抗高血压药的合理应用原则

抗高血压药的合理应用 高血压是严重危害人类健康的常见病，2000年世界各国成年人群高血压的 发病率高达26.4%，到 2025年将高达29.2%。2002年全国营养和健康状况调查结果 显示，我国成人高血压患病率达18.8%。高血 压最大的危害是 导致心、 脑、肾等重 要器官的病变，包括脑血管意外、心肌梗死、心功能不全、肾功能不全以及外周 供血不足等。合理选用降压药 ，不 仅能够降低血压, 减轻症状,更重要的是可以预 防或缓解左心室重塑、缓解 动脉硬化的发展,保护肾功,预防脑卒中、心肌梗死、心 衰和猝死的发生,从而降低住院率和死亡率,提高患者的生命质量。 血压水平的分类和治疗目标 1、分类 分类 收缩压 舒张压 理想 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180 110 单纯性收缩期高血压 140 90 2、治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。治疗高血压的 同时，干 预所有可逆性危险 因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当 处理患者 同时存在的各种临床情况。 目标：血压降至 以下，老年患者的收缩压降至 以下，有糖尿病或肾病的高血 压患者，降 压目标是 以下。 二、常用抗高血压药的临床应用 目前我国临床常用的抗高血压药是用利尿剂、肾上腺受体阻断药、钙拮抗剂、 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂。另外还有中枢性降压药 和血管扩张药，但已较少单 独应用，在 联合用药和复方制剂中仍经常使用。 1 利尿剂 各类利尿药单用即有降压作用，并可增强其他降压药的作用。常用降压的利 尿剂包括高效、中效、低效利尿剂，临床治疗高血压 以噻嗪类利尿药为主，其中 氢氯噻嗪最为常用。噻嗪类 利尿药是治疗高血压的基础药物，安全、有限、低廉， 可单用或与其他抗高血压药联合应用治疗各类高血压；单用适用于轻、中度高血 压。在老年高血压患者，因肾单位减少，水 钠容量增加，血浆申诉活性降低，这类 药物更佳。长期大剂量噻嗪类 利尿药应用常导致电解质、糖、脂 质代谢改变，并 可增高血浆肾素活性，患者适度限钠或与留钾利尿药、 受体阻滞剂、血管紧张 素转换酶抑制剂、血管紧张 素受体拮抗剂合用可避免或减少不良反应。留钾 利尿药作用温和，螺内酯适用于低血钾症、高尿血症的患者或原发性醛固酮增多 症；氨苯蝶啶与噻嗪类或袢利尿剂合用，可增强疗效，并可对抗这些利尿药排钾、 排镁作用。 肾功能不良或少尿者禁用留钾利尿药。高效利尿药不作为轻、中度高 血压的一线药，而用于高血 压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者，因其增 加肾血流量，并有较强的排 钠利尿作用。 吲达帕胺属非 噻嗪类利尿药，具有 轻度 利尿和钙拮抗作用，降压作用温和，疗效确切，且有心脏保护作用；不良反应少， 不引起血脂改变，对伴有高脂血症患者可用吲达帕胺替代噻嗪类利尿药。 2 肾上腺素受体阻断药 受体阻滞剂 可用于各型高血 压， 对高肾素活性、高血流动力学的青年高血 压患者更为适宜。 受体阻滞剂每日用药2次均可维持满意的降压效应，但老年人 一般效果较差。吸烟者服用普 萘洛尔效果差，但不影响选择性1受体阻滞剂美托 洛尔的降压效果。一般不引起水 钠潴留。与利尿药合用加强降压作用。 受体阻滞 剂、利尿 药与扩血管要联合 应用能有限治疗重度或顽固性高血 压。 非选择性受体阻断药（如酚妥拉明）可反射性激活交感神经和肾素-血管紧 张素系统，不良反应较多，长期降压效果差，除用于控制嗜铬细胞瘤患者的高血 压危象外，不作为抗高血压药 常规应用。 1受体阻滞剂长期应用可改善脂代谢,降低TG, LDL2C,升高HDL2C,还能减 轻前列腺增生患者的排尿困难。此类药适用于糖尿病、周围血管病、哮喘病及高 脂血症的高血压患者。在应 用时要注意防止体位性低血压及眩晕、心悸等不良反 应。服此 类药物的患者应嘱患者不要突然改变体位。对于利尿剂和受体阻滞剂 不能满意控制血压的患者,用此类药有效。若与利尿剂、受体阻滞剂或其他血管 扩张剂合用,可以提高疗效。 3 钙通道阻滞药 钙离子拮抗剂的降压作用就是通过阻滞钙通道影响Ca2 +内流和细胞内Ca2 +移动从而影响心肌和平滑肌 细胞兴奋2收缩耦联,使心肌收缩性降低,外周血管扩 张,阻力降低来实现的。二 氢吡啶类钙拮抗剂,降压作用显著，用于治疗严重高血 压患者。 长期用药后，外周阻力下降30%-40%，肺循环阻力也下降。后一作用特 别适用于心源性哮喘的高血压危象患者。维拉帕米、地尔硫卓可用于轻度和中高 度高血压。 临床应用时应根据具体病情选用适当的药物，如对兼有冠心病的患者， 以选用硝苯地平为宜；伴有脑血管病患者宜用尼莫地平；伴有快速型心律失常者 最好选用维拉帕米。这些药物可以单用，也可以与其他药物合用，如与 受体阻滞 剂普萘洛尔合用，可消除硝苯地平因扩血管作用所产生的反射性心动过速；也可 与利尿药合用以消除扩血管要可能引起的水钠潴留，并加强其降压效果。 4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI适用于各型高血压，对肾性及原发性高血压均有效。轻、中度高血 压患 者单用ACEI 常可以控制血压，与利尿药及 受体阻滞剂合用增强疗效，用于治疗 重度或顽固性高血压。ACEI 对缺血心肌与肾脏具有保护作用，可增加胰岛素抵 抗患者的胰岛素敏感性，尤其适用于伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿 病肾病的高血压患者，可延 缓病情的发展， 显著改善生活质量。 5 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) ARB类药物适 应证与ACEI类药物类似,用于轻、中度高血压，适用于不同年 龄的高血压患者，对伴有糖尿病、肾病和慢性心功能不全患者有良好疗效。与利 尿药或钙通道阻滞药合用，可增强降压疗效。 三、抗高血压药的合理应用原则 1、根据高血压程度选用药物。 轻、中度高血 压 开始采用单药治疗，世界卫 生组织推荐六大类第一线降压药物是利尿药、 受体阻断药、ACE 抑制药、血管 紧张素受体阻断药、钙通道阻断药、 1 受体阻断药。长效抗高血压药优于短效 制剂，降压持续、平稳并有可能保护靶器官。 单药治 疗效果不好，可采用二联用 药，如以利尿药为基础，加用上述其他一线药。若仍无效，则三联用药，即在二联 用药的基础上中枢降压药或直接扩血管药。 2、根据病情特点选用药物。 高血压合并心功能不全或支气管哮喘者，宜 用利尿药、ACE 抑制药、哌唑嗪等，不易用 受体阻断药； 高血压合并肾功能 不良者，宜用 ACE 抑制药、 钙通道阻断药； 高血压合并窦性心动过速，年龄在 50 岁以下者，宜用 受体阻断药； 高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定； 高血压伴潜在性糖尿病或痛风者，宜用 ACE 抑制药、钙通道阻断药和 1 受体阻 断药，不宜用噻嗪类利尿药；高血压危象及脑病时，宜静脉给药以迅速降低血 压，可选用硝普钠、二氮嗪，也可用高效利尿 药如呋 塞米等；老年高血压，上述 第一线药物均可应用，避免使用能引起直立性低血压的药物（大剂量利尿药、1 受体阻断药等）和影响认知能力的药物（如可乐定等）。 3、抗高血压药物的联合应用。抗高血 压药物联合应用的目的是增加降压疗 效，加强对靶器官的保护，减少不良反应。当一种抗高血压药无效时，可改用作 用机制不同的另一种抗高血压药。单一药物有较好反应，但降压未达到目标，可 采取联合用药。联合用药应从小剂量开始，并 应采用不同作用机制的药物，以提 高疗效，减少不良反应。如氢氯噻嗪与 ACE 抑制药或 受体阻断药合用，后两者 可消除氢氯噻嗪激活 RAS 的作用。又如 受体阻断药与肼屈嗪合用， 受体阻断 药减慢心率、抑制肾素分泌，可取消肼屈嗪加快心率与促进肾素分泌作用。 4、平衡降压，避免降压过快、过强。 药物一