护理理论的变革在整体护理中的应用

护理理论的变革在整体护理中的应用 摘要：目的 运用护理理论的变革提高管理者对组织成员的行为预测、引导和控制能力， 提高工作绩效，有效地实现组织的预定目标，推广以患者为中心的整体护理。方法 明确 变革的导向和目标，客观地分析医院存在的阻力和困难，选择勒温的变革程序模式，采取 解冻期的教育与沟通；改变期的参与、促进和支持；再冻结期的强化等策略与手段。结果 成功地在 70%的病区逐步变革，实现了整体护理。结论 重视患者的满意度；激发创新、 鼓励自主、尊重基层的选择；适时、客观、公正地评价绩效是这次变革的三个关键。 关键词：变革； 整体护理 中图分类号：R47 文献标识码： B 文章编号：1008-9993(2000)05-0029-02 Key words:change theory; holistic nursing care 当前，我国的护理模式在顺应国际护理专业的发展变化中，正由以疾病为中心的模式 转向以患者为中心的模式。优质的、个体化的整体护理已成为我国护理同仁们奋斗的新目 标，护理理念的更新激发了护理实践的变革。现将我院 4 年来运用变革的有关理论，成功 地在 70%的病区推广并实现以患者为中心的整体护理的做法介绍如下： 1 现状与目标 我院有十几年开展“责任制护理”的基础，护理人员对现代护理观并不陌生。但是，护 理理念没有彻底更新1 ，在实际工作中仍存在疾病护理模式；对整体护理的理论知识有 所了解，但不系统、不扎实；没有严格按护理程序工作1 。有为应付检查而写回顾性护 理病历的现象，一次性评估患者的护士也不乏其人；护理部在质量检查和实际工作中过多 强调了责任护士书写护理记录的责任，忽略了每班护士对患者应负的责任。针对以上现状， 我们把变革的重点放在人员、技术和组织环境三个方面，明确提出变革目标应放在提高护 理单元适应以患者为中心的整体护理的能力上，采取当班负责制，让患者真正受益。 2 阻力和困难 推广整体护理面临的阻力和困难有以下几方面：一是来自个体的阻力：护士缺乏现代 护理观所需的知识结构和理念；习惯于以往的工作程序和方法；对以往工作中的形式主义 和教条主义的反感情绪导致了对此次变革的消极态度；害怕不能胜任新的护理模式；认为 变革与自己没有直接的利益关系。二是来自组织的阻力：(1)结构惯性2：沿用了多年 的护理工作范畴、规章制度、工作程序，疾病护理模式下功能制护理的人员编制及有限的 变革点2 ，加之医院是由一系列相互依赖的子系统组成，仅让护理部改变理念和模式很 难达到整体变革。(2)群体惯性2：即便护理部想突出以患者为中心，其他部门旧的工 作模式也会约束护理的变革。例如：辅助诊疗科室、药局、财务及后勤部门等已习惯让护 士上门送检、请领、预约和结算，大量占用了护士非直接服务于患者的时间。三是具体的 困难：我院护士流动较大，近几年临床一线有近 30%的护士离岗；成分新，工作 5 年以下 的护士占临床护士的 70%，未能按职称上岗。这些造成了护理程序、健康教育、心理护理 以及专科护理技术等方面的质量不稳定。 3 变革模式和策略 我们在克服阻力和困难实施变革过程中运用了勒温3的三步程序模式，采用了三种 策略及强化手段，有计划地实现变革。 3.1 解冻期的教育与沟通 勒温的“解冻-改革- 再冻结” 理论认为：人的变革是最重要的， 必须首先改变组织成员的态度。解冻期主要是刺激个人或群体去改变他们原来的态度和习 惯，鼓励他们接受新的观念3 。因此，在此期我们重点改变了护理人员传统观念和习惯， 帮助她们意识到现行工作方法和分工法存在的问题，以及社会进步对各级护理组织的挑战； 运用正面激励措施使护理人员接受新观念，产生理解、支持、渴望变革的强烈愿望。具体 作法是通过举办系列讲座、参观、外出学习、培训班、教学查房等形式向护理人员灌输现 代护理理念；系统介绍现代护理新知识；国外整体护理的动态和做法；整体护理对护士素 质的要求；以及演示正确运用护理程序等。此外，我们还通过与科室领导、护士长个别交 谈、参加病区讨论、对话等形式与他们沟通，如：在试行病区进行前期培训，使每位护士 都了解新工作方法和分工的理论依据、具体做法、个人职责、以及相互间的协调、配合和 监督等4 。消除了一线医护人员的误解，赢得了他们的支持。 3.2 改变期的参与 改变期主要是通过组织成员的认同，使他们形成新的态度并接受新的 行为方式3 。根据情境领导理论，以及“个体很难抵制他们参与作出的变革决定”这一观 点2 ，我们有目的地选择有能力，但积极性尚未完全调动起来的护理骨干参与制定方案； 修订各班工作程序；编写科室标准护理计划、健康教育计划等。她们的参与不但提高了变 革决策的质量，而且在实施中又成为本病区变革的推进者。此外，医院其他子系统，如： 医疗、后勤等部门的参与也是成功变革的关键。他们的配合减少了护士非直接服务于患者 的时间，使全院出现了以患者为中心的氛围。 3.3 改变期的促进和支持 我们在人力、物力、技术和综合目标管理方面积极支持早期试 行变革的病区，尤其是自愿变革的单位。通过蹲点、教学查房、个案指导、行政干预等方 法促进变革的进程，抓住正确实施护理程序，以及有效、及时、针对性强的健康教育这两 个环节，使之成为病区惯性运转的护理工作内容之一。目前，先行变革的 4 个病区均成为 我院整体护理的样板。 3.4 再冻结期的强化 冻结是利用必要的强化方法，使已被接受和融合的新理念和行为方 式长久地保持下去。我们主要采取了在试行病区召开现场会、对口观摩、院级护理查房、 表彰先进等方法，肯定了已取得的成绩和工作方法。另外，我们制定了新的整体护理质量 评价标准；规范了以护理程序为框架的全程护理记录和要求。经过一年多的试用，全院各 类与整体护理相关的记录单被正式应用于临床，收到较好的效果。不但节省了护士的书写 时间，而且对学历低的新护士有较强的指导作用。通过以上手段保证了新的护理模式在已 开展的病区惯性运转，使患者真正受益。 4 变革的关键点及体会 变革的关键环节对变革的各个方面都会产生强烈的影响。我们体会找准关键点，明确 应变革的问题对成功实现变革是至关重要的。 4.1 重视患者满意度 随着经济体制转轨，服务意识在医院工作中越来越体现出其价值， 因此我们把患者满意度定为评价此次变革的重要客观指标之一，也视为衡量病区整体护理 质量的重要内容。改变了以往侧重护理病历质量的主观做法，患者满意度由原来的平均 90%升 至 96.6%。 共 2 页: 上一页 12 下一页 4.2 激发创新，鼓励自主，尊重基层的选择 为了避免此次变革中出现教条主义、形式主 义和依赖思想，我们本着激发创新，鼓励自主的方针，在符合现代护理模式，按护理程序 工作；患者及家属对护理服务满意；护士能承受的工作压力，对分工法满意，确实做到当 班负责制；便于护患、医护、以及护士之间的交流；充分利用护理人力资源等原则的前提 下4 ，给病区自主权，让他们根据本病区的特点选择合适的变革时机，恰当的分工方法， 制定科学的工作程序，允许在特殊情况下暂时调整分工法。从而有效地防止了盲目照搬、 一拥而上、形式主义，使整体护理真正落到实处。 4.3 公正评价绩效 能否公正地评价整体护理的实施情况，关系到今后的开展效果。适时、 客观地评价能激发护士的热情，对开展此项工作起到推动和促进作用。然而，片面的、回 顾性的、过分强调理想状态和个人责任的检查方式往往会削弱护士的自信心，造成护士为 应付检查而造护理计划的现象。在以往的质量检查中，检查者常凭借主观标准，在已有的 护理计划和评价记录中找存在问题，如：某患者少几个护理诊断，应采取某某措施，某班 次为什么没落实某项措施等，而忽略了护士当时所处的状态，如：当班时的工作负荷和压 力，所分配的患者的总体状况，患者是否对当时的护理满意等。为此，我们改变了评价环 节质量的方法。变回顾性检查为适时、客观的评价。针对护士被检查时所处的状态，以及 患者此刻的需求给予客观公正的评价，采取讨论和指导的方式指出存在的不足，收到良好 的效果。 作者简介：王效雷(1963-)，女，辽宁人，北京大学法学士，主管护师，从事护理管理和临 床护理教育工作 王效雷（解放军第 81 医院 护理部，江苏 南京 210002） 丁建成（解放军第 81 医院 护理部，江苏 南京 210002） 参 考 文 献 1杜益平，王伟智.责任制护士的回顾与展望J.中国医院管理杂志，1997，17(2)： 3839 2 Robbins SP 著，孙健敏，李 原译.组织行为学M.北京：中国人民大学出版社， 1997.11：558