抑郁障碍的教育计划1

WORLD PSYCHATRIC ASSOCIATION INTERNATIONAL COMMITTEE FOR PREVENTION AND TREATMENT OF DEPRESSION WPA/PTD 世界精神病学协会 抑郁症防治的 国际委员会 抑郁障碍的教育计划 International committee PTD For Prevention 200 Varick Street, New York, NY10004. 该计划得到礼莱公司（Eli Lilly and Company）未加限定的教学资金的资助。 WPA/PTD 抑郁障碍的教学计划 第一单元 概览和基本特征 核心手册 2001 世界精神病学协会（WPA ）抑郁症防治国际委员会（ PTD） 译者：孙仕友 审校：张培琰、梁红、王翠玲 计划的内容 WPA/PTD 教学计划，目的是培训初级保健 医师和其他卫生专业人员，包括非精神科 专家、护士、社会工作者、临床心理学家、 咨询师和传统医学执业者，来更加有效地 识别和处理抑郁障碍。 该计划包括：（1）核心部分，提供流行病 学、病因学、诊断和治疗的概况;（2）处 理各种人群中的抑郁障碍，如躯体疾病和 其他特定形式（如, 慢性抑郁症）或抑郁障 碍的结果。 核心部分被分为两部分：第一部分包括有 关流行病学、及其影响、分类、病因学及 抑郁障碍的发病机理；第二部分提供了有 关以上内容在识别诊断及处理方面的实践 指导。 除课本之外，该计划每一部分包括一系列 的幻灯片和演讲记录（为指导老师） ，发放 给参加者的材料以及一张软盘，以便做透 明胶片投影。 该计划也包括病人教育材料的指南案例， 这应适合该计划所用国家的言语和文化。 该教学计划是综合性的，因为它能组成培 训课题的基础，而不需另外材料。但是， 希望该计划的使用者，一旦熟悉之后，将 更灵活地使用它来补充和支持其他教育活 动。也希望本计划的资料要和特定国家的 抑郁障碍的发病率、临床和治疗所用文字 和幻灯相结合加以使用。 这些指南与任何训练持续时间无关联。教 员们可能发现它的方便性，例如对组织一 系列的短期讲座，每一个讲座包括了在相 关模式描述的一个课题，或在一次讲座中 包含了这些资料。 WPA/PTD 抑 郁 障 碍 的 教 育 计 划 iii 2 核心教学 该教学计划的制定是由 WPA 及 PTD 的一个指导 委员会协调下进行。该计划每一部分的内容由课 程委员会制订，然后由审查委员检查。参与该核 心部分的协作专家列在前言之中。 参加本书工作的指导委员会成员和个人列在下面： 指导委员会 主席 Prof Costas N. Stefanis, Department of Psychiatry, Eginition Hospital, Athens University Medical School, Athens, Greece 成员 Prof Lewis L. Judd, Department of Psychiatry, University of California, San Diego, School of Medicine, La Jolla, California, USA Prof Norman Sartorius, Department of Psychiatry, University of Geneva, Geneva, Switzerland 顾问委员会 主席 Prof Juan J. Lpez-Ibor, Jr, Hospital Clnico Universitario San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, Spain 副主席 Prof C. Balls, Unidad de Psiquiatria y Psicologia Mdica, Facultad de Medicina, Barcelona, Spain 成员 Prof Jules Angst, Psychiatrische Universittsklinik Zrich, Zrich, Switzerland Prof Jos L. Ayuso-Gutirrez, Hospital Clnico Universitario San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, Spain Prof Mohan Isaac, National Institute of Mental Health and Neurosciences, Department of Psychiatry, Bangalore, India Prof Michael Linden, Psychiatrische Klinik der Freien Universitt, Berlin, Germany Prof Paul Lin-kowski, Cliniques Universitaires de Bruxelles, Hpital Erasme, Service de Psychiatrie, Brussels, Belgium Prof Suart Montgomery, Academic Department of Psychiatry, St Mary,s Hospital Medical School, London, UK Prof Driss Moussaoui, University Psychiatric Centre Ibn Rushd, Casablanca, Morocco Prof Constantin R. Soldatos, Department of Psychiatry, Eginition Hospital, Athens, Greece Prof Madhukar H. Trivedi, The University of Texas, Southwestern Medical Center at Dallas, Mental Health Clinical Research Center, Dallas, Texas, USA 前任委员会 主席 Prof Eugene S. Paykel, Department of Psychiatry, University of Cambridge, Addenbrooke,s Hospital, Cambridge, UK 副主席 Prof Cornelius Katona, Department of Psychiatry and Behavioral Science, University College London Medical School, London, UK 成员 Prof Per Bech, Psychiatric Institute, Frederiksborg General Hospital, Hillerod, Denmark Prof Julien D. Guelfi, Service de Psychiatrie, Groupe Hospitalier Paul Brousse, Villejuif, France Prof Bisi A. Odejide, Department of Psychiatry, University College Hospital, Ibadan, Nigeria Prof Gordon Parker, The University of New South Wales, The Prince of Wales Hospital, Randwick, Australia WPA/PTD 抑 郁 障 碍 的 教 育 计 划 iv 0 目录 前言 vii 该教材使用指导viii 第一部分:抑郁障碍问题的范围 1. 抑郁障碍的流行病学及其影响.1 流行病学的发现1 抑郁症的影响2 参考资料4 2. 抑郁障碍的概念和分类.5 抑郁障碍的主要特征.5 正常和异常心境状态.5 抑郁障碍的分类.5 抑郁障碍的特殊类型.6 病程.8 参考资料.9 3. 抑郁障碍的病因和发病11 神经生物因素11 心理社会因素.12 发病因素13 参考资料13 第二部分:临床上对抑郁障碍的处理 4. 抑郁障碍的识别、诊断和鉴别诊断. 15 序言.15 识别的困难.15 抑郁障碍的诊断.16 抑郁障碍的鉴别诊断.17 与抑郁障碍相关的文化方面的问题.20 参考资料.22 v 目录（续） 5. 抑郁障碍的治疗23 序言.23 治疗的目的.23 治疗方式的概述.23 治疗的三个阶段.29 临床处理.34 参考资料.37 部分术语的解释说明39 附录 附录 1：病人和家属的资料41 附录 2：发放的资料：识别并战胜抑郁症.43 附录 3：推荐资料45 附录 4：图、表浏览47 附录 5：幻灯列表49 vi 2 前 言 抑郁障碍是当今世界范围内对健康的一大杀手。 在过去的 40 年，虽然已明显降低躯体疾病的 患病率和死亡率，但是，对精神疾病而言，并 非如此，特别是抑郁障碍，它的患病率保持不 变。 抑郁障碍常由初级保健医师首诊，却常遭漏诊。 即使被识别出来，抑郁障碍也不是总得到相应 的治疗。这是令人遗憾的事实。因为，假如没 有治疗，抑郁障碍能导致严重的残疾，死于自 杀，增加卫生支出，对患者和家庭造成痛苦。 有足够的证据表明，初级保健中的全科医师和 其他工作者，能成功地识别并治疗抑郁障碍。 基于这点，抑郁症防治国际委员会（PTD）和 世界精神病学协会（WPA）联合制订该教学计 划，以期促进对抑郁障碍的深入了解和改善其 识别、处理水平。特别是在初级卫生保健系统 中。 列在本书页面上的人直接参与该计划的制订过 程。然而，该计划中的资料和内容是基于世界 上很多工作在疾病第一线的研究者和临床医师 的工作。 任何教学计划都不能静止不变；新的发现和经 验需要更新。以保证将来的更新反映所有运用 这个教学计划的使用者的经验，PTD 和 WPA 欢迎大家的评论或建议，以改善其内容。信件 应寄给以下指导委员会成员或 NCM 出版商 （假 如你写信给某位指导委员会专家，请寄一份给 NCM 出版商) Professor Costas N. Stefanis University Mental Health Research Institute Eginition Hospital 74 Vas. Sophias Avenue 115 28 Athens, Greece 或 Professor Norman Sartorius Department of Psychiatry University of Geneva 16-18 Bd. de St. Georges 1205 Geneva Switzerland 或 Professor Lewis L. Judd Department of Psychiatry University of California, San Diego, School of Medicine 9500 Gilman Avenue La Jolla, CA 92093-0603 United States 或 NCM Publishers, Inc. 200 Varick Street, Suite 608 New York, NY 10014 United States 请在信上注明“Concerns Educational Program on Depressive Disorders.” WPA/PTD 抑 郁 障 碍 的 教 育 计 划 vii 希望讲员（绝大部分是精神病学家）把这教学 计划的内容改编，以满足初级保健医师和其他 人士的教育需求，包括非精神科专家、护士、 临床心理学家、咨询者、社会工作者传统医学 执业者和治疗师。 该计划的核心部分代表着当今对抑郁障碍的看 法。这些知识在一些国家，卫生系统和文化环 境下是正确且已被认可接受的。然而，当使用 这些资料时，当地的具体情况、文化和个体差 异必须加以注意。根据特定国家的患病率，对 抑郁症的文化态度、症状表现的多样化以及可 得到的治疗的不同，因此，目前的资料必须加 以改编和补充。 该课程为师生提供背景信息。讲座的注释应帮 助教师组织如何表达；也应辅以当地有关的信 息。希望教师为参加者提供一些发放的资料。 所提供的幻灯可运用在讲座、课程或研讨会上。 他们也可使用所提供的软盘制作透明胶片，用 于投影。 讲座的选题及幻灯的制作，要根据教学要求和 特定听众的兴趣而定。 另外一些教学技术可能要运用到课程和讲座中。 如病历讨论和提问-回答。督促听众描述他们 自己的病人，然后选择相关问题的信息，这是 公认有效的教学方法。 WPA/PTD 抑 郁 障 碍 的 教 育 计 划 viii 该教材使用指导 4 流行病学的发现 在过去的 7 年里，两个最大的流行病学研究曾报 道的有关全国抑郁障碍的流行在美国发表。第一 个是美国国立精神卫生研究所（NIMH）流行病学 责任区调查（ECA） 。研究揭示，在任何一年，美 国 18 岁以上的公民受到情绪障碍折磨者为 9.5%(Regier 等,1993） 。最近，出版了国家共病调 查（NCS ）的结果，美国人口的情绪障碍年患病 率为 11.3%(Kessler 等,1994)。在其他国家，研究 报告的患病率高低不等（如表 1.1 月患病率，使用 的是不同的标准的工具） 。 抑郁障碍不仅在一般人口常见，而且也是初 级保健中最常见的情况。初级保健对抑郁障碍患 病率的研究报告数字不等，但都较高。在 12 个国 家的 14 个地点进行的一个重要国际研究发现患病 率的中位数超过 10%(stn 和 Sartorius,1995)。 在躯体疾病的病人中，抑郁障碍的患病率更 高。如研究提示，抑郁障碍在所有住院病人中达 22%33%。癌症病人中达 33%42%，中风后的前 2 周内达 47%，在心肌梗塞发生后的数日内达 45%，在心肌梗塞后 3-4 月达 33%（Bukberg 等, 1984; Katon 和 Sullivan,1990; Robinson 等, 1983; Schleifer 等,1989 ） 。 抑郁障碍在不同的国家有很多类似之处。躯 体症状、精神运动迟滞以及快感缺乏是全世界抑 郁症病人最常出现的症状。 在全球，抑郁症病人更有可能到初级卫生保 健医师处诊治，而不是精神科医师。美国精神病 学家的数量相对较多，社区中重性抑郁症患者中 的 50%看初级保健医师，而仅有 20%看精神病学 专家（Prez-Stable 等, 1990） 。 在英国，绝大多数 抑郁症病人是由全科医师治疗，仅 10%的病人就诊 到精神病学家看病(Gobdbery 和 Huxley,1992） 。 在其他一些国家，少于 5%的精神障碍病人由精神 病学家看病(Madianos 和 Stefanis,1992)。 Watts 在 30 年前用“冰山现象”来描述社区 中所有病人的情况；仅一小部分寻求医学帮助， 去看全科医师；而只有极小部分-冰山的可视部 分-去看专科医生(Watts,1966)。 也有证据表明，抑郁障碍病人有其他(共生) 精 神障碍的症状。多达 30%的抑郁障碍病人有焦虑 症状或惊恐发作(Clayton 等,1991)。在某些国家 10%- 50%抑郁障碍病人有饮酒问题(Kaplan 和 Sadock,1991)。 抑 郁 障 碍 的 流 行 病 学 及 其 影 响 发现和治疗抑郁障碍的 选择过程 第一部分：抑郁障碍的范围 WPA/PTD 抑 郁 障 碍 的 教 育 计 划 Goldberg 和 Huxley（ 1980） 运 用 图 解 的 模 式 来 解 释 心 理 障 碍 个 体 将 如 何 寻 求 医 学 帮 助 。 疾 病 将 如 何 被 发 现 ， 在 初 级 保 健 环 境 下 得 到 治 疗 ， 哪 些 将 被 转 诊 到 精 神 科 治 疗 。 这 种 模 式 有 5 个 层 次 。 每 个 水 平 代 表 不 同 的 患 者 人 群 。 为 了 通 过 一 个 层 次 到 另 一 个 层 次 ， 必 需 通 过 一 个 过 滤 层 。 第 1 层 代 表 社 区 ， 由 精 神 病 发 病 率 的 调 查 提 供 信 息 。 该 调 查 筛 查 所 有 人 群 或 随 机 选 取 人 群 样 本 。 第 2 层 代 表 初 级 保 健 医 师 所 看 病 人 中 的 精 神 疾 病 发 病 率 的 研 究 ， 不 管 初 级 保 健 医 师 是 否 已 经 发 现 这 种 疾 病 。 第 3 层 是 由 那 些 看 初 级 保 健 医 师 并 被 发 现 为 精 神 疾 病 的 病 人 ， 第 4 层 是 精 神 科 医 师 在 门 诊 和 私 人 诊 所 见 的 病 人 。 第 5 层 是 住 精 神 病 院 或 心 理 医 院 的 病 人 。 病 人 是 否 通 过 过 滤 层 的 决 定 因 素 取 决 于 每 一 层 的 特 征 。 第 1 章 表 1.1：流行病学研究：情感障碍的月患病率 美国 英国 澳大利亚 希腊 英国 （ECA） (伦敦） （堪培拉） （雅典） （爱丁堡） 情感障碍 5.2 7 4.8 7.4 5.9 从 stn TB, Sartorius N. Int Clin Psychopharmacol. 1993;8:15-20，修改并获准使用. 另一有趣的发现是抑郁症的群体效应 （cohort effect） 。Klerman 等报道，第二次 世界大战后美国出生的人群的重性抑郁终生患 病风险明显增加，并且，近来的发病年龄更早 (Klerman 等,1985)。类似发现已经在德国、加 拿大、新西兰报告(Simon 和 VonKorff,1992)。 这种群体效应代表着真正的患病率增加和发病 年龄减小或是一种人为现象仍存争议。然而， 抑郁障碍将成为未来几年公共卫生最主要问题 (Madianos 和 Stefanis,1992)。 抑郁症的影响 根据世界银行的估计，精神卫生问题占全部卫生 问题的 8.1%（图 1.1） 。在世界银行考虑的疾病 （抑郁障碍、自残性伤害、阿尔采末病以及其他 痴呆、酒精或药物依赖）中，抑郁障碍导致的负 担最大，占全部精神卫生问题的 17.3%（图 1.2） （Desjarlais 等,1995） 。 对病人和家庭的影响后果 抑郁障碍的病人报告亲密关系、社会交往的满意 度差(Bothwell 和 Weissman,1977） 。他们遭受到 许多的功能限制,日常生活明显损害，他们难以 承担家庭和工作的责任(Weissman 和 Paykel, 1974） 。 图 1.1:全 球 卫 生 负 担 的 分 布 (1990） 伤 残 调 整 生 命 年 损 失 的 百 分 比 与 行 为 相 关 的 疾 病 （ 传 染 病 和 非 传 染 性 疾 病 ） 34 其 它 非 传 染 性 疾 病 18 其 他 传 染 病 5.3 疟 疾 2.8 脑 血 管 问 题 3.2 心 脏 病 4.4 癌 症 5.8 呼 吸 问 题 9 母 亲 /围 产 期 问 题 9.5 精 神 卫 生 问 题 8.1 图 1.2 精 神 卫 生 问 题 的 伤 残 伤 残 调 整 生 命 年 损 失 的 百 分 比 阿 尔 采 末 氏 病 13.7 酒 精 依 赖 12.1 癫 痫 9.3 精 神 病6.8 药 物 依 赖 4.8 创 伤 后 应 激 障 碍 4.7 其 它 障 碍 16.4 抑 郁 障 碍 17.3 自 残 性 伤 害 15.9 2 WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划 重印于：Desjarlais R, et al. World Mental Health.1995，Oxford University Press, 获牛津大学出版社 使用权. 重印于：Desjarlais R, et al. World Mental Health.1995， Oxford University Press, 获得牛津大学出版社使用权. 2 1.97 11.02 0 2 4 6 8 10 12 天数 对 照 组 重 性 抑 郁 图 1.4： 伤 残 日 ： 重 性 抑 郁 比 对 照 抑郁障碍也能增加病人对其他疾病的易感性。 另外，抑郁症能夸大躯体症状（如疼痛） ，并且能 降低病人参加他/她的治疗的能力。抑郁症能延长 其他躯体疾病的住院，并使预后恶化(Verbosky 等, 1993)。 没有治疗或治疗不当的抑郁症最严重的后果 是自杀。已报道的自杀仅代表由抑郁症而自残致 死的一小部分(Robins 等,1959; Roy,1986)。 与精神疾病的诊断、治疗有关的歧视，加剧 了病人及其家属的痛苦，并且减少了精神疾病患 者寻求医学帮助的可能性。 抑郁障碍对卫生服务系统和 社会的经济影响后果 没有治疗或治疗不当的抑郁症病人所致的花费， 在所有的社会中可能都是令人震惊的。高度工业 化国家的数据提示，直接费用（即抑郁症的治疗 花费，如抗抑郁剂、心理治疗、电休克治疗、住 精神病院）是高昂的；然而，间接花费引起的负 担是最严重的。这些包括其他医学主诉而增加使 用卫生系统资源，这通常是躯体主诉掩盖了抑郁 症；延长其他躯体疾病的住院；缺勤（席）增加， 劳动的生产力下降，因自杀而过早死亡。 据估计，在欧盟超过 20%直接卫生花费是由 于神经系统疾病，其中抑郁症最为常见。在英国， 与抑郁症相关的直接花费估计为 4 亿 2 千万英磅， 而间接花费达 30 亿英磅(Kind 和 Sorensen，1993)。 同英国一样，美国的间接花费远超过直接治 疗花费。Greenberg 等(1993)估计，抑郁障碍的花 费为 437 亿美元。其中仅 28%（或 124 亿美元） 与直接花费有关，如医学和精神病学的护理。55% 或 238 亿美元是由于与未被治疗或治疗不当的抑 郁障碍相关的间接花费，如抑郁发作期间增加旷 工，降低劳动生产率（图 1.3） ，抑郁障碍病人的 躯体疾病和住院的风险增加可能也与工作缺勤有 关。 事实上，残疾是与抑郁障碍相关花费的重要 因素。一人群研究报道，在 90 天时间内，重性抑 郁障碍的病人有 11.02 伤残日，而一般人群为 1.97 伤残日（图 1.4） 。根据医学结局的研究，除心血 管病之外其能力的降低比慢性躯体疾病还突出。 抑郁症病人每月的伤残日高于关节炎、背痛、糖 尿病或者高血压（Wells 等,1989） 。stn 和 Sartorius（1995）报道，不同的国家有类似的发现。 使用 ECA 资料的一个研究揭示，重性抑郁症患者 1 年后的伤残日五倍于非抑郁的对照者。 抑郁症没有恰当治疗的另一经济后果是增加 了医学服务的利用(Johnson 等 ,1992)。与抑郁症病 人求医次数增加，实验室检查增加和不必要的处 方有关(Weissman 和 Klerman,1977)。估计 66%的 未被诊断的抑郁症病人 1 年因躯体主诉看初级保 健医达 6 次之多，这种主诉掩盖了抑郁症（Katon, 1987） 。 越来越多的证据提示，这些间接花费可以通 过对抑郁症的有效治疗而减少。多个研究已揭示， 当患躯体疾病的病人也患精神疾病时，早期适当 的对精神疾病的干预可以减少治疗花费(Lpez-Ibor 等, 1990; Lyons 等,1986） 。 图 1.3： 美 国 的 抑 郁 障 碍 的 每 年 花 费 劳 动 力 下 降 238亿 美 元 （ 55%） 直 接 治 疗 124亿 美 元 （ 28%） 抑 郁 症 相 关 的 自 杀 75亿 美 元 （ 17%） 抑 郁 症 的 每 年 花 费 ： 437亿 美 元 抑郁障碍的流行病学及其影响 3 来自:Greenberg PE, et al . J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418. 来自:Broadhead WE, et al. JAMA. 1990;264:2524-2528. 病人 参考资料 Bothwell S, Weissman MM. Social improvements four years after an acute depressive episode. Am J Orthopsychiatry 1977; 47:231-237. Broadhead WE, Blazer DG, George LK, et al. Depression, disability days, and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA. 1990; 264:2524-2528. Bukberg J, Penaman D, Holland JC. Depression in hospital- ized cancer patients. Psychosom Med.1984;46-199-212. Clayton PJ, Grove WM, Coryell W, et al. Follow-up and family study of anxious depression. Am J Psychiatry.1991;148:1512- 1517. Desjarlais R, Eisenberg L, Good, B, et al. World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries. New York, NY: Oxford University Press; 1995. Goldberg D, Huxley P. Common Mental Disorders: A Bio- social Model. London: Tavistock/Routledge; 1992 Goldberg D, Huxley P, eds. Mental Illness in the Community: The Pathway to Psychiatric Care. 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New York, NY: Oxford University Press; 1993. 4 WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划 抑 郁 障 碍 的 概 念 和 分 类 学上，抑郁症(depression)至少有三种不 同的含义：是一种心境，一种感觉， 一种情绪，一种情感状态；是抑郁障 碍的一个症状；是抑郁障碍的本身。本文主要 指的是抑郁障碍。 抑郁障碍的主要特征 抑郁障碍有多个类型和变异，而且鉴别对有效治 疗很重要，不管以什么方式划分，抑郁障碍有许 多共同的临床表现： 心境和情感 悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝，动 机降低，兴趣和/或快乐丧失，情感缺乏，空 虚感，情感淡漠，焦虑，紧张，易激惹，沮 丧感，愤怒。 思维- 认知 注意力下降，犹豫不决或踌躇，丧失自信或 自尊，无价值感，无理由地自责，或不恰当 的罪恶感，无助，悲观，无望，想死和自杀 观念。 精神运动活动 迟滞：身体活动缓慢，木僵，面部表情贫乏 或缺乏表情，人际交流差或缺乏交流；激越： 不安，烦燥，无目的失控的行为过多。 躯体表现 基础功能的改变：失眠和/或睡眠过多，食欲 和体重的降低或增高，性欲下降。精力的改 变：疲劳，衰弱，精力下降，缺乏活力。身 体感觉：疼痛，压力感，寒冷感，肢体沉重， 其他任何含糊、不能区别的感觉。内脏症状： 胃肠道主诉，心血管主诉，其他的身体功能 的含糊主诉。 正常和异常心境状态 短暂的悲观感和失望感是正常生活体验的一部分。 因此，重要的是明确地区分临床抑郁症和对应激、 挫折以及丧失（如亲人亡故）所表现的悲伤的正 常适应反应。 抑郁障碍的分类 虽然有很多方式划分抑郁障碍，但是，国际疾病 分类（ICD）第 10 版区分为重度、中度和轻度的 抑郁发作。这三类抑郁障碍的鉴别，取决于对症 状出现的数量、类型和严重度的临床判断。 重度抑郁发作的病人通常处在相当痛苦之中， 并且有严重的症状。明显的激越或迟滞可能妨碍 他们描述症状的能力。个人和职业功能严重受限。 要满足重性抑郁发作的诊断标准，病人必须满足 抑郁发作的一般标准，有 3 个典型症状，并且至 少有 5 个附加症状(表 2.1)。 中度抑郁发作的病人维持个人和职业角色功 能可能也有相当的困难，有些症状可能是相当严 重的症状，但是，总体上症状的数量和强度比重 度发作要少。中度抑郁发作的病人必须满足抑郁 发作的一般标准，3 个典型症状有 2 个，另有 4 个 附加症状(表 2.1)。 医 WPA/PTD 抑 郁 障 碍 的 教 育 计 划 双 相 障 碍 第 2 章 虽然，初级保健医师通常看到的是单相抑郁障碍 的病人，但有些可能是双相情感障碍的病人，医 师对这二种类型障碍的鉴别应有清晰的了解。在 双相情感障碍中，抑郁发作和躁狂或轻躁狂发作 会在同一个人身上发生。 轻度抑郁发作的病人，有时称轻度抑郁，通 常受症状的所困，但能继续保持个人和职业角色 功能，虽然，他经常发现这是困难的。轻度抑郁 发作的病人必须符合一般标准，有 2 个典型的症 状，还有 2 个附加症状（表 2.1） 。 ICD-10 专为初级保健服务的精神疾病的分类 中，抑郁发作的诊断标准已经简化。 抑郁障碍的其他类型 心境恶劣 心境恶劣的特征是慢性轻度忧郁心境持续 2 年或 以上，偶有“正常”时间，但每次很少超过数周。 除了心境低以外，必须至少有 3 种其他症状（表 2.2） 抑 郁 障 碍 的 特 殊 类 型 6 WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划 除了抑郁障碍的主要类型以外,某些亚型值得另外描述，因为它们对疾病预后和治疗有意义。这些亚型 包括： 精神病性抑郁 精神病性抑郁是抑郁障碍伴精神病性症状（如幻觉和妄 想）以及重要的精神运动紊乱。与精神分裂症和分裂情 感障碍相反；在没有心境症状的同时，绝不会有这些精 神病性特征。而且，精神病性抑郁障碍的幻觉妄想内容 通常与占优势的悲伤心境相一致（心境协调性） 。 治疗含义： 抗抑郁剂合用电休克治疗或抗精神病治疗优 于单用抗抑郁剂。 忧郁症（Melancholia） （躯体综合症） 有躯体症状的抑郁障碍的关键特征（在 ICD-10 术语中） 是，在通常是引起愉快的活动中失去兴趣或欢乐，对通 常是快乐的环境和事情缺乏情绪反应，早醒，抑郁晨重， 精神运动迟滞或激越，食欲明显丧失，体重减轻，性欲 明显低下，这些抑郁障碍的类型在老年病人中更常见。 治疗含义： 这种类型严重症状的病人可能对抗抑郁剂合 用电休克反应好。 不典型抑郁症 不典型抑郁常见于年轻的病人，并且有许多的可逆性食 欲和睡眠增加的植物神经症状，而这些症状在绝大部分 的抑郁障碍病例中相当少见。 治疗含义： 单胺氧化酶抑制剂比三环类抗抑郁剂更有效 (Quitkin 等, 1979） 。 季节性抑郁障碍 季节性抑郁障碍的关键特点是反复发作性，而抑郁发作 的起病和一年的特定时期有时间上的关系（即，规律地 在秋季发病，在春季消退） 。季节发作的数量超过非季 节性发作，在（季节）发作间歇期抑郁症状消失。 治疗含义： 光疗似乎可在短期内有效。 快速循环的双相抑郁 双相障碍的快速循环型与频繁的心境发作有关（每年 4 次或以上） 。心境发作包括抑郁发作，躁狂或轻躁狂发 作以及混合（躁狂抑郁）发作。心境发作可能依次进 行，无症状的间歇期可有可无。快速循环可能自发地发 生（通常超过了双相障碍的长期病程） ，或者抗抑郁剂 加速其发作。伴发的甲状腺素轴的疾病也可能导致快速 循环。 治疗含义： 快速循环的双相障碍对锂盐反应差，因此， 应加用其他的心境稳定剂，如抗癫痫剂 继发性抑郁障碍 某些抑郁障碍继发于其他精神疾病或躯体疾病（如精神 病后的抑郁障碍，胰腺癌所致的抑郁） ，或是由于使用 可产生依赖的物质或某些药物（见第 3 章） 。虽然比原 发性抑郁较少见，但是，继发性抑郁应该在鉴别诊断中 加以考虑，特别当病人对治疗反应与预期不一致时。 治疗含义： 可能需要在针对原有疾病的治疗的同时对抑 郁障碍进行治疗。 6 产后抑郁 产后的心境抑郁有三种类型。 （1）产后忧郁 （Postpartum blues）是一种常见的现象。在产后早 期有的母亲发生。这是短暂的现象，通常不需治 疗。 （2）在产后 1 年里，多达 10%的母亲发生轻至 中度产后抑郁。治疗与其他典型的轻或中度抑郁 相同。 （3）产后精