糖尿病患者并发脑梗塞业务查房ppt课件

1 一例 2型糖尿病并发脑梗塞患者 护理业务查房 2 病 例 介 绍 内分泌科 常美丽 3 患者孙朵花，女， 50岁，主因 “ 多饮多尿 12年 ，加重伴左侧肢体麻木无力、言语不清 10天。 ” 于 2011 年 11月 25日 11时 10 分由神内转入我科继续 治疗。患者神志清、精神好， T 36.6 、 P78次 分、 R 20次分、 BP 140/80mmHg。双下肢胫 前、双足背可见散在类圆形红斑，边界清楚，最大 面积约 3cm4cm。色暗红，表面干燥、脱屑。双 下肢无水肿。左侧面部及左侧上下肢麻木无力，较 右侧反应迟钝。 4 缘于患者 12年前无明显诱因出现多饮、多尿。饮水 量 4-5L/日，夜尿 3-4次 /晚。曾就诊于当地医院查随机血糖 13mmol/L，诊断为 “ 2型糖尿病 ” 。血糖空腹波动于 10mmol/L，餐后 2小时 13-15mmol/L。 2011-11-15患者 以急性脑梗死入住神经内科。神经内科给予扩张脑血管、 改善微循环、抗血小板聚集等治疗，并辅以高压氧，早期 康复训练。经上述治疗 10日后患者可以独站，他人搀扶下 可行走大约 20米左右。左侧肢体肌力逐渐恢复，病情趋于 平稳。同时三餐前皮下注射赖脯胰岛素控制血糖，但疗效 不佳。故于 2011-11-25 11:10转入我科治疗。 5 转入我科后遵医嘱给予内分泌科护理常规，二 级护理，低盐低脂糖尿病饮食，继续神经内科改 善循环、抗凝等治疗。应用胰岛素泵持续皮下注 射赖脯胰岛素强化降糖。给予基础量 16 IU，三餐 前各追加 6 IU。并监测三餐前、三餐后 2小时及睡 前血糖变化。 6 护理诊断 u 躯体移动障碍：有跌倒、摔伤的危险：与 脑梗死压迫神经细胞和锥体束有关 u 焦虑：与患者躯体移动障碍、预后有关。 u 有感染的危险：与血糖高、脂代谢紊乱、 营养不良、循环障碍等因素有关。 u 营养失调：低于机体需要量、高于机体需 要量 7 护理措施 u 预防跌倒：嘱患者每天上下轮椅注意安全， 去卫生间有人陪护，如有不适及时呼叫。 u 心理护理：鼓励和安慰患者，保持良好的心 态积极配合医务人员的治疗。树立战胜疾病 的信心。 u 保持身体清洁、避免损伤。经常用温水擦洗 身体，特别注意保持口腔、会阴清洁。睡前 早起刷牙、饭后漱口。小便后用温水清洗外 阴。 8 护理措施 u 控制血糖。根据医嘱调整胰岛素泵的剂 量。告知低血糖的症状及急救措施。严格 遵守饮食治疗的规定按时按量服用降糖药 ，不得私自停减药物。 u 饮食护理：给予低盐低脂糖尿病饮食。指 导患者订餐。 u 功能训练：每 2-3小时翻身一次，以免瘫痪的 一侧长期受压形成压疮。床边手法康复，被 动活动偏侧肢体关节，每日 1-2次，针刺疗法 每日一次，运动疗法每日 1次，作业疗法每日 1次。观察患者康复治疗的效果。 9 足部护理： 1.嘱病人定期检查足部皮肤。 2.促进足部血运循环。 3.选择合适的鞋袜。 4.保持足部清洁、避免感染、预 防外 伤。 防止上呼吸道感染：避免与呼吸道感染者 接触。室内通风、保持室内空气新鲜，康 复外出时注意保暖。 102018/12/3 Monday 经过 10天带泵治疗监测血糖空腹波动于 6- 7mmol/L，餐后 2小时血糖波动于 7-8mmol/L。 于 12月 5号撤泵改为口服药治疗，阿卡波糖 100mg 3/日，盐酸二甲双胍 0.5g 3/日，盐酸吡格 列酮 30mg 1/日。监测空腹血糖波动在 7- 8mmol/L，餐后 2小时血糖波动在 8-9mmol/L。 患者血糖血压控制较平稳，于 12月 9日遵医嘱转 至康复科继续治疗。 11 疾 病 介 绍 血液科 王楠 12 糖尿病 （ diabetes）是由遗传因素、免疫 功能紊乱、微生物感染及其毒素、 自由基 毒素、精神因素等等各种致病因子作用于 机体导致 胰 岛 功能减退、胰岛素抵抗 (Insulin Resistance， IR)等而引发的糖、 蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢 紊乱综合征，临床上以 高血糖 为主要特点 ，典型病例可出现 多尿 、多饮、多食、消 瘦等表现，即 “三多一少 ”症状。 13 分型 u 1型糖尿病 u 2型糖尿病 u 妊娠糖尿病 u 特殊类型糖尿病 14 发病机制 u 遗传因素 ： 1型糖尿病或 2型糖尿病均有家族发病的特 点。因此很可能与基因遗传有关。 u 病毒感染 ：病毒感染是最重要的环境因素之一，可直 接损伤胰岛组织引起糖尿病，也可损伤胰岛组织后， 诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起糖尿 病。 u 自身免疫 ：细胞免疫和体液免疫在 1型糖尿病发病中 起重要作用。目前发现 90%新发病的 1型糖尿病病人 循环中有多种胰岛细胞自身抗体。 u 诱发因素 ：肥胖、体力活动减少、饮食改变、感染、 创伤、手术、精神刺激、多次妊娠和分娩都是 2型糖 尿病的诱发因素。 15 诊断标准 确诊为糖尿病： 1、 具有 典型症状，空腹血糖 7.0 mmol/L或餐后血 糖 11.1 mmol/L。 2、没有 典型 症状，仅空腹血糖 7.0 mmol/L或餐后 血糖 11.1 mmol/L应再重复一次，仍达以上值者， 可以确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖 7.0 mmol/L或餐后 血糖 11.1 mmol/L糖耐量实验 2小时血糖 11.1mmol/L者可以确诊为糖尿病 。 16 临床表现 症状 u 多尿、烦渴、多饮 u 善饥多食 u 消瘦、疲乏 u 皮肤瘙痒 u 其他症状：四肢酸痛、麻木等 17 治疗 （一）饮食治疗 （二）运动锻炼 （三）药物治疗 1、口服降糖药 2、胰岛素治疗 18 护理 饮食 u 进行卫生宣教，使病人和家属了解饮食治 疗是各种类型糖尿病的基本治疗措施，以 取得配合。 u 每餐前查对饮食，严格分配饮食，定时定 量进餐。 u 严格限制各种甜食，控制 1d摄入总热量。 保持大便通畅，多食含纤维素高的食物。 19 降糖药物治疗 u 严格遵医嘱给药，如磺脲类降糖药在餐前 30min服用；双胍类降糖药在餐后 20min 服用；拜糖平应与第 1口食物嚼服。 u 观察药物副作用。服用磺脲类降糖药病人 注意观察有无低血压、胃肠道反应及过敏 反应等。服用双胍类降糖药病人注意观察 有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、头 昏及乳酸性酸中毒发生。 20 胰岛素泵的护理 内分泌科 付俊 21 胰岛素治疗 u 按时注射胰岛素。 u 注射剂量要准确无误。 u 长效胰岛素与速效胰岛素合用时，应先抽速 效胰岛素后抽长效胰岛素，以免降低疗效。 u 经常更换注射部位，并观察注射部位有无疼 痛、硬结、皮疹等。 u 注意观察低血糖反应，如出现头昏、饥饿、 乏力、心悸、出汗、颤抖等症状，应测血糖 ，并速服糖水或甜食，必要时注射 50%葡萄 糖 。 22 运动治疗 包括三部分 u 运动前准备热身活动 u 运动锻炼 u 运动后放松活动 23 糖尿病并发症 内分泌科 王秀明 24 糖尿病并发症 糖尿病并发症分为急性并发症和慢性并发症 急性并发症包括： 一、糖尿病酮症酸中毒 二、高血糖高渗状态 三、糖尿病乳酸性酸中毒 25 慢性并发症包括： 一、糖尿病足 二、肾脏病变 三、大血管病变 四、视网膜病变和失明 五、糖尿病神经病变 26 一、糖尿病酮症酸中毒 是患者最常见的急性并发症，主要发 生在 1型糖尿 病，感染等应激条件下 2型糖 尿病患者也有可能发生。 u 主要症状：烦渴、多饮，多尿、夜尿增多 ，体重下降，疲乏无力，视力模糊，呼吸 深大、腹痛、恶心，呕吐，小腿肌肉痉 挛。 u 实验室检查：血糖明显升高（ 16.733.3mmol/l），代谢性酸中毒，尿糖 及尿酮体阳性 u 治疗：大量补液，小剂量胰岛素（ 0.1U/kg/h）纠正酸中毒，纠正电解质紊乱 , 对症处理，处理诱发因素和并发症。 27 二、高血糖高渗状态 大多发生在 2型糖尿病，死亡率高，应积 极抢救 u 主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍 ，神经精神等症状 u 实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压 增高，尿糖强阳性，可无明显酮症 u 治疗原则：大量补液，用胰岛素控制血糖纠 正电解质紊乱，处理诱发因素 28 三、糖尿病乳酸性酸中毒 发生率较低，但死亡率很高 u 主要临床表现 :疲乏无力，厌食，恶心，呕吐 ，呼吸深大，嗜睡等 u 实验室检查：明显酸中毒，但血尿酮体不增 高，血乳酸水平升高 u 治疗：补液，扩容，纠正脱水，休克，必要 时进行透析治疗，去除诱发因素 29 慢性并发症 是导致糖尿病患者死亡的主要因 素。糖尿病并发症一般不是急性病症，而是长期病 变的结果，糖尿病患者在日常生活中出现以下情况 ，可以提示发生了糖尿病并发症： 1.口渴、咽干：提示血糖升高、血粘度增大。有些 人由于口渴中枢不敏感，尽管血糖增高， 但无口渴 症状。 2.疲乏无力：机体细胞内代谢产物堆积，故有严重 疲乏无力。 3.血压上升：血糖上升，则血容量增多，出现血压 高。 30 4.周身发胀：提示血糖降低过快，造成细胞内 水肿。 5.腹胀便秘：可能是胃肠平滑肌无力、自主神 经受损、双胍类药物服用过多。 6.头痛头晕：两种情况易发生头痛头晕：血压 高和低血糖。 7.皮肤脱屑：皮肤干燥、脱屑、奇痒，提示有 皮肤症状。 8.双足麻木：双足刺痛，继之麻木，似袜套样 知觉缺失，提示有糖尿病末梢神经炎发生。 9.皮肤变色：双足苍白、发凉、不久变为暗 紫、显示足部缺血。严重足部缺血是足部发 生肢端坏疽的信号 10.视物不清：出现近视物体不清，提示眼调 节功能降低，可能出现轻度白内障。 31 一、糖尿病足 治疗比较棘手，致残率较高。因此，糖 尿病患者需要高度重视糖尿病足的防护工作 ，以下是几点护理措施： 1、保持足部干洁。每日用温水洗脚，洗脚水温 度应低于 40 ，洗脚前应先用手肘测水温， 以免烫伤，洗脚后应仔细轻柔擦干，特别是 脚趾之间，切忌用重力擦拭。对于干燥的皮 肤，应该使用润滑油或护肤软膏，但不能用 在脚趾之间。 2、及时修剪指甲。但不能剪得太深或剪伤周围 组织，如果视力不好，应由家人帮忙；不要 用刀修剪角化组织。 3、每日检查足部有无病变，及时治疗足癣，足 部不贴胶布，如发生病变应及时就医。 32 4、足部注意保暖。尤其在冬季，可采用恰当 的取暖方法，如穿棉袜 (注意不要过紧或过 松 )等，但切忌用热水袋或照红外线灯，因 糖尿病患者末梢神经损害，足部的感觉迟钝 ，容易烫伤或灼伤，烫伤一点也会发展至足 部感染坏死，因此要格外注意。 5、穿鞋要讲究。宜穿宽大柔软的鞋子，穿鞋 需穿袜，并每日检查鞋袜内是否有异物，避 免外伤。切忌室内外赤脚行走。 6、足部承受负荷量不宜过大。不宜过度劳动 ，行走及站立过久等。 33 二、 糖尿病 肾 病 是糖尿病常见的并发症 ，是糖尿病 全身性微血管病变表现之一，临床特征为 蛋白 尿 ，渐进性肾功能损害，高血压、水肿，晚期 出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死 亡原因之一。 护理 1、饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即 应限制蛋白质的摄入（ 0.8g/kg.d）。对已有水 肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的 摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则（ 0.6g/kg.d），必要时可适量输氨基酸和血浆。 在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入 以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。 34 2抗高血压治疗： 高血压可加速糖尿病 肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人 的血压水平比非糖尿病高血压病人低， 舒张压小于 75mmHg。还应限制钠的摄 入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当 运动。 35 三、大血管病变 大血管病变可引起冠心病，缺血性或出血性脑血 管病。 预防：控制高血压，改善血脂异常，戒烟戒酒，限 盐等。 糖尿病合并高血压： 糖尿病患者高血压的患病率为非糖尿病患者的两 倍，且糖尿病患者高血压患病率的高峰比正常人提早 10年出现，而伴有高血压者更易发生心肌梗塞、脑血 管意外及末梢大血管病，所以预防应做到： 36 1、经常监测血压，明确血压水平，发现高血压 后应高度重视，进行有效治疗 2、改善生活方式合理调节饮食，控制每日总 热量，减少动物脂肪的摄入；限制食盐，每 人每日不应超过 6克，少饮酒，戒烟；适量进 行体育锻炼。 3、避免情绪波动控制情绪激动和精神紧张， 保持健康的心理状态，可以避免血压、血糖 波动。 4、减轻体重这是最有效的治疗策略 ； 5、慎重选择药物。 37 四、视网膜病变和失明 糖尿病可以损坏眼睛后面非常细 小的血管。这种损害的医学名称是糖尿性视 网膜病。这种病可以导致视力衰退，甚至失 明。 主要表现如角膜溃疡、青光眼、玻璃体 积血、视神经病病变 预防：要定期进行眼底检查，要使空腹和 餐后血糖均接近正常水平，使糖化血红蛋白 控制在 7%以下，禁止过劳、长时间看电视、 看书，也不宜做剧烈运动及潜水等活动，血 糖控制的优劣，关系到视网膜病变的轻重。 38 五、糖尿病神经病变 糖尿病神经病变是最常见的慢性并发 症之一，可累及周围神经、自主神经、颅神经、 脑和脊髓。 一、周围神经病变 周围神经病变是最常见的一种类型，起 病缓慢。 周围神经病变的主要症状是四肢末端感 觉障碍，下肢多于上肢，呈对称性表现可多样， 例如肢体麻木、感觉异常、蚁爬感、灼热感、感 觉过敏、呈 “手套 “或 “袜套 “样感觉异常，并伴有不 同程度的感觉减退甚至消失，部分病友会出现肢 体疼痛，夜间加剧。 39 二、自主神经病变 u 自主神经病变又称为植物神经病变，主要表 现为消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统 等的神经支配功能障碍。 u 胃肠道食道和胃的功能障碍可引起吞咽不 畅、上腹胀、呃逆，严重者顽固性呕吐，称 为 “胃轻瘫 ”。肠功能紊乱可引起慢性腹泻，尤 于下半夜多见，俗称 “五更泻 “;亦可表现为腹 泻、便秘交替出现。 u 泌尿生殖系统可引起排尿障碍、尿潴留或尿 失禁，并且容易发生泌尿道感染。男性病友 可并发阴茎勃起功能障碍（阳痿），女性病 友可并发月经紊乱。 40 预防及治疗 1、控制高血糖 2、营养神经药物：可选用甲钴胺制剂（弥可 保）和 维 生素 B1、 B12等，肌肉注射或口 服。 3、对症处理 病人应严格执行饮食控制，配合 运动治疗，同时合理服用降糖药物或进行胰 岛素治疗，以控制血糖，血糖控制良好，可 减缓并发症的发生和发展，提高糖尿病病人 的生活质量。 41 胰岛素泵的护理 胰岛素泵又称 “人工胰腺 ”，是一种由微电 脑控制的精密医疗仪器。它通过一个细 细的软管将胰岛素输注到你的皮下，并 可以 24小时连续输注，就像得糖尿病前 胰腺能做的一样。 42 一、 (CSII） 胰岛素泵治疗的优点 u 改善血糖控制，胰岛素释放更符合生理性 u 控制急性并（伴）发症 u 日常生活、工作正常化 u 孕前及怀孕期精确控制血糖 u 减少严重低血糖反复发生 u 输注剂量精确，增加适应指征 u 降低医护人员的劳动强度 u 降低平均住院日 u 治疗花费更合理 43 二、胰岛素泵治疗的适应症 u 1型糖尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗 的 2型糖尿病患者，在住院期间可以稳定血 糖、缩短住院天数、为优化多次胰岛素注 射的方案提供参考数据 u 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的 2型糖尿 病患者 u 糖尿病患者的围手术期血糖控制 u 应激性高血糖患者的血糖控制 u 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者 44 三、带泵的患者，出现高血糖状态，应该如何分析、 检查、处理？ 1.立即通知医生。 2.询问患者的进食情况。之前有无低血糖发生，排除应激状 况。 3.检查胰岛素泵： （ 1）管路是否通畅，有无折死弯 （ 2）针头是否堵塞，如是管路或针头发生阻塞应及时更换。 （ 3）检查管路连接处是否紧密，有无断开，有无漏液，管路 中是否有空气 ,针头有无脱出。 （ 4）药液是否充足，检查基础量及追加量是否正确。 （ 5）检查穿刺部位皮肤有无异常，穿刺日期是否超过 5天。 （ 6）检查泵是否运转正常，上次追加量是否正确，有无全部 追加进去。 （ 7） 遵医嘱给予相应处理。 45 内分泌科 辛文然 糖尿病健康教 育 46 健康教育的重要性 医护人员正确的健康教育指导，使患者 明确糖尿病发病机制，促进患者接受正 规治疗、终身与疾病做斗争的信心，提 高生活质量、及早预防并发症的发生， 延长寿命。 47 实施健康教育的目标 u 糖尿病治疗的最终目标是防止糖尿病急性并发症 ，和减缓糖尿病并发症的发生和发展，保证和改 善患者的生活质量。使患者懂得各种并发症常常 会造成致命的威胁。 u 教会患者如何通过饮食调节、运动疗法、药物治 疗的联合应用，对于控制血糖的重要意义，教会 患者如何预防低血糖反应。 u 医护人员对糖尿病患者要正确引导，正确认识胰 岛素，对于使用胰岛素治疗的患者，指导其能够 独立使用胰岛素笔，预防感染。 48 我科健康教育的实施的方法 制定教育项目根据对患者评估资料和患者的个体 差异，围绕糖尿病治疗的五项原则，我们与患者 及其家属充分讨论后共同制定教育目标，根据患 者的情况制定的项目有： 一般知识，包括什么是糖尿病，它的临床 表现和分型，急性和慢性并发症，低血糖反应的 临床表现，病情控制方法，应急处理及预防； 营养学的一些基本知识，日常生活中应如 何安排饮食，少食多餐控制血糖的重要性； 血糖及其监测，血糖的正常范围，示范血 糖仪的操作，尿糖的测定方法； 49 自我护理和运动计划，包括足部护理，制定运动 计划，预防感染的方法 降糖药物的应用，口服降糖药物的分类、服药方 法和注意事项，对需要注射胰岛素治疗的患者，说 明该药的作用及贮存，示范注射方法，教会患使用 胰岛素笔。 患者在院期间，由其责任护士对患者进行全面 系统的健康教育指导，鼓励患者多与医护人员沟通 ，护士有计划的向患者讲解相关知识，在工作中随 时发现问题，随时指导患者纠正。 50 血糖监测 u 很多患者对于一天 4 7次的血糖 监测很有抵触，采血时的疼痛， 及长期反复指尖采血易造成感染 而担心和困扰 u 血糖监测能够直接的反应出患者 的血糖水平，对于患者调节用药 和预防并发症意义重大。以下情 况应严密监测（一天测 3 7次） u 1.病情不稳定时（如合并感染 或血糖很高） u 2.更换药物时 u 3.胰岛素强化治疗者（一天注 射 4次或用胰岛素泵的患者） u 4.1型糖尿病 血糖控制到多少合适？ 理想 尚可 差 空腹血糖 4.46.1 7.0 7.0 非空腹血糖 4.4-8.0 10.0 10.0 用血糖仪测血糖应注意什么？ 用酒精消毒皮肤，预防感染 手指需干燥，防止血液稀释 不要过分用力挤血 及时记录监测结果 51 饮食指导 原则 ：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 ;低 盐、低脂、易消化、糖尿病饮食、严格限制量的摄入 ，提倡少量多餐。 营养治疗的目标 ：获得并维持理想的血糖水平 ;减少心 血管危险因素，提供均衡营养的膳食 ;维持合理体重： 脂肪：脂肪摄入过多易引起胰岛素抵抗，应严格限制 脂肪摄入，避免过多进食肉、禽、鱼、奶制品及坚果 类食物。增加膳食纤维摄入。 52 碳水化合物 ： 主食类食品以碳水化合物为主，目前不 主张严格限制主食。糖分为单糖、双糖、和糖醇。单 糖主要支葡萄糖、果糖，使用后吸收较快，血糖升高 明显；双糖主要只蔗糖和乳糖；木糖醇常见于含糖点 心，饼干、水果饮料、巧克力，可以产生热量，但不 产生其他营养物质；蔗糖为多糖，不会使血糖急剧增 加，并且增加饱腹感，应作为热量的主要来源。 膳食纤维 ：延缓血糖、血脂的吸收，保持大便通畅，并 减少饥饿感。燕麦、荞麦、水果中果胶、粗粮、玉米 面、植物的茎。 饮酒 :酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低 血糖 ;限制饮酒量 ; 盐 :食盐摄入量限制在每天 6g以内，尤其是高血压病人 ; 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱 等。尽量选择含盐量低的食品。 饮食指导 53 运动疗法 体力活动在 2型糖尿病管理中占有重要的地位。运动 增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减 轻体重。坚持规律运动 12-14年的糖尿病患者死亡 率显著降低。 运动注意事项： u 运动频率和时间为每周至少 150分钟，如一周运动 5天，每次 30分 钟 u 中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球 和园艺活动 u 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 u 每周最好进行 2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度 u 运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质 相适应 u 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 u 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免 发生低血糖 54 药物疗法 u 药物治疗的作用 : 早期、平稳、持久控制血糖 ; 避免并