慢性硬膜下血肿是神经外科常见病

慢性硬膜下血肿手术方式的探讨 矫军政 慢性硬膜下血肿是神经外科 常见病、 多发病。 慢性硬膜下血 肿常较大， 自行吸收困难的需手 术治疗。 其手术方法日臻成熟， 目前多选用传统颅骨钻孔血肿冲 洗引流术及锥颅置管 引 流 术 。 我 们 2002年 5月 至 2008年 2月 共 收 治 慢 性 硬 膜 下 血 肿 160例 患 者 ， 分 别 采 用 单 纯 颅 骨 钻 孔 引 流 术 和 传 统 术 式，比较各种术式的疗效， 现总结报道如下。 一、资料与方法 1 一般资料： 本组160例患 者， 男 138例， 女22例。 年龄 24 84岁， 平均年龄 (61 2312.35)岁。 全组均经头 颅CT扫描 和 (或 )头 颅 MRI证 实 诊 断 ， 皆 有 不 同 程 度 的 病 变 侧 脑 沟 、 回消失， 脑室受压或闭塞， 中线结 构移位0 52 0 cm； 血 肿 影 呈 新月形112例， 半月形39例， 梭形 8例， 不规则形1例； 低密 度 影 99 例 ， 等 密 度 影 23例 ， 混 杂 密 度 影 33例 ， 稍 高 密 度 影 5例 。 血 肿 部 位 ： 额 颞 24例 ， 额 颞 顶 97例 ， 额 颞 顶 枕 39例 。 双 侧 血 肿 49例 。 多田公式计算血肿量 65230ml，平均87ml， 血肿量 100ml 92例， 100ml 68例。 就 诊距头部外伤时间312周， 平 均5周。 所有病例均有头痛、 头晕 症状。 有 偏 身 障 碍 者 64例 。 按 Bender分 级 ： I级 96例 ， 级 55 例 ， 级 9例 。 随 机 分为采用传 统颅骨钻孔血肿冲洗引流术组 (42例 )、 锥 颅 置 硅 胶 管 引 流 术 + 尿 激 酶 治 疗 组 (44例 )、 单 纯颅骨 钻孔引流术组(74例)。 2 手术方法： (1)传统颅骨 钻孔血肿冲洗引流术组： 选择血 肿 最 厚 层 面 ， 头 皮 切 口 3 4 cm， 颅 骨 骨 孔 1 5 cm 1 5 cm 硬膜 “十“字切开， 硅胶管装 0.9NaCl溶液于血肿腔各个方 向冲洗， 直至冲洗液基本清亮， 血肿腔置硅胶管引流。 (2)锥颅 置 硅 胶 管 引 流 术 +尿 激 酶 治 疗 组 ： 手 摇 钻 以 3mm克 氏 针 钻 孔 ， 穿透 硬膜， 置入硅胶管引流。 术后第2 天开始， 血肿腔内 注 入 尿 激 酶 1 万 3万 U溶 解 血 肿 ， 闭 管 2 3h 后 开 放 引 流 ， 2 3次 d， 一 般 应用46次。(3)单纯颅骨钻孔 引流术组 ： 选 用 血 肿 最 厚 层 面 ， 头 皮 切 口 3 4cm， 颅 骨 骨 孔 1.5cm1.5 cm， 首先预置引流， 距切口旁3cm处戳孔， 在该口与硬 膜 “十“字切口间所经过之颅骨骨 缘应用咬骨钳咬一骨槽， 以 使 引 流管尽可能平直经过，以保证引 流通畅。硬膜及血肿外 膜 电 灼后 (电灼程度以切开后不出血为度) “十“字切开(切开 直 径 尽量等同 于引流管直径，以使引流管与硬 膜二者无间隙， 但引流管不可因 受硬膜卡压而狭窄)， 见陈旧性血 性液体涌出， 立即将预置之引流 管置入血肿腔， 见引流管通畅， 立即关闭引流管并接密闭引流袋， 固定引流管， 分层关颅。 术后分 次开放引流， 逐步放出引流液， 直至引流液缓慢流出， 再持续开 放引流。 二、结果 132例患者获得随访，随访 时间平均6个月。(1)传统颅骨钻 孔血肿冲洗引流术组： 手术时间 (9015)min； 带管天数3 5 d， 住 院 天 数 7 10d； 术 后 低 颅 压 1例 ； 术 后 气 颅 19例 ， 占 45.24，再次锥颅排气1例；术 后复发，骨瓣开颅1例 。 (2)锥 颅 置 硅 胶 管 引 流 术 +尿 激 酶 治 疗 组 ： 手 术 时 间 (3010)min； 带管天 数5 7d， 住院天数710d； 术后 低颅压 1例 ； 术后气颅2例， 占 4.55， 术后复发2例， 再次锥颅 1例 ； 引流不畅2例， 反复冲洗引 流无效， 再次锥颅； 继发颅内出 血 ， 骨瓣开颅1例。(3)单纯颅骨 钻孔引流术组：手术时间 (4515)min； 带管天数2 4d， 住院天数710d； 无术后低颅 压 ； 无气颅；引流不畅2例，反复冲 洗引流而通畅1例，原孔再引流1 例；无术后复发。 三、讨论 慢性硬膜下血肿形成机制复 杂，多年来公认有血肿液高渗 透 浓 度学说及纤维蛋白降解产物增 多使纤溶系统亢进，导致 血 肿 内 膜 缓 慢持续出血而致血肿扩大等 学说 1。钻孔引流治 疗 正 是 基 于 以 上 原 理 ， 其 治 疗 关 键 是 将 血 肿 充 分 引 流 干 净 ， 并 用 0.9NaCl 溶液冲净血肿腔内纤维蛋白降解 产物而治 愈 。 多年来临床观察研 究发现，慢性硬膜下血肿术后效 果主 要 取 决于血肿腔的体积是否 缩小。最终消灭血肿腔，才能将 慢 性 硬 膜 下 血肿治愈 2。我们分 析了传统颅骨钻孔血肿冲洗 引 流 术 和 锥 颅 置 硅 胶 管 引 流 术 +尿 激 酶 治 疗 的 缺 点 及 术 后并发症的原 因。 认为这两种术式的缺点： (1) 传统颅骨钻孔血 肿 冲 洗引流术中 需用数千毫升0.9NaCl溶液冲 洗，容易形 成 气 颅；硅胶管于血 肿腔内各个方向冲洗时，有可能 造成血 肿 内 膜 和 蛛 网 膜 破 裂 。 (2)锥 颅 置 硅 胶 管 引 流 术 +尿 激 酶 治疗 有盲穿、 二次置管、 易造成硬膜 外或脑组织出血等情况， 另外由 于引流管内径小， 血肿清除时间、 带管时间长， 术后腔内较多液体 与血块共存易发生气颅、 再出血 等并发症。 (3)两种 术 式 易发生术 后再出血，我们认为原因除锥颅 和置管冲洗时 易 伤 及 硬 膜 、 血 肿 外 侧 壁 、 脑 组 织 之 外 ， 快 速 放 出 液 态 血 肿，脑组织移位而致桥静 脉损伤出血，也是再出血的原因。 我们认为冲洗与否对纤维蛋 白降解产物而言，在血肿腔内只 是量变而已， 而彻底引流、 消灭 血肿腔， 才是从根本上解除 病 因 。 而系统应用止血剂，也可有效抑 制纤维蛋白降解产物 对 纤 溶系统 的激活。综合上述原因，我们摒 弃了对血肿腔的 冲 洗 ，同时为了 通畅引流及避免产生上述并发症， 加强了手 术 操 作细节，甚至包括 引流管选材，采用单纯颅骨钻孔 引流 术 ， 具 体 如 下 ： (1)选 用 的 引 流 管 质 软 而 韧 (内 径 4 5mm)， 前 端 圆 钝 ， 前 端 2cm内 两 椭 圆 形 侧 孔 ， 孔 径 3 4mm(12 14号侧 脑室引流管为宜)。(2)预置引流 时，距切口旁3 cm处戳孔， 在该孔 与硬膜 “十“字切口间所经过之颅 骨骨缘应 用 咬 骨钳咬一骨槽，以 使引流管尽可能平直经过，以保 证引 流 通 畅。同时使引流管呈切 线位进入硬膜下血肿腔，进管深 度 2.53. Ocm， 避免损伤血肿内 膜及蛛网膜、 脑组织。 (3)电 灼 硬 膜 及 血 肿 外 膜 ， 电 灼 程 度 以 切 开 后 不 出 血 为 度 。 (4)“十” 字切 开硬膜及血肿外膜， 切开直径尽 量等同于引流管直径 ， 以 使引流 管与硬膜二者无间隙，但引流管 不可因受硬膜卡压而狭窄。(5) “十“字切开硬膜及血肿外膜， 见 陈旧性血性液体涌出， 立即将预 置之引流管置入血肿腔， 见引流 管通畅， 立即关闭引流并接密闭 引流袋， 以防止气体进入。 (6)术 后分次开放引流， 逐步放出引流 液， 直至引流液缓慢流出， 再持 续开放引流。 避免引流液放出速 度过快， 脑组织移位过快， 而致 桥静脉损伤， 再出血。 (7)拔出引 流管时， 引流管脱出皮下隧道前， 压迫关闭皮下隧道， 缝合引流口， 以防止气体进入。 (8)系 统 应 用止 血剂，有效抑制纤维蛋白降解产 物对纤溶系统的激活。 (9)术后常 规头低位， 不用脱水剂， 多饮水， 补充低渗液体。 综上所述，单纯颅骨钻孔引 流术若加强上述操作，可减少 创 伤 ，且不延长手术时间，与传统 术式比较具有手术时间短 、 手 术 风险低、 创伤小、 术后并发症少、 治愈率高、 复发率低的优点，可 作为慢性硬膜下血肿手术治疗的 首选 3。 参 考 文 献 1刘 峥 ， 陈 宏 颉 ， 张 锡 增 ， 等 锥 颅 引 流 治 疗 慢 性 硬 膜 下 水 肿 失 败 的临床分析 中华神经外科 杂志， 1999， 15(1)： 50-51 2