护理计划 脑出血

护理计划 姓名 李兰德 科别 神经外三科 床号 97 住院号 868305 患者李兰德，男，80 岁，2014-9-02 21:43 因意识不清，不能言语 2 小时入院。CT 查示左 侧基底节脑出血。患者无呕吐，无发热，无发作性肢体抽搐，饮食睡眠尚可，大小便未见 明显异常。查体：T:36.6,BP:135/95mmHg,意识恍惚。双侧瞳孔不等大，左：右 =2.5mm:3.0mm，对光反应迟钝。右侧鼻唇沟变浅，口角左侧歪斜，伸舌左偏，颈稍抵抗， 心率齐，双侧呼吸音稍粗；腹部平软，无压痛及反跳痛。左侧肢体活动可，右侧肌力 0 级， 肌张力稍高，右侧巴宾斯基征阳性。患者卧床，予以翻身拍背促排痰护理，遵医嘱予以防 感染，抗癫痫，控制血压，营养补液等治疗，密切观察病情变化。 现患者意识恍惚，双侧瞳孔不等大，左：右=2.5mm:3.0mm，对光反应迟钝，T:36.5, BP:130/85mmHg，P：78 次/分。 根据患者病情变化，现给出以下护理计划 日期 护理诊断 护理目标，措施 评价 评价 者签 名 09-02 22:00 1.生命体 征改变： 与颅内出 血有关 目标： 1， 病人病情不稳定期间，生命 体征得到及时护理 措施： 1， 严密观察意识，瞳孔，生命 体征的变化，观察头晕，头 痛症状以及肢体活动 2， 告知病人及家属易诱发再出 血的因素 3， 遵医嘱按时使用降颅内压药 物等 09-03 08:00 病人病情基 本平稳，生 命体征得到 及时准确的 监测 王研 09-02 22：00 2.头痛： 与脑出血 有关 目标： 1，病人能描述头痛的部位，性 质及程度 2，经脱水疗法后，病人头痛明 09-05 08：00 经脱水疗法 后，病人头 痛明显减轻。 显减轻。 措施： 1，评估记录头痛的部位，性质 及程度。 2，头部抬高 15-30。 3.遵医嘱应用脱水剂。20% 甘 露醇 250ML 静滴每 6 小时 1 次， 速尿 20MG 静滴每 6 小时 1 次。 4，观察病人头痛的情况及有无 脑疝的先兆症状。 王研 王研 09-02 22：00 3.焦虑， 与瘫痪失 语和担心 预后有关 目标： 1，病人能面对现实，进行自我 调节，并能用非语言形式进行 沟通，保持情绪稳定。 措施 1.耐心向病人详细介绍同类病 已治愈的典型病例。 2，教会病人用手势和表情表达 自己的情感和需要。 3，提供良好的护理服务，多与 病人沟通。 4，观察情绪变 09-05 08：00 病人能面对 现实，进行 自我调节， 并能用非语 言形式进行 沟通，保持 情绪稳定。 王研 09-02 22:00 4.躯体移 动障碍： 与肢体瘫 痪有关 目标： 1，病人在协助下能定时翻身更 换体位。 2，病人更换体位后感觉舒适 3，保持皮肤完整无损 措施： 1，向家属解释躯体移动障碍的 原因及活动躯体的重要性。 2，每 2 小时协助病人翻身 1 次， 翻身后瘫痪肢体放置功能位。 3，按摩受压部位皮肤。 4，观察病人活动功能改善情况 及经常受压皮肤情况 09-05 08:00 1，病人在协 助下能定时 翻身更换体 位。 2，病人更换 体位后感觉 舒适 3，保持皮肤 完整无损 王研 王研 09-02 22:00 5.自理下 降（进餐、 卫生、入 厕）：与 瘫痪有关 目标： 1。病人能够接受家属|护士给 予的生活护理和帮助 2、病情稳定后，能运用建侧肢 体的功能参与自理：（1）取物 （2）喝水 (3)移动位置 (4) 洗脸漱口 3，病情稳定后能够进行患肢体 日常生活技巧的训练，如：系 鞋带、解扣。 措施： 1，评估病人自理缺陷的程度。 2，家属|护士为病人提供生活 照顾和帮助：（1）喂饭 （2）协助病人洗脸、更衣、床 上大小便。 09-05 08:00 病人能够接 受家属|护士 给予的生活 护理和帮助， 能运用建侧 肢体的功能 参与自理 王研 3.病情稳定后，鼓励病人能用 健侧肢体功能参与自理：（1） 取物 （2）喝水 （3 ）移动 位置 （4）洗脸漱口 4，急性期过后训练病人患肢的 日常生活技巧，如：系鞋带、 解扣 5、观察自理缺陷恢复情况 王研 09-03 22：00 6.体温过 高，与病 变累及体 温调节中 枢或抵抗 力下降继 发感染有 关。 目标： 1，病人 1 天内体温恢复正常。 2，病人的血白细胞及中性粒细 胞维持在正常范围。 措施： 1，观察体温的变化，评估病人 高热的程度。 2，体温超过 39 摄氏度，采取 物理降温，头置冰袋或冰帽， 调节室温在 18-20 3，多喝水 2500ML 每天，鼻饲 者从管中注入，必要时静脉补 充液体。 4.出汗时及时擦干汗液，更换 内衣及床单，保持清洁干燥。 5，遵医嘱应用抗生素及降温药 物并观察疗效。 6.定时检测血象，严密观察体 温变化，每 4 小时 1 次测体温 并记录 09-04 10:00 病人体温恢 复正常。 王研 09-04 08:00 7.便秘： 与饮食形 态和排便 目标： 1，家属能描述防治便秘的方法： 09-06 15：00 习惯的改 变有关 （1）食物含丰富的纤维（2 ） 多饮水 （3）腹部按摩方法 （4）简易通便法 2，病人排便形态恢复正常： （1）大便成形不干。 （2）大便不费力 （3）排便次数在正常范围内 措施： 1，解释发生皮肤受损的因素。 2、解释说明预防皮肤受损的措 施;(1)每 2-3 小时翻身 1 次， 翻身时避免拖、拉、推等动作。 （2）翻身时对受压部位进行按 摩（3）保持床铺平整干燥无渣 屑（4）给予高蛋白、高维生素、 高纤维素等营养丰富的饮食， 每日热量 8400ML 3、观察皮肤受压情况，若有异 常及时处理 病人排便形 态恢复正常 王研 王研 09-04 15:00 8.潜在发 生皮肤完 整性受损 的危险： 与长期卧 床受压和 营养不良 有关 目标：1，病人家属能叙述发生 褥疮的危险因素、易发生部位 及预防措施。 2、住院期间不发生褥疮 措施： 1，解释发生皮肤受损的因素。 2、解释说明预防皮肤受损的措 施;(1)每 2-3 小时翻身 1 次， 翻身时避免拖、拉、推等动作。 09-09 15：00 住院期间不 发生褥疮 王研 （2）翻身时对受压部位进行按 摩（3）保持床铺平整干燥无渣 屑（4）给予高蛋白、高维生素、 高纤维素等营养丰富的饮食， 每日热量 8400ML 3、观察皮肤受压情况，若有异 常及时处理 王研 09-04 15:00 9.潜在并 发症;脑疝： 与脑实质 血管破裂、 血液溢出 所致脑水 肿、颅内 压增高有 关。 目标：脑疝发生时能及时发现 和处理 措施： 1、向家属解释发生脑疝的原因、 临床表现。 2.向病人/家属解释防治脑疝的 措施，去除诱发因素，如;腰穿、 用力大便。 3.头部放置冰袋或冰帽，以增 加脑