关于2型糖尿病的全球指南

关于 2 型糖尿病的全球指南 袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任） 大家知道糖尿病在我国是越来越多，我国的糖尿病人是 4000 万，各国也有糖尿病治疗的自 己指南，中华糖尿病协会也有自己的指南，为什么今天讨论全球的指南，主要是在 2005 年 全球糖尿病联盟，请了各国全世界中的发达国家、发展中国家和贫穷国家，这些国家都有 代表参加来讨论究竟糖尿病这样一个复杂病怎么治，应该怎么全面治疗，怎么才能达到所 谓治疗的目的，怎样才能规范达标。目前糖尿病的治疗，比如降血压治疗的达标率可以达 到 20，降血糖治疗只有 25，由于血糖控制不好难免并发症逃不了。因此，我们一定要 全面控制，有了糖尿病要全面预防并发症。为此国家糖尿病联盟定了全球指南。 今天给我们汇报的全球指南不是我有什么借鉴，而是国际上糖尿病专家们一起得出的 指南。所谓指南是给我们同行在诊断治疗的过程中是把握一个方向，达到一个什么样的目 标，用什么样的手段能够使得糖尿病病人的利益获得最大的益处。指南由英国纽卡斯尔糖 尿病中心及纽卡斯尔大学的教授来，有指南有个网站，是 。 什么是国际糖尿病联合会？IDF 是全球糖尿病患者的代言人，是 150 多个国家的 190 余个 糖尿病学会与社团的联盟。IDF 是西太平洋区有其自己的活动。IDF 为什么要制定全球指南？ 从循证指南的 20 世纪末临床研究比较科学的方法，很多国家没有以循证医学为基础的指南， 所以他为了弥补各国缺乏指南，所以要定指南。而指南主要目的是为了更多地糖尿病患者， 要得到最佳治疗、最好的治疗。主要为了全球糖尿病病人能够获得最佳的治疗，而且获得 最佳治疗一定要改善他的生活质量、要提供依据。依据来至于大量的循证医学。这次指南 跟以前不一样的是，专家们重视了费用和效益之间的关系。不是用药越贵越好，不是这样。 大家在讲义上也看到，特别重视费用和效益之间的比例，用最少的钱，能够使得病人获得 最佳的效果。总指南目的建立国际通用标准循证医学指南，按照循证医学为基础的指南， 使得国际上不管是发达国家还是发展中国家以及贫穷国家的糖尿病人都能获益。因为各国 经济不一样，指南的特点，第一次把治疗分成三个层次，1、标准式的；2、标准治疗；3、 全面治疗。针对三种经济水平情况的国家采用不同的方式进行治疗。不管是穷人、有钱人 方法可以不一样，但治疗的控制达标应该是一样的。 标准治疗是适合最大多数国家的治疗，标准治疗应该是适合于所有的糖尿病患者。达 到这个治疗目标应该是所有的国家只要有健全治疗体系最好能够按照标准治疗来治疗，所 以标准治疗是核心。我国的各大城市的糖尿病病人应该获得标准治疗的方法。而我国西部 边缘地区比较贫穷的农村可能获得标准治疗就有困难。因此，来看看贫穷地区进行基本治 疗，基本治疗尽管经济不太发达，但糖尿病的患者也应该获得的最低水平的治疗。钱可以 花的少，但我们的治疗也应该达标，所以治疗的目标是一样的。他在经济不发达的情况下， 也应该得到最低水平的治疗，也是相对于我们医保最低水平的治疗。国际糖尿病联盟说了， 所不幸的是，许多糖尿病患者尽管是在发展中国家还是发达国家他们还没有达到这种治疗 水平，他说的非常对。就拿北京、上海应该是医疗资源非常丰富的地方，曾经在北京西直 门外人民医院附近做过调查，调查 1000 多名糖尿病病人，尽管在医院看病定期吃药，但是 中间治疗达标的也就 1020，也在吃药也在治疗，但治疗并没有达到预期目标，因此 这样的治疗也是不够满意的。循证医学要求治疗达到才能避免基本的并发症。 全面治疗适合于发达国家、适合有钱人，有钱人希望达到最佳的治疗目标、最好的治 疗目标。最佳治疗目标在标准中规定的用药都是循证医学基础。全面治疗有一些新药出来、 新器械出来还没有循证医学的基础人家有钱想用也可以用。比如，要打胰岛素，胰岛素泵 现在还没有形成循证医学的文章，他有钱想用就可以用胰岛素泵就可以把糖尿病控制的更 好。比方说，人们都盼望着口服胰岛素出来，只要有钱哪样贵就用哪个。但目标是一个必 须达标，不能随便吃而治疗不达目标这是不行的。 因此，评价医疗上根据经济情况和治疗级别是这样，标准治疗是核心、基本治疗是贫 穷地区、比穷困地区还要差是低于基本治疗，低于基本治疗比如给了降糖灵，吃了之后不 好好检查，这样的治疗是不达到目标的。如果到达基本治疗生活好了可以往达到标准治疗 方向前进。总而言之，希望我们的病人能够治疗达标、全面预防并发症。 用什么手段使糖尿病的管理能够达标？因此在国际糖尿病联盟中这次的指南上特别强 调生活方式干预。所有按标准治疗为核心，生活方式的干预在标准治疗中，生活方式提了 13 条，13 条中前 8 条都是关于饮食治疗。比方说，得糖尿病后经过生活方式调整，通过改 变饮食习惯和锻炼习惯可以有效控制多种危险因素。通过生活方式的干预就能有效达到各 种危险因素，但生活方式干预中间分成饮食和锻炼两部分，前面 8 条都是饮食。第二条可 以看到糖尿病病人一旦诊断出来之后国外强调饮食以营养师管理。而国内没有这么多的营 养师，是以大夫为主。经过确认之后要与营养师各体各面的交流，通过两三次可以建立起 一个个体化的初步饮食计划。饮食计划需要实施、调整，需要连续性提供营养饮食咨询。 不断随着病情变化，饮食的合理情况也要进行挑战。原来发现没有肾病，后来有糖尿病、 肾病，饮食就需要调整。肾病出钱不用限蛋白，到严重期就要必须渗入蛋白的限量。每个 人根据糖尿病代谢情况以及文化提供合理饮食，总体而言糖尿病饮食应该是低糖低脂的饮 水，并控制饮酒。有地方说每天要喝红酒，活血化淤改善心脏功能，我想这个说法是没有 循证医学依据。一般病人是控制饮酒，打胰岛素的病人防止喝白酒，戒烟是需要提，而饮 酒是控制。个体化的饮食控制，很多人经常忘记吃药，必要的时候，吃药融合到生活方式 中去，只要每天吃饭就想着吃药，就不容易忘，糖尿病吃饭与吃药是紧密相连。 反是打胰岛素的人，建议病人合理地进一些碳水化合物，现在的人是说肉吃多了、鱼 吃多了、粮食吃少了。同仁医院教授发现我说你吃饭你的粮食吃的还不少，我说我讲糖尿 病的合理饮食不能粮食吃少，粮食的碳水化合物总总量的 5060，碳水化合物少了必 然要吃肉，肉吃多了就是大肚子。所以打胰岛素的人应该要有一定的碳水化合物。并且针 对胰岛素病人的饮食量要有一定的匹配。 打胰岛素就很有可能低血糖，因此在指导中间要告诉他，低血糖是什么症状，如何调 整饮食避免低血糖。体育锻炼原则是根据每个人的心肺功能、根据每个人的情况定出体育 锻炼的计划，体育锻炼要个体化、贵在坚持，而且体育锻炼循序渐进，锻炼时避免骨折、 避免摩破糖尿病人的脚。对于肥胖糖尿病病人可以把减肥药物放入辅助治疗。 目前在标准治疗的基础上讲基本治疗，基本治疗的目标跟标准治疗目标一样，只不过标准 治疗应该是个体化、更细致的，能一对一最好。基本治疗来不及一对一，十来个人讲讲课， 怎么注意饮食，这就是基本治疗。国外的饮食治疗都是一对一，国内是病人少、医生多， 我们一般都是讲 200 人的课。基本治疗也要给饮食治疗、锻炼治疗，但可以线条粗一些， 原则是一样的。 英国前瞻性战略研究中糖化血红蛋白的自然进展，英国一共有 5000 多例病人，进行长 达 20 年的观察，平均一个人观察 1215 年，糖化血红蛋白一开始是高的，大家入组的时 候都是 9 不能左右，通过入组管理数值下来，但蓝色是保守的常规治疗，而这一条是强化 治疗。强化治疗在并发症的作用上有很大发挥作用。病人都是 2 型糖尿病，刚诊断没有症 状的病人，因此他们可以通过饮食控制，但随着时间推移，饮食控制逐渐没下，因此慢慢 加入药物治疗，逐渐随着病程的延长，药物治疗占的份额多了，饮食控制只不到 20。 基于英国前瞻性糖尿病研究的结果，说明糖尿病用药的必然性，所以引出 IDF 的全球 指南，口服药如何掌握？1、根据血糖控制目标。2、选择降糖药物。3、降糖药物如何应用。 4、与胰岛素联合治疗。以什么评定药物治疗，是否满意、是否达标会有三个指标：1、糖 化血红蛋白，血红蛋白被血糖起了化学作用叫做糖化血红蛋白。2、空腹血糖、3、餐后血 糖。 糖化血红蛋白，这是双乳结构，这是红血膜，黑颗粒是血糖，血糖渗着半透膜，糖化 血红蛋白辨不回去，利用这样的道理来了解临床上对糖尿病控制是否达标，用长期化血红 蛋白来指导他是稳定的。因为糖化血红蛋白红血球寿命是 120 天，一般反映 23 月白天、 黑夜测量出血红的平均水平。 在座都是临床的主任医师，大家对于糖化血红蛋白拿不住，糖化血红蛋白每变化是 1，所对应的平均学堂的变化为 30MG/D1。糖尿病病人，血红蛋白长期化的比例增加了， 正常是 46，假如病人测试出糖化血红蛋白是 7或者是 8，他会问大夫正常是多少？ 我可以告诉他是 46，他会觉得还可以，就高了 1。这张图片让大家明白，糖化血红 蛋白是不可以高出 1，高 1就不行。我们来看糖化血红蛋白对应是 7 的时候，对应水平 明天是 155 毫克分升，每升高 1相当于 30 毫克分升，接近 1.5 毫米还多一些。糖化血红 蛋白本身不是血糖，但高一个 1带来的风险会高很多。 糖化血红蛋白高出带来心肌梗塞的危险带来是多少？后面会说。血红蛋白反映两到三 夜白天黑夜整个血糖的水平，因此比较稳定，原来的指南是观察糖尿病治疗是否达标，就 用糖化血红蛋白，因此仍然强调糖化血红蛋白的金标准。美国 1 型和英国 2 大型得糖尿病 研究中已经说明糖化血红蛋白是控制达标的重要性，因此认为糖化血红蛋白是金标准。糖 化血红蛋白在中国测一个糖化血红蛋白北京是 70 元/次，有的测不起，在全球的情况下已 经考虑这个问题，虽然谈到糖化血红蛋白是金标准，但在贫穷国家基本治疗检测手段，假 如不能测糖化血红蛋白也可以用血糖来测试是否达标，这是第一次在国际指南中强调，血 糖也可以反映是否达标。特别是可以用血浆、血糖，也可以用毛细血孔的血糖。空腹血糖 应该小于 6.0，餐后的血糖应该是小于 8.0，如果在边缘地区看病，假设在北京郊区老百姓 也测不起，一说 70 块钱，一个月才 200 多块钱，一拿以后还这个月还怎么吃饭。 英国 UKPDS 提出纵坐标是并发症发生率，红坐标是糖化血红蛋白，当糖化血红蛋白很 小 56 之间很低，这里是支微血管并发症。随着糖化血红蛋白 7 以上后并发症很陡峭地上 升了。究竟糖化血红蛋白升高 1，微血管并发症的危险会增加多少？会增加 37。至于 大血管并发症，拿心肌梗死来看，随着糖化血红蛋白的增高他也增高，但不像这一条曲线 这么相关。因此提出单纯的控制血糖还不能完全预防大血管的并发症。 告诉大家对糖化血红蛋白的达标是小于 6.5，空腹是小于 6.0，餐后应该是小于 8.0，8.0 相当于血糖 40 毫克分升，6.0 相当于 31 毫克分升。这种指标是适用于不适合做 糖化血红蛋白的人来做的指标。这样的情况可以告诉他，对并发症的风险就可以减到最低。 要求病人配合我们能够定期复查、能够听我们的话。 这次指南上还提到，糖化血红蛋白小于 6.5 或者在不发生低血糖的前提下，能够更低 则更好。虽然没有规定血糖下线，以前规定血糖下线不要低于 4.4，他说只要不发生低血 糖血糖控制越低发生并发症的风险越少。糖化血红蛋白刚才讲每升高 1并发症发生率是 37，心肌梗死的发生率是 14，脑中风的风险是 12。 由此引申出药物治疗，降糖药物有四类，但排序有变化。首先把双胍类放在第一位， 其次是磺脲类，像速下胰岛素促分泌剂。然后是提高胰岛素敏感性和抑制小肠葡萄糖吸收 葡萄糖苷酶抑制剂。 在二甲双胍当中作为一个亮点，有的人说二甲双胍伤肾，而在国际上提出不伤肾，除 非本身的肾有风险有这样的情况下一开始就应该用二甲双胍。他的使用从小剂量开始一直 到最有效的剂量是 2 千克。 磺脲类药物是二线降糖药物及国外所提的是格华止，因为他的提升以磺脲成为二线药 物。在血管药物不达标的时候磺脲类药物也可以用。为什么这么提？磺脲类药容易发生低 血糖，所以不如二甲双胍安全。但毕竟磺脲类药物不是特别明显，但还没有打入冷宫，磺 脲类药物还是应该用的。 胰岛素蒸皿器还是可以用，对于我们国家胰岛素蒸皿器太贵所以不用，在降压不达标的时 候才用。关于胰岛素蒸皿器提到一个要点，糖尿病患者使用后容易水肿可以引起心功能三 级以上禁用。 糖苷煤抑制剂可作为三线降糖药物。国内对 糖苷酶抑制剂可作为下一 步治疗选择，在不能耐受其他药物的病人中应用这类药物，可能也有一定的作用。把糖尿 病治疗的口服药列如程序，不管是否胖一上来就用二甲双胍，加磺脲类药物阿卡波糖小量 到足量，可以考虑加入噻唑烷二酮类药物。这些药都用了要考虑联合胰岛素治疗。 基本治疗只是病人经济问题，可以应用相应比较便宜的药，去年做了健康之路，农村 支付不起的用降糖灵也是可以的及但是用完之后会引起乳酸降糖乳，但一定要注意二甲双 胍用完之后不影响肾功能。 全面治疗的原则和目标一样，用药可以用一些贵的药，二甲双胍即可以适合基本治疗 也可以适应全面治疗。糖尿病所有原因的死亡、心肌梗死在磺脲类胰岛素这一组虽然有所 下降，但没有显著性差异。而在格华止这儿，糖尿病相关终点实践下降 32，糖尿病相关 死亡下降 42，全因死亡下降 36，心肌梗死下降 39。在表上有磺脲类有格列酮类， 有 糖苷抑制剂，我就不详细讲了。 2 型糖尿病病人随着病程的延长，6 年就要考虑胰岛素联合治疗。目前对药物的治疗一 般的趋势是早用药早联合，不要用单一的药，单一的药容易失效。胰岛素的结果，胰岛素 的优点可以降低血糖，糖化血红蛋白可以降低更好，但是带来低血糖的风险和体重的增加 是不可避免的。临床结果的死亡率和微血管病变、大血管病变的循证学结果还没有出来。 胰岛素治疗后的研究目前还得不出循证医学的结果，但经验医学证明，得了糖尿病以后， 得病 6 年 细胞只剩下 25，这个时候应该联合胰岛素治疗。用胰岛素治疗他得好处是 糖化血红蛋白得到改善，而且微血管的病变有可能是减少的，大血管的病变和死亡率没有 一定的结果，但前面所讲的低血糖增加了。 在全球指南中提到，如果经济比较平穷，可以用 400 单位的用注射器打胰岛素，仍然 可以用动物胰岛素，并不一定所有的人都用胰岛素笔，当然还可以使用胰岛素泵，使用的 方法可以根据经济水平选择。 胰岛素强化治疗总体而言，可以使微血管的并发症得到改善，大血管并发症必须要应 用，把格华止应用起来才能使大血管并发症减少。格华止是循证医学奠定的，而他是国外 的经验，而不是国产的。他们的格华止运用 49 年了，1957 年上市到现在 2006 年是不是 49 年，证明他没有对肾脏的毒性，他是安全有效，而且降低大血管并发症是唯一有效的药。 格华止运用 49 年，每年是 13000 万人在应用，很多病人来了都说，我不用二甲双胍， 我说为什么？他说伤肾，我一用就腰疼。血糖高才伤肾，只有把血糖降下来糖化血红蛋白 降下来才能健康。格华止糖尿病治疗史上在循证医学的证据很充分。美国有 DPP 试验，第 一个 D 是糖尿病，P 是预防，P 是计划。美国用了 3234 个糖尿病减低的病人，分两大组， 第一大组是强化生活方式干预的，第二大组是标准生活方式干预的，在标准生活方式干预 的人中又分成一组配合吃格华止，一组用的安慰剂，观察三年后的结果，当他们入组的时 候没有代谢综合症临床表现的人，三年后用安慰剂发生代谢综合症的风险高，用格华止的 发生代谢综合症的风险性降低了 17。大系列的人群证明用了格华止可以使还没有代谢综 合症的人，三年发生代谢综合症的纪律减少 17，代谢综合症就意味着心血管危险，可以 降低 17非常好。 可以看看对糖尿病的预防，生活方式干涉三年，得糖尿病下降 58，这是最好的方法。 但，生活方式干预最难坚持，因为他的生活方式干预不是合理饮食、适当运动。是要求量 化，要求病人的体重，体重平均下降原来的 7，这样才有效。他的生活干预之后让糖量 减低的人不发展为糖尿病可以有 58，但很难坚持。用标准生活干预吃格华止，可以预防 糖尿病 37，可以让 37的人不变成糖尿病。正基于这样的计划，国际糖尿病指南中，把 生活方式规定的非常具体，强调又强调，这也是有根据的。格华止有很好的降糖作用，能 够有 1.5、1.5 的效果，以及还有降低体重的作用，这是其他药物所没有的。在 DPP 的计划 中，第一年平均体重下降 2.9 公斤，第一年腰围下降 2.1 厘米，这是非常惊奇的。用安慰 剂的第一年体重下降是 0.4 公斤，第一年腰围下降的是 0.7 厘米。到别处讲课，人袁教授， 我有肥胖但没有糖尿病，能不能吃格华止，但不行，格华止只适合用到糖尿病。2 型糖尿 病死亡 7085都是死于心血管疾病，因此我们使用格华止来保护糖尿病病人免予死亡。 国内几十家都在生产二甲双胍，血糖已经上升半天还没有崩解，有的血糖还没有升高就已 经崩解了。主张能用国产尽量用国产，价钱能便宜一些。当国产二甲双胍不能降低血糖的 时候，这时不如换一下格华止，这个时候能够得到更好的降糖效果、能够更好预防糖尿病 的危险。 格华止强调在生活方式的干预和二甲双胍是贯穿治疗糖尿病的全过程，这个标准在讲 义上都有，要求空腹血糖小于 6.0，餐后血糖小于 8.0。有糖尿病病人的血压要维持在 130/80，糖尿病合并肾病特别是三期以上的肾病要求血压降低在 15075。每个礼拜要有 150 分钟的锻炼也放进了指南当中。尿白蛋白也放进了指南中，按照单位要求尿白蛋白也 要达标。为什么尿白蛋白要有达标？因为尿的微量白蛋白增高往往是反映内皮细胞损伤的 标志，所以高了不好。把尿白蛋白降低之后，大血管并发症的风险就能够降低。 让我们大家共同努力，把周围的糖尿病人以及通过主任医师学术年会培训后带给我们 当地医生进行培训，希望大家共同把糖尿病病人管理的更好一些。 嘉宾提问： 餐前血糖是 6.3，餐后血糖是 9.8，这些年来一直是餐前吃一瓶拜糖瓶，一天三瓶，但 血糖一直是这样的情况，降不下去，也不往上升。 袁申元（北京同仁医院内分泌科教授，北京市糖尿病防治办公室主任）： 糖尿病刚得 2 型糖尿病的病人，刚刚发生是没有症状，体检出来的 2 型糖尿病病人， 国外研究证明，胰岛功能只有正常认得 50，得糖尿病 6 年以后胰岛功能只有正常人的 25。因此为什么 6 年是界限，6 年后如果血糖控制不达标要考虑联合胰岛素。您得病 3 年，说明您不是病程很长的，这是需要知道的第一点。 第二，回答糖尿病病人的时候，要看是否胖，胖人不胖人血压不一样。您现在用的药 有知道拜糖瓶是降低餐后血糖比较好，但是降低夜间的血糖不是很好。你看起来不胖，如 果胃不是非常不好的话试一试二甲双胍，或者是格华止。第一步先换格华止，因为他一天 是 500 毫克，500 毫克便利，早一次晚一次，格华止怕对胃肠有刺激让餐后服进去。先吃 两次试试过一礼拜再测血糖。如果不行建议你还可以用一个药，一天吃两片格华止或者叫