急性白血病患者的护理体会

学号：050750705 密级： 湖北民族学院 本科生毕业论文 急性白血病患者的护理体会 院（系）名称 医学院 专 业 护理学 学 生 姓 名 李洁莉 指 导 教 师 胡文春 2012 年 4 月 1 日 Stu.ID: SECRET: BACHELORS THESIS OF HUBEI UNIVERSITY FOR NATIONALITIES Acute leukemic patients care experience School (Department ) of the Professional Student name Guidance teacher Year month day 2 目 录 摘要 1 Abstract 2 前言 3 1 临床资料 3 1.1 一般临床资料 1.2 致病因素 1.3 临床表现 2 护理 2.1 常规护理 2.1.1 环境 2.1.2 休息与活动 2.1.3 饮食 2.2 病情观察 2.3 对症护理 2.4 化疗不良反应及护理 2.4.1 局部刺激作用 2.4.2 骨髓抑制 2.4.3 消化道反应 2.4.4 重要脏器的损害 2.4.5 神经毒性抗肿瘤药物损害 2.4.6 脱发 2.5 并发症及护理 2.5.1 窒息 2.5.2 肾衰竭 2.5.3 感染性休克 2.6 PICC 管的护理 2.7 心理护理 3 健康指导 急性白血病患者的护理体会 4 体会 6 参考文献 8 声明 9 致谢 附录 4 摘 要 目的 对白血病患者护理要点进行探讨，提高急性白血病患者的护理水平与技 巧，指导患者正确认识和对待疾病，使患者能够以积极乐观的心态接受治疗，从 而达到最佳的治疗效果。针对本院血液内科 2011.112012.3 收治的 6 名急性白 血病患者进行综合护理及健康指导，并进行讨论分析。结果 6 位急性白血病患者 及其家属在经过相应的护理和指导之后，加深了对疾病的认识，提高了对疾病的 应对能力。 关键字 急性白血病 护理 体会 急性白血病患者的护理体会 ABSTRAC Objective For leukaemia patient care points are discussed, and improve the level of nursing care of patients with acute leukemia and skills, and guide the correct understanding and treat patients with disease, so that patients be able to actively optimistic attitude to accept treatment, so as to achieve the best results. According to our internal 2011.11-2012.3 blood were six patients with acute leukemia comprehensive health care and guidance, discuss analysis. Results six acute leukemic patients and their families after the corresponding nursing care and guidance after, deepened to the understanding of the disease, improve the ability of the disease to deal with. Key words acute leukemia nursing experience 6 前 言 白血病是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失 去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织 中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织，同时使正常造血受抑制，临 床表现为贫血、出血、感染及各器官浸润症状。根 据 国 外 统 计 ， 白 血 病 约 占 肿 瘤 总 发 病 率 的 3%左 右 ， 是 儿 童 和 青 年 中 最 常 见 的 一 种 恶 性 肿 瘤 。 在 我 国 白 血 病 的 发 病 率 2.76/10 万 ， 以 急 性 白 血 病 多 见 ， 男 性 发 病 率 略 高 于 女 性 ， 在 儿 童 及 35 岁 以 下 成 人 中 居 恶 性 肿 瘤 死 亡 率 第 一 位 。 1 临床资料 1.1 一 般 临 床 资 料 选 取 本院血液内科 2011.112012.3 收治的 6 名急性白血病患者，其中男性 5 名，女性 1 名，年龄在 1432 岁，其中三名分别为 14、15、17 岁未成年儿童。 6 名患者中骨髓移植成功者一名，已通过诱导缓解者 3 名，正在进行诱导缓解者 2 名。 1.2致病因素 (l)放射线：包括射线、 射线及电离辐射等。在防护条件不好情况下从事 放射线工作的人员以及长期接受线治疗的病人，如强直性脊椎炎病人中，白血 病的发病率比正常人高几倍，证明放射线确有引致白血病的作用。 (2)化学因素：有一些化学物和药品如二苯蒽、苯芘等可在小白鼠中诱发白血 病，一些抗白血病药物如马利兰也有这样的作用，从而在动物实验中确定了化学 因素的致白血病作用。在人类肯定能引起白血病的化学物有苯及甲苯等。 (3)病毒因素：目前已经证实，成人 T 淋巴细胞白血病是由人类 T 淋巴细胞 病毒 1 型所引起，并认为此病毒可直接致病或在某些理化因素的作用下发病。此 外，EB 病毒， HIV 病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。 (4)遗传因素：家族性白血病约占白血病的 7/1000，有人统计分析了同一家 族中发生好几例白血病病人的情况，认为其中可能有遗传因素的存在。在一些先 急性白血病患者的护理体会 天遗传性疾病如先天性愚型中，也比较容易发生白血病。在同卵的双生子中，一 方发生白血病，另一方发生白血病的机会高达 25%.这些例子都说明在白血病发 病过程中，有遗传因素存在的可能 1.3临床表现 (1)发热 半数以上的患者以发热为早期表现，可为 38 度以下的低热，或 39 度甚至 40 度以上的高热。多数为反复不规则的发热。发热时往往有鼻塞、流涕、 咳嗽、咳痰等呼吸道感染的症状，或尿频、尿急等泌尿道感染症状，常造成误诊。 此时如查一下患者的外周血，可见大量的异常细胞。要注意，最好不要随意用退 热药，如安乃近、百服咛等，以免掩盖了原来病情。 (2)出血 白血病以出血为早期表现者近 40%，出血可发生在全身各个部 位，常见于皮肤不明原因的瘀斑，口腔、鼻腔、牙龈出血，月经过多等。视物模 糊往往提示患者有眼底出血，剧烈的头痛伴恶心、呕吐往往提示患者有颅内出血。 所以，出现上述情况时应及时去医院就诊。 (3)贫血 常常为白血病的首发症状，主要表现为脸色苍白，自觉虚弱乏力、 多汗。不论在活动或是休息时，都觉得气促、心跳加快。随着时间的推移，适逐 新加重，贫血越重往往提示白血病起严重。但需排除因其他原因如痔疮、消化道 出血、月经量过多等失血所引起的贫血。偏食等原因也会引起营养缺乏性贫血， 这也是白血病的早期症状之一。 (4)器官和组织浸润表现 大部分白血病患者有浅表淋巴结的肿大，以颌下、 颈部、锁骨上、腋下及腹股沟处多见，往往没有明显疼痛，体检可发现肝脾肿大， 胸骨下有明显的压痛，这是大量白血病细胞浸润骨髓的表现。头痛、恶心、呕吐、 偏瘫、意识丧失等神经系统症状是白血病对脑细胞和脑膜浸润的缘故。 2 护理 2.1常规护理 2.1.1环境：病人居室必须保持清洁卫生、空气流通，温度设置为 1822， 湿度为 50 60，还应用紫外线进行空气消毒（每天一次，每次半小时）。 大病房患者可戴口罩作自我防护，避免呼吸道感染。患者白细胞低下时可采取保 8 护性隔离措施，有条件者入无菌洁净层留室，防止交叉感染。 2.1.2 休息与活动 ： 白血病患者因血细胞大量过度增生，其代谢率会升高，同 时也因贫血而有缺氧的症状，故应根据患者体力，适当限制活动量，可与患者共 同制订日常活动计划，做到有计划地适量运动。加强生活方面的护理，将常用物 品置于易取处，避免因体力消耗而加重心悸、气短症状。脾大者嘱患者取左侧卧 位，以减轻不适感，尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免发生脾破裂。 2.1.3饮食：应选择高蛋白、高热量、高维生素及低脂饮食，如鱼、鸡、瘦肉、 蛋、牛奶等食物。以半流质为主，少量多餐，避免进食高糖、高脂、产气过多和 辛辣食物。多吃水果如苹果、梨及多吃蔬菜，既可补充维生素，又可保持大便通 畅。进食后可根据病情适当活动，休息时取坐位或半卧位，避免饭后立即平卧。 2.2 病情观察:(1)观察皮肤粘膜苍白程度，有无牙龈肿胀、肝、脾、淋巴结肿大、 中枢神经系统损害等白血病细胞浸润症状。(2) 观察体温变化，注意观察各系统 可能出现的感染症状。(3) 观察有无出血倾向，如出现皮肤粘膜瘀斑，消化道、 泌尿道出血等症状，或静脉采血时凝血时间过短时，警惕 DIC 发生。 2.3对症护理:(1) 贫血：轻度贫血应适当休息，中重度贫血者，应减少不必要的 活动，必要时卧床休息，注意安全，补充足够营养，有心悸、气促的患者可给与 氧气吸入，做好输血护理，严重贫血需要输血者，开始速度宜慢，15-20 滴/分， 如无不良反应，可根据患者情况适当加快速度。(2)出血：鼻出血：鼻部冷敷， 用 1： 1000 肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时，尤其是后鼻腔出血可用凡士 林纱条做后鼻道填塞止血; 牙龈出血：保持口腔卫生，进餐前后和睡前漱口液漱 口，或口腔护理。局部可用明胶海绵止血剂貼敷止血。及时用生理盐水或 1%过 氧化氢清除口腔内陈旧血块，以免引起口臭而影响患者的食欲及心情; 内脏出血： 消化道小量出血者，可进食温凉的流质饮食；大量出血者禁食，患者出现头晕、 心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量;眼底 及颅内出血：眼底出血时，应减少活动，尽量让患者卧床休息，嘱患者不要揉眼 睛，以免引起再出血。若患者突然视力模糊、头晕、头痛、呼吸急促、喷射性呕 吐，甚至昏迷，提示颅内出血的可能，应及时与医生联系，并协助处理。给予平 卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物及降低颅压药物等。 严密观察病情，及时记录。 （3）感染：患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施， 急性白血病患者的护理体会 有条件者入无菌洁净层留室，防止交叉感染。加强口腔、皮肤及肛周护理。高热 患者应执行高热护理常规，但要避免乙醇擦浴及应用能引起白细胞减少的退热药 物。严格执行无菌操作，防治院内感染。遵医嘱合理应用抗生素。 2.4化疗不良反应及护理 2.4.1局部刺激作用：最好选择中心静脉或深静脉留置导管给药。静注化疗药前 先用生理盐水冲管，边抽回血边推药，先用刺激性强的药物，输注完毕再用肝素 盐水脉冲式正压封管。一旦漏到血管外，要尽量抽出漏出的液体，并局部冷敷、 封闭、给予解毒剂。 2.4.2骨髓抑制：表现最多的为白细胞下降，也有为血小板或红细胞下降。化疗 期间要遵医嘱定期查血象，每次化疗结束后复查骨髓象。一旦出现骨髓抑制，应 加强贫血、感染和出血的观察和护理。严重者可给予成分输血，或粒细胞集落刺 激因子或粒单核细胞集落刺激因子治疗。近年来发展起来的外周血干细胞移植可 较好的解决这一问题。 2.4.3消化道反应：恶心、呕吐反应以顺铂最明显，治疗前后 2 小时进食，给予 止吐药物和激素可减轻和防止呕吐。氟尿嘧啶及衍生物可引起腹泻，出现严重的 腹泻应立即停药，并给予止泻剂治疗。长春新碱类药物可引起便秘、麻痹性肠梗 阻，停药可自行缓解，给予缓泻剂和润肠药可有帮助。出现口腔黏膜炎时，需注 意口腔卫生，溃疡处给予口疮散治疗。 2.4.4重要脏器的损害：肝毒性，予以保肝中西药物治疗可减轻化疗药物对肝脏 的损害；肾毒性，应避免同时应用肾损害大的药物，应用这些药物时水化利尿可 减轻其对肾脏的损害；心脏毒性，对既往有心脏器质性病变或曾多次应用恩换类 药物者要慎重选用该药。对可能造成心脏损害的病人可做心电监护，服用保护心 肌的药物。 2.4.5神经毒性抗肿瘤药物损害：可造成周围神经和中枢神经的损伤，表现为指 端麻木，腱反射消失，感觉异常，便秘，麻痹性肠梗阻等。停药后可自行恢复。 给予维生素 B1、维生素 B12 等保护神经的药物会有帮助。 2.4.6脱发：向病人说明化疗可能会导致脱发的现象，但大多数会再生，使病人 有心理准备。指导病人使用假发或戴 10 帽子，鼓励病人参加正常社交活动。病人头戴冰帽可减轻脱发，停药后可逐渐长 出新发。 2.5并发症及护理 2.5.1窒息：白血病患者易发生肺部感染，长期卧床痰液粘稠不易咳出，加上口 腔鼻腔出血形成凝块，易堵塞上呼吸道。一旦发生首先清理呼吸道，患者取头低 足高俯卧位，叩击背部，促进排痰排血。给予氧气吸入，无条件者行口对口人工 呼吸，有条件者气管插管或气管切开给氧。 2.5.2肾衰竭：对白细胞计数很高的病人在进行化疗时，可因大量白细胞被破坏、 分解，使血尿酸增高，引起尿路被尿酸结石所梗阻，严重者感染性休克少尿甚至 无尿，引起急性肾衰竭。所以要特别注意尿量，并查尿沉渣和测定尿酸浓度，在 治疗急性白血病时除鼓励病人多饮水外，要给予嘌呤醇及抗休克治疗。 2.5.3感染性休克：严重的感染是主要的急性白血病死亡原因，因此防治感染甚 为重要。病区中应设置“无菌”病室或区域，以便将中性粒细胞计数低或进行化 疗的人隔离。注意口腔、鼻咽部、肛门周围皮肤卫生，防止粘膜溃疡、糜烂、出 血，一旦出现要及时地对症处理。食物和食具应先灭菌。口服不吸收的抗生素如 庆大毒素、粘菌素和抗霉菌如制霉菌素、万古霉素等以杀灭或减少肠道的细菌和 霉菌。对已存在感染者，治疗前作细菌培养及药敏试验，以便选择有效抗生素治 疗。一般说来，真菌感染可用制霉菌素、克霉唑、咪康唑等;病毒感染可选择 Ara-c、病毒唑。粒细减少引起感染时可给予白细胞、血浆静脉输入以对症治疗。 3.6 PICC管的护理 肿瘤化疗病人因反复多次给予化疗药，多穿刺 PICC 管，PICC 管的护理在 后期的化疗过程中十分重要。应注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无 渗出，如有异常及时更换敷贴。每次输液前先抽回血，如无堵塞再冲管，切忌强 行冲管，以防栓塞血管。输注完毕再用肝素盐水脉冲式正压封管。输注血液制品、 白蛋白、脂肪乳后需用生理盐水快速冲管。每周一次回访更换敷贴及封管。教会 患者自我护理，保护好管道，保持敷贴干洁，防止潮湿引感染 。留管的上肢避 免重力劳动及运动，如有敷贴松脱、导管脱出、出血、敷贴下有汗等立即处理。 急性白血病患者的护理体会 治疗间歇期每 3-4 天对 PICC 导管进行冲管、换敷料、换肝素帽等维护。 3.7心理护理 要关心和鼓励病人树立起与疾病作斗争的信心，使其心情坦然， “既来之，则 安之”，正确对待，并发动主观动能性，积极配合治疗。这是使疾病得以缓解的 一个极为重要的因素。对焦虑恐惧、悲观失望、怀疑和自我封闭者，首先与患者 建立良好的护患关系，让其了解病情，通过积极暗示、鼓励支持性语言取得患者 的信任，诱导其宣泄出忧郁自闭的原因，满足其心理需求；对有自杀倾向的患者， 深入了解引起自杀倾向的外部原因，争取家属和社会系统的配合，密切观察其情 绪变化，加强防范措施，杜绝意外发生。另外，向病人介绍已缓解的典型病例， 请一些长期生存者进行现身说教，组织病友间进行养病经验交流，寻求社会支 持网络。 4健康指导 4.1、请注意休息 ，保证睡眠 78 小时/天，治疗期间暂停工作和学习。如脾肿 大明显者取右侧卧位。清保持皮肤、口腔清洁，如勤洗澡或擦澡、换内衣，饭前 后及晨起睡前用洗必泰等漱口液漱口。如长期应用抗菌素合已有霉菌感染者睡前 用 4%碳酸氢钠或制霉菌素液等漱口液漱口。 4.2、每天定时测量体温 12 次，若体温38.5时，可在腋下、腹股沟、头部 冰敷。出汗止后，及时擦浴换衣，每天饮水 2000ml 以上。如体温不退或达 39 以上时，应及时就诊。 4.3、进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的新鲜和卫生软食，以提高身体的 抵抗力，使治疗如期进行。化疗期间及化疗后，可以进食清淡易消化流质，如鱼、 肉、鸽子等汤类。多食新鲜蔬菜及水果。 4.4、勤剪指甲，避免使用或接触尖锐的物品等。血小板2010 9/L 者严格限制 活动，多食蔬菜、香蕉、蜂蜜等以利通便。 4.5、勤戴口罩，谢绝探视，住所定时开窗通风。不要去人群密集的公共场所。 做好保暖、防晒工作，加强个人卫生。 12 4.6、定期查血常规。如发现异常或病情加重时应及时就诊。要定时定量服药， 有问题或疑问及时与医生联系。请保持乐观向上的心态，坚持治疗。病情控制后 可参加轻便工作或继续学习。 5体会 通过对 6 位急性白血病患者的综合护理，我有了很深刻的护理体会。首先， “三分治疗，七分护理”，优质的护理服务技巧对急危重症患者、自身免疫系统 疾病及恶性肿瘤等需要长期治疗与护理的患者来说是十分重要的。不仅可以抢救 患者生命，还能提高患者后期治疗过程中的生存质量，减轻患者痛苦，树立护理 人员良好的形象。这就对护士要求很高，可以从三个方面提高，包括护士自身素 质要求、医务人员团结协作、不断学习先进的理念与技巧。护士需严格执行查对 制度、无菌技术，赋有责任心、爱心、耐心。医生护士相互监督，相互体谅，多 交流双方的治疗与护理进度。护士通过网络学习、继续教育、研讨会、进修、专 科培训等途径加强自己的学习，并学会将所学灵活运用到实践中。其次，做到 “四勤”，眼勤、手勤、脚勤、口勤。多观察患者，除危重患者