group according to surgical case, all were given percutaneous nephrolithotomy surgery combined with flexible ureteroscope lithotomy, stone clearance rate and the residual rate, postoperative ambulation time and hospital stay, and complications and so on of the same period group and staging group were compared. Results: Lithotripsyof 68 cases of patients with complex renal calculi was success, in which, 4 cases in the same period group 46 cases due to various of factors intraoperative underwent staging surgery. Postoperative stone clearance rate was 91.2% (62/68). Residual 6 cases, including 3 cases of lamp, 1 case of light, 1 case both of lamp and light, no residue under lights. Stone clearance rate of the same period group was 90.5%, the residual rate was 9.5%; Stone clearance rate of staging group was 92.3%, the residual rate was 7.7%, there was no significant difference between the two groups of data. (P0.05) Postoperative ambulation time of the same period group of patients compared with staging groups of patients was no significant difference (P 0.05), but he average length of stay of the same period group of patients was significantly shorter than staging group, the data compared between the two groups was statistically significant (P0.05). Conclusion: Same period of percutaneous nephrolithotomy surgery combined flexible ureteroscope treatment of complex renal calculi have characteristics of fewer complications, lower postoperative infection rates,etc. , but the choice of period or staging surgery should be combined with preoperative evaluation, surgery operation, operative time, patient preference, patients who experience, etc. Keywords Minimally invasive surgery, Percutaneous nephrolithotomy surgery, Ureter soft lenses, Complex renal calculi 复杂性肾结石为泌尿外科临床比较棘手的一类疾病，手术治疗是主要方式，传统开放 性手术创伤大、并发症多、预后差，已逐渐被微创手术所替代 1。目前经皮肾镜取石术已 经成为临床治疗复杂性肾结石的首选方法，输尿管软镜技术为新兴腔镜技术，较输尿管硬 镜具有更深入到达肾盏、肾盂等肾内部位的作用，同时由于其质地柔软，可有效减少输尿 管硬镜到达肾脏过程中对周围组织造成的损伤 2。经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复 杂性肾结石的临床效果已得到证实 3，但临床给予同期或分期手术是否存在差异，哪一种 对患者更有利，目前相关研究较少。本组研究对我院泌尿外科行同期或分期微创经皮肾镜 取石术结合输尿管软镜治疗的复杂性肾结石病例进行比较研究，希望探讨一种更合理、更 适合于临床的手术分期方法。 资料与方法 一、临床资料 选取复杂性肾结石患者 68 例为研究对象，纳入时间为 2013 年 6 月至 2014 年 5 月， 男性 42 例，女性 26 例。根据医师临床经验向患者介绍同期与分期特点，并根据患者意愿 拟定治疗方案，包括同期 46 例和分期 22 例，术中因各种原因有 4 例患者中止手术转为分 期，纳入分期组。同期组 42 例，男性 26 例，女性 16 例，平均年龄（43.612.2）岁；左侧 20 例，右侧 22 例；完全性铸型结石 18 例，不完全性铸型结石 24 例；结石直径平均 （2.71.2）cm ；合并泌尿系统感染 4 例。分期 26 例，男性 16 例，女性 10 例，平均年龄 （43.211.8）岁；左侧 12 例，右侧 14 例；完全性铸型结石 12 例，不完全性铸型结石 14 例；结石直径平均（2.61.3）cm；合并泌尿系统感染 2 例。两组一般资料比较无统计学差 异（P0.05 ） ，具有可比性。 二、纳入标准 （1）年龄 18 周岁以上；（2）术前行超声、CT 、KUB、IVP 等影像学检查确诊断复 杂性肾结石；（3）联合行经皮肾镜取石术和输尿管软镜治疗；（4）排除肾功能不全、凝 血功能异常、长期服用抗凝用药、孤立肾肾结石病例；（5）患者对手术治疗方案知情并签 署同意书。 三、方法 1、术前处理 有泌尿系统感染病例于术前进行中段尿液培养，对症给予抗生素用药 3- 5 d；无泌尿系统感染病例仅于术前 30 min 给抗生素预防感染。麻醉方式采用腰硬联合或 全麻，患者取膀胱截石位。于患侧输尿管逆行插管，F5 输尿管导管留置并接生理盐水滴注。 拟行同期手术患者转为截石斜仰卧位；拟行分期手术患者转为俯卧位，于胸腹部下垫一软 枕以使腰部抬高。 2、经皮肾镜取石术 C 臂 X 光机或超声引导下取 10 肋、11 肋间隙或 12 肋下与腋后线 至肩胛旁线间区域标记穿刺点，取 18 号穿刺针，经由穹隆向目标肾盏穿刺。送入斑马导丝， F20 筋膜扩张器进行扩张处理并留置工作鞘，完成经皮肾通路的建立。F12 肾镜送入肾集 合系统，进行钬激光碎石，钳夹取出大块结石，小块结石以负压吸出。将可探及的所有结 石取净后，影像学复查是否有残留结石，如结石直径在 2 cm 以上的，应用多通道取石，直 径不足 2 cm 的则进一步实施逆行输尿管软镜取石术。同期手术者术后直接行输尿管软镜取 石术；分期手术者术后 7 d 左右取截石斜仰卧位，拔除输尿管内支架后行输尿管软镜取石 术。 3、输尿管软镜取石术 经输尿管外支架管送入斑马导丝，将输尿管外支架管拔除， F12 输尿管软镜工作鞘经导丝送入，再经工作鞘送入输尿管软镜。探及结石后，取套石篮 套将结石取出至肾盂，再进行碎石和经由经皮肾通路取出。如术中发现患者输尿管狭窄而 无法送入输尿管软镜工作鞘者，放弃工作鞘直接经斑马导丝送入输尿管软镜。术后常规留 置输尿管内支架管和 F14 气囊肾造瘘管，患者于术后次日再行 KUB 检查，了解取石情况。 术中如有出血影响术野、患者年龄大机体耐受性不足、结石过大过硬等因素阻碍同期手术 顺利进行者，则结束手术改为二期输尿管软镜取石手术。 四、观察指标 记录患者取石情况及结石残留情况，并统计同期及分期手术患者住院时间、下床活动 时间、术后并发症发生情况结石清除与残留率等。 五、统计学处理 数据间比较应用软件为 SPSS21.0，计数资料间比较应用卡方检验，计量资料间比较应 用 t 检验，当 P0.05） 。 表 1 同期和分期手术患者术后结石清除率与残留率比较（例/%） 组别 例数 结石清除 结石残留 同期组 42 38（90.5%） 4（9.5%） 分期组 26 24（92.3%） 2（7.7%） 卡方值 0.066 P 0.05 三、两组预后情况比较 如表 2，同期组患者与分期组患者术后下床活动时间比较无统计学差异（P0.05） ，但 同期组患者平均住院时间显著短于分期组，两组间数据比较具有统计学意义（P0.05 0.05） 。 表 3 同期和分期手术患者术后并发症发生情况比较（例） 组别 例数 感染 输尿管损伤 尿瘘 合计 同期组 42 0 1 1 2（4.8%） 分期组 26 4 1 1 6（23.1%） 卡方值 6.865 0.121 0.121 5.189 P 0.05 0.05 0.05 讨 论 复杂性肾结石的治疗比较棘手，临床已经有不少报道证实经皮肾镜取石术的优势，现 已逐渐取代传统的开放性手术，成为复杂性肾结石的首选术式 5。但复杂性肾结石从解剖 结构角度来看，单一的通路进行手术对于取净结石具有局限性，随着腔镜技术的不断发展， 输尿管镜成为了复杂性肾结石多通路取石的重要应用工具 6。但传统的输尿管硬镜可探及 部位浅，取石能力有限，且可能损伤组织，增加并发症，正逐渐被输尿管软镜所取代 7。 逆行输尿管软镜取石术主要用于直径小于 2 cm 的结石，尽管临床已经证实其对直径大 于 2 cm 结石也有良好的取石作用，但可能延长手术时间、增加手术次数、加大手术的风险。 因而在临床实际操作中，我们主要采用经皮肾镜取石术先将复杂性肾结石患者泌尿系统中 的直径超过 2 cm 的结石取出后，再采用输尿管软镜进行小直径取石 8-10。联合取石的成功 率高，残留率低，本组中 68 例患者结石清除率达 91.2%，残留率 8.8%。 对于手术采用同期还是分期，目前临床研究不多，主要凭借患者病情、医师经验、患 者个人选择等拟定手术方案 11-12。笔者认为，相比于分期手术，联合经皮肾镜取石术及输 尿管软镜取石术同期治疗，可减少患者二次手术的痛苦，降低经济成本，相对比较有利。 但范先明等的报道认为同期手术具有局限性，如经皮肾镜取石术术中出血，对输尿管软镜 手术的术野造成影响，则易加大取石的难度，宜选择分期治疗 13。徐桂彬等还认为术中输 尿管管腔狭窄、工作鞘置入阻力过大等也是造成手术中止的重要影响因素，促使临床改为 二次手术 14。当然，患者自身机体耐受力也是影响手术分期的重要因素之一 15。 本研究对同期和分期手术患者的治疗情况和术后情况进行了比较分析，结果发现无论 是同期还是分期手术，对患结石的清除率和残留率均无明显的影响，由于两种手术方式在 治疗措施和方法步骤方面是一致的，因而患者术后下床时间也无显著差异。但由于分期手 术延长了患者手术治疗的时间，进而造成住院时间延长，可能因此而增加患者经济费用。 还有，由于经皮肾镜和输尿管软镜均为侵入性治疗，治疗时间越长，越增加了患者感染的 风险，故分期手术患者术后并发症发生率相对于同期手术者要高，尤其是感染。 经总结，笔者认为经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石选择同期或分期 手术，应从以下几个角度综合评价：（1）患者年龄、合并征、机体营养状况等，评估患者 对长时间手术的耐受性，如耐受性不足，最好选择分期手术，以降低手术风险；（2）术前 对患者输尿管管腔进行评估，对于存在管腔狭窄者，选择分期更利于细致的实施输尿管软 镜取石术，避免同期手术时间有限、术者心态急切而造成对输尿管的损伤；（3）术中注意 及时观察和处理出血，尽快确定出血原因并进行处理，减轻出血对输尿管软镜手术的影响， 促进手术一次性完成；（4）术前有效评估手术时间，对于结石较多、较硬、取石困难等可 能延长手术时间患者，可考虑选择分期手术，以避免同期手术时间过长而增加手术风险； （5）对分期手术患者应加强护理，减少感染等并发症的发生。当然，选择何种方式还需结 合患者意愿和临床医师的丰富经验。 参考文献： 1 吴大力，晏凌飞，王涛，等. B 超引导上盏入路微创经皮肾治疗复杂性肾结石J. 中国 内镜杂志，2014，20（8）：891-893. 2 Ren X，Zhang ZG，Li L，et al. Percutanecus holmium laser nephrolithotomy for renal calculi J. China Journal of Endoscopy，2010，1691）：67-68. 3 陶茹娓. 采取多通道微创经皮肾镜取石术对 120 例复杂性肾结石患者进行治疗的效果 J. 当代医药论丛，2014，12（13）：272-274. 4 杨增士，洪景范，张劲京，等. 侧卧位微创经皮肾穿刺碎石术联合输尿管镜碎石术治疗 复杂性肾结石J. 新乡医学院学报， 2012，29（4）：300-302. 5 李逊，徐桂彬，何永忠，等. 单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾 结石疗效观察J. 临床泌尿外科杂志， 2012，27（6）：452-453. 6 侯俊清，李铁强，魏金星，等. 不同手术时机经皮肾镜多通道治疗复杂性肾结石的对比 研究J. 临床外科杂志， 2012，20（4）：276-278. 7 余子强，吴卫真. 经皮肾镜碎石与肾切开取石治疗复杂性肾结石的疗效比较J. 临床外 科杂志，2012，20（8）：576-578. 8 桂定文，杨嗣星，