急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识

急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT） 是血管外科的常见疾病之一，发病率约为 1。DVT 急性期可因血栓繁衍致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿导致肢体坏死需 截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。在自身纤溶活性物的作用下，血栓 最终趋于消融或经历机化、新生血管发生，被血栓堵塞的静脉腔逐渐再通，而静脉瓣膜结 构却在血栓机化过程中遭受毁损。因此，DVT 的后期，通常是由近端静脉堵塞致静脉回流 障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现， 即血栓后综合征（post-thombosis syndrome，PTS） ，给患者的生活质量带来严重的影响。因 此，DVT 一旦发病，治疗的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护 静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与 PTS 的发 生率。本文就导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深静脉血 栓治疗中的应用进行总结，以期达到形成共识、规范治疗的目的。 一、急性下肢 DVT 治疗现状 目前，用于急性下肢 DVT 的治疗方法包括抗凝治疗和血栓清除术。抗凝药物能在一定 程度上阻止血栓的进一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治疗效果有限。血栓清除术 包括：外科取栓术、机械性血栓清除和 CDT 等。外科取栓术由于其并发症如出血、血管损 伤等及血栓复发率较高，始终未能成为治疗骼股静脉急性血栓形成的首选治疗手段；CDT 是在 DSA 透视下将溶栓导管经深静脉直接插入髂股腘静脉血栓中的一种介入性溶栓方法， 能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉。 并在临床得到了迅速普及和发展。 二、CDT 治疗的适应证 对于急性骼股静脉血栓，无溶栓禁忌且能够成功置入溶栓导管者都存在 CDT 适应证： 急性骼股静脉血栓形成； 急性股腘静脉血栓形成； 病程14 天的 DVT 目前认为 非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾 病、预期寿命1 年的患者应严格掌握其适应证。 注：DVT 的临床分期：急性期指病史180mmHg，舒张压110mmHg） ； 细菌性心内膜炎； 有凝血功能障碍者。 三、CDT 的操作方法及路径 1. 下腔静脉滤器置入：在 DSA 下，患者取平卧位，采用 Seldinger 技术，健侧 股静脉 进入，首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，如发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉 穿刺行下腔静脉造影，观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位，测量下腔 静脉直径。在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器，对于置入的滤器为可回收性的 患者，拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影，若滤器下方无血栓残留则将其取出，若有则永 久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的深静脉血栓形成 的诊断和治疗指南 。 2. 导管溶栓入路及方法 2.1 顺行入路： 2.1.1 经小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢 DVT，俯卧位，取患肢外踝与跟腱 中间处皮肤纵切口约 2cm，暴露小隐静脉，经小隐静脉置入 4-5F 导管鞘，选取侧孔长 20- 40cm 的 4-5F 溶栓导管置入患肢髂总静脉。 2.1.2 经大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢 DVT，内踝上方的大隐静脉常可在 体表下显露；也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。大隐静脉置管方法：经内踝大 隐静脉起始部直接穿刺置管；切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺；置管：穿刺成功后 置入 4-5F 血管鞘，在路径图技术辅助下将导丝经交通支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。 2.1.3 经腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型 DVT，同时患者无肢体活 动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管 鞘，其余操作同上。 2.2 逆行入路：经以上入路无法置管者可选择以下入路 2.2.1 经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉 内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。 2.2.2 经股静脉置管：穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在 cobra 导管的帮助下将导丝逆行置 入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。 四、抗凝溶栓药物的使用 肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉点滴的方法。普通肝素注射后可立即生 效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，其在体内的半衰期为 90 分钟，2-3 小时作用即消 失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期时间较长，为 12 小时。 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因 过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组 t-PA 因为均有较好的溶栓效果、 较低的出血发生率等特点成为临床治疗 DVT 的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以 尿激酶使用较为普及。 尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将 25 万单位 尿激酶加入生理盐水 50ml 中一次性经溶栓导管注入，然后 用高压泵经溶栓导管脉冲式 注射尿激酶，60-80 万单位/24h，分 2 次给药，每次 1 小时内注完。注射尿激酶间歇期经导 管滴注肝素 100-150mg/24h；经导管持续匀速泵入尿激酶（24h 总量 6080 万单位） ，同 时给予患者皮下注射低分子肝素 5000U，每 12h 一次，一般连续应用 7 天。 rt-PA 可选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶而溶解血栓，全身行纤溶 状态的不良反应小，出血并发症发生率较低，常规推荐使用总剂量是 50mg，最多不超过 100mg。给药方法是将 rt-PA50mg 溶于生理盐水 100ml 中，首先给予 10mg 静脉推注，其 余 40mg 在 2h 内匀速静脉泵入；溶栓后立即给予低分子肝素 5000U，每 12h 一次，一般连 续应用 7 天。rt-PA 的缺点是不能长时间应用，计划的剂量用完后如果没有达到预期的溶栓 效果不能再追加剂量。 抗凝、溶栓过程中需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测凝血时间，肝素用于治疗 目的时要求凝血时间延长 2-3 倍，即 20-30min，当凝血时间30min 时应减少肝素用量。活化部分凝血活酶时间（ APTT） ，正常值可因实验室 不同而异，用肝素后以延长 1.5-2.5 倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到 0.3- 0.5u/ml。溶栓治疗中应监测的指标包括：凝血酶原时间：正常值为 11-13s，超过 25s 为 异常。血浆纤维蛋白原测定：正常值为 2-4g/L，如血纤维蛋白原水平1.5g/L 则需减少尿 激酶用量，继续监测如血纤维蛋白原水平 1.0g/L 则立即停用。凝血酶时间：正常值为 16-18s，溶栓期间不宜超过正常的 3-4 倍，60s 较为理想。 置管溶栓后每 48h 行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶 栓段长度可将导管后撤 20-30cm。病史在 7 天内者溶栓导管在术后 4-5d 拔出，病史在 7-14 天者拔管时间延长至 6-8 天。 导管溶栓的中止指标包括：溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时；纤维蛋白原 水平1.0g/L；腘静脉以上主干静脉恢复通畅； 连续 4-5 天溶栓后造影见溶栓结果无进 展。 五、髂静脉狭窄的处理 随着左髂静脉解剖异常在 DVT 发病中的作用越来越受到重视，人们认识到仅仅清除血 栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示，左下肢深静脉血栓形成的 病例中，其髂静脉病变发生率高达 6573，病变部位多在左髂总静脉汇入 IVC 处。文献 报告采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭塞，3 年通畅率 89-94.6，证明支架 置入治疗髂静脉病变是安全的。同时多项研究结果显示，在下肢 DVT 的治疗中髂股静脉 血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭窄，支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于 未放置者，说明当骼静脉狭窄合并血栓形成时，自膨式支架的置入是必要的。 我们推荐对 于股腘静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位 进行球囊扩张，置入支架，推荐球囊直径 10-12mm，支架直径 12-16mm。 六、出院后的随访及治疗 DVT 患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。通常应用长期抗凝治疗的患者包 括以下 4 种：1、伴有恶性肿瘤的首次发作 DVT；2、无明显诱因的首次发作 DVT；3、首 次发作的 DVT，具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志（如蛋白 C、蛋白 S 缺 乏，因子 V Leiden 突变等） ；4、反复多次发作的 DVT。 华法林对于防止 DVT 复发非常有效，监测华法林抗凝效果的标准是凝血酶原时间和 INR，用药期间控制凝血酶原时间延长 50以上（正常值为 12-14s） ，国际标准化比值 （international normalized ratio，INR）在 2.02.5 之间。在原发性 DVT 患者中进行的延长 华法林疗程的试验显示，华法林疗程延长至 1-2 年比 3-6 个月更能有效的降低 DVT 的复发， 但出血危险增加，因此对于原发性 DVT 的抗凝疗程需根据患者情况权衡利弊后再作决定。 近年来一些新的口服抗凝药已应用于急性 DVT 的治疗，如直接 Xa 因子抑制剂（利伐沙班 等） ，现有证据显示，口服直接 Xa 因子抑制剂治疗急性 DVT 同 DVT 的标准治疗（肝素或 低分子肝素联合应用维生素 K 拮抗剂）疗效相当，但能显着提高抗凝治疗的获益风险比。 利伐沙班的约代动力学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响，较少发生与其他药 物的相互作用，每天 1 次固定剂量，不需监测特殊血液指标，是一种比较理想的口服抗凝 新药，为 DVT 患者的急性期治疗及持续治疗提供了一个简便的单药治疗方案。同时要求 患肢穿弹力袜 6 个月2 年。 七、常见并发症的处理 1.出血：穿刺点周围出血。可表现为渗血或血肿。文献报告，CDT 术后出血发生率为 5- 11，其中颅内出血1，腹膜后出血为 1，肌肉骨骼系统、泌尿系统及胃肠道约 3，出血可发生在穿刺局部或远处组织、器官。因严重出血需输血的病人为 0-25，其 与溶栓药物的剂量及用药时间长短有关，也与同时抗凝的程度和个体差异有关。因此所有 导管溶栓患者需密切监测生命体征。选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺、切开的皮下组 织应妥当止血，对于小的毛细血管出血应确切结扎或缝扎，适当加压包扎等措施可减少该 并发症的发生。同时，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。 2.导管周围血栓形成：导管周围血栓形成的原因导管置入后致静脉回流受阻和/或抗凝治 疗不充分。避免该并发症的要点包括：（1）选择适合尺寸的溶栓导管，如经大隐静脉和小 隐静脉置管时应选用 4F 的导管，避免导管过粗，干