护理干预在肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者中的临床护理

肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者中的临床护理 摘要 目的：探讨肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者中的临床护理措施。方法：本文 对收治的肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者采取预见性护理和针对性护理措施。结果： 经积极治疗及护理后康复出院 60 例，未愈自动出院 7 例，死亡 1 例。结论：护理干预措施 对肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者町以起到降低死亡率、提高生存质量的重要作用， 值得临床推广。 关键词 护理干预；肝硬化；门脉高压；上消化道出血 肝硬化最终几乎都会引起门静脉高压症（Portal hypertension，PHT） ，继而可发生食管 胃底静脉曲张破裂大出血、肝肾综合征、肝性脑病等致命并发症 1。肝硬化并发上消化道 出血是肝炎肝硬化晚期常见并发症，发病急，出血量大，病死率高，肝硬化并发上消化道 出血的发生率为 15.733 2。本文对收治的肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者采 取预见性护理和针对性护理措施，取得了良好的临床疗效，现将结果报道如下： 1 临床资料 2006 年 2 月2010 年 2 月选择在我院接受治疗的肝硬化门脉高压并发上消化道出血患 者 68 例，肝硬化门脉高压均依据病史、体征、实验室检查、B 超、CT 及胃镜检查诊断。 其中男 42 例，女 26 例；年龄 2557 岁，平均 41.26.7 岁；病程 414 年，平均 8.93.5 年； 其中乙型肝炎后肝硬化 49 例，丙型肝炎后肝硬化 14 例，并发腹水 5 例。所有患者经中医 辨证均以肝脾血瘀型为主，彩超检查具备肝硬化特征，且门静脉内径（DPV）14mm，脾 静脉内径（DSV）9mm，脾脏厚度 40mm3。排除 60 岁以上，妊娠妇女、肝癌、肝功能 严重损害并发中等量以上腹水及上消化道出血的患者。入选的患者均自愿参加本次研究， 且与患者签订知情同意书。 2 结果 2.1 出血原因分析 饮食不当导致出血 33 例，精神刺激导致出血 13 例过度劳累导致出 血 6 例，用药不当导致出血 5 例，急性感染出血 3 例。原因不明 8 例。 2.2 预后 经积极治疗及护理后康复出院 60 例，未愈自动出院 7 例，死亡 1 例。 3 护理 3.1 心理干预 肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者病程长，病情反复，呕血或柏油样 便，失去劳动能力和经济来源会使患者出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁等心理问题。致使胃 酸分泌增多，胃、肠蠕动加强，从而加重胃粘膜的损伤，导致再出血的因素上升 4。针对 这些不同的心理问题应实施不同的心理护理，缓解或消除不良心理，如：在给病人清除血 迹等护理中，边操作边安慰，使病人很快消除恐惧心理，安静接受治疗。使患者保持情绪 稳定，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 3.2 出血期护理干预 3.2.1 体位护理 出血时患者应绝对卧床休怠，一般多采用平卧位，双下肢抬高 30，头偏 向一侧，以保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，同时预防误吸。注意清除口腔及鼻腔 的血迹，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入 5。 3.2.2 抢救准备 通知医师，及时抽血、查血型和交叉配血，积极协助医生抢救，准备急救 器材和药物，如吸引器、止血药、三腔二囊管等，以便大出血时急救之用。观察患者出血 量，判断出血程度，根据血容量减少所致周围循环衰竭的表现，特别是血压、脉搏的动态 观察 6、7 。 3.2.3 严密观察患者的生命体征及意识 观察患者有无脉搏细弱、血压下降、心率加快、心 律不齐、呼吸急促、甚至呼吸困难、发热；有无精神萎靡、烦躁不安、意识模糊、头晕及 乏力等症状，及时向医生反应病情变化；监测患者的呕血与便血的量、次数、性质、颜色， 皮肤颜色与肢端温度；保持呼吸道通畅，以防呕血引起窒息；记录尿量；监测血红蛋白、 红细胞压积、尿素氮。 3.2.4 建立有效快速的静脉通道 静脉输液是抢救门静脉高压上消化道出血患者的重要治疗 手段 8。因此，患者在入院后应立即建立 2 条以上的静脉通道，其中要有 1 条2 条静脉通 道必须选择 8 号9 号针头，以满足快速输液、输血的需要。1 条静脉通道持续漓注降门脉 压药物，要求滴速缓慢均匀，并选择 5 号6 号针头，以减轻穿刺针对血管的损伤。 3.3 预防并发症 3.3.1 预防肝性脑病：肝硬化门脉高压患者因肝脏功能差，再加上积血在肠道中分解后产生 大量的氨，随时有发生肝性脑病的可能。在昏迷前常出现先兆症状，若能早期发现、诊断、 及时处理，预后较好。处理消化道出血的同时应采取有效措施预防肝性脑病的发生，出血 停止后应及时做好肠道净化工作，可用 10食醋加生理盐水高位灌肠以酸化肠道，阻止氨 的吸收，促进向肠腔扩散，达到降低血氨的目的，同时可清除积存的粪便和血液 9。若患 者出现性格异常，情绪反常，定向力下降，睡眠节律紊乱，语言不清、多语等症状时应及 时向医生汇报，以免贻误病情。 3.3.2 预防肝肾综合征的护理：肝肾综合征的发生主要与有效循环血容量不足及肾内血液重 分布等因素有关，其肾脏病理检查无明显器质性病变，若不能及时纠正，肾内小血管内微 血栓广泛形成后将演变成器质性病变。门静脉高压上消化道出血所致的大量失血、失液、 低蛋白血症可诱发或加重肝肾综合征。护理中要严格记录 24 小时液体出入量、尿量，及时 检测肌酐、尿素氮、尿比重、尿渗透压，加强观察抽放腹水后患者的病情变化 10。 3.3.3 预防感染的护理 消化道出血患者因失血过多，大量蛋白质丢失，机体免疫力降低， 易发生各种感染，再加上肝硬化患者抵抗力低下，免疫功能减退，感染后易导致再次出血， 加重病情，诱发肝功能衰竭，严重者出现中毒性休克。因此，必须认真做好每一环节的护 理，加强观察和预防护理措施，减少感染机会。具体可以将患者安置在单人房间，室内保 持空气新鲜，温度保持在 2224，相对湿度 5060，用 1：200 的 84 消毒液擦床头和 洒地面，每天拖擦地面 23 次，并减少陪人，防止交叉感染。保持患者呼吸道通畅，及时 协助翻身、拍背咳痰，保持病房清洁；加强口腔护理，皮肤护理，胃管、尿管护理。 3.4 饮食干预 对于大量呕血伴恶心、呕吐的患者应绝对禁食，禁食可使出血面免受食物 的直接刺激，还可使胃肠蠕动减缓，胃酸分泌减少，减轻创面刺激，有利于出血面的修复。 少量出血无恶心呕吐者给予温、凉、清淡流食；出血停止后给予营养丰富、易消化无刺激 的半流或软食，宜少量多餐，逐渐改为普食，同时观察病人进食后反应，确无再出血时， 逐渐增量，循序渐进，流食一半流一软食，切莫急于从饮食上解决营养补充，忽视了病人 远期疗效。食管胃底静脉曲张破裂出血者禁食，出血停止 1d 或 2d 后，食高热量、高维生 素、限钠与蛋白质的摄入，以免引起肝性脑病的发生，避免粗糙、坚硬、辛辣等刺激性食 物，且应细嚼慢咽，禁饮酒，防止再出血 11。 3.5 出院指导 指导患者建立良好的饮食习惯。应选择高蛋白、低脂肪、高热量、高碳水 化合物的食品，禁食粗糙、生硬及刺激性强的食物，忌食过酸、过辣、油炸食物，防止复 发，促进早日康复。戒烟禁酒，适当加强体育锻炼，提高机体免疫力，增强体质。及时治 疗。加强健康教育，做好出院指导对预防出血、预防疾病复发具有积极作用。慎用对胃肠 道有刺激性作用的药物，片剂药物应研成粉后再服用。叮嘱患者及家属若发现黑便，疲乏， 头晕，性格、情绪发生异常改变等症状时，可能是病情出现变化，应立即就诊， 参考文献 1 何松明.肝硬化合并上消化道出血的发病特点及其对健康教育的启示J. 解放军护理杂志， 2008，25(5)：33-35. 2 许多，金婷，陈思希，等.肝硬化门脉高压行经颈静脉肝内门体分流术后并发症的观察 及护理J. 中国实用护理杂志，2009，25(36) ：25-26. 3 许晓芳，刘谦，王冰.综合治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血疗效分析J. 山东医药， 2009，49(5)：109. 4 许晓芳，刘谦，王冰.综合治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血疗效分析J. 山东医药， 2009，49（5）：109. 5 段宏崟，宋知宁，刘英楠 .门脉高压症上消化道出血的护理J. 中国伤残医学， 2008，16(3)：116-117. 6 童志勇.肝硬化并发上消化道出血的相关因素分析 J.中国基层医药，2009，16（5）： 773-775. 7 徐建钢.肝硬化合并上消化道出血 38 例临床分析J.中国基层医药，2009，16（3）： 532. 8 孙晓丹，王宏刚，吕英姿.肝硬化合并上消化道出血 76 例病因分析J. 中国误诊学杂志， 2007，7（5）：1065-1066. 9 范春蕾，段瑾，董培玲，等 .肝硬化上消化道出血并发缺血性肝炎的临床特征与预后J. 中华肝脏病杂志，2009，17（4）：258-262. 10 张霓.肝硬化上消化道出血胃镜检查 245 例分析J.重庆医学，2009，38（1）：115- 116. 11 朱宗耀，盛崇明，龚勇 .以上消化道出血为首发表现的 32 例肝硬化病例分析J. 河北医 药