针刺麻醉ppt课件

针刺麻醉科研思路历程 Acupuncture Anaesthesia 1 2 【 中国发行的针刺麻醉邮票 】 邮电部于 1976年 4月 9日 发 行志号为 T12的 医疗卫生科学新成就 特种邮票 1套 4枚， 其中第一枚就是针刺麻醉。 3 4 针刺麻醉始于 20世纪 50年代末期，它推动了 我国针刺镇痛原理的研究。针刺麻醉是我国中西 医学工作者依据针刺镇痛的作用和针刺具有调整 人体生理功能的作用而创想和实践出的一项崭新 的医学应用，是继承和发展中医学的一项新成就 针刺麻醉（ Acupuncture Anesthesia），是 指用针刺止痛方法来预防手术中的疼痛及减轻手 术中的生理功能紊乱，让患者在清醒状态下施行 手术的一种麻醉方法。针刺麻醉的 主要特点之一 ，是麻醉对象的意识不丧失，所以它并不是真正 意义上的麻醉。研究表明，针刺大约能让手术中 的疼痛感减轻一半 。 我们先介绍一下针麻的优、缺点和作用、方法。 5 针刺麻醉的优点 ：安全、无副反应；适用范围广； 患者处于清醒状态，便于同医生配合；术中生理扰 乱较轻，术后恢复较快。 1. 使用安全，无副作用，适用范围广 因为针刺作用本身是对机体的良性调整，无不 良的副作用，因此可以避免因 用药引起 的医源性疾 病以及 因操作失误 或 用药过量 而导致的意外，同时 针刺对机体的整体调整功能还可 提高 某些 手术的安 全度。 2. 患者处于清醒状态，便于与医生配合 在大脑区手术中尤其具有突出优势，如在开颅 手术中使用针刺麻醉，患者容易被唤醒而避免了不 必要的脑部神经损伤。 6 3. 生理干扰少，利于术后恢复 针麻对机体各系统功能具有双向性、良性调整 的作用，因此术中血压、脉搏、呼吸一般都比较平 稳，术后很少发生通常所见的药物麻醉后遗症、并 发症及其他不良反应，且各种功能恢复较快。 4. 简便、经济，便于推广 针麻可减少麻醉药用量的直接经济价值，更重要 的是有利于保护患者免受不必要的损失。 7 针麻的基本作用 ： 辅助镇痛；镇静；抗内脏牵拉反 应；抗创伤性休克；抗手术感染；保护重要脏器功 能；促进创伤恢复。 -目前对针麻客观的评价 1. 辅助镇痛作用 针刺用于手术具有一定的针刺镇痛作用，但是 镇痛作用有限，存在镇痛不全的缺陷。因此针药复 合麻醉可相应减少麻醉药物的用量而达到相同的麻 醉效果。研究表明，电针可使手术痛减轻一半 2. 镇静作用 由于针刺可使体内释放内源性阿片肽，从而提 高痛阈和减轻焦虑。因此针刺可用于术前镇静，尤 其是对麻醉前用药有顾虑的患者。术前针刺镇静还 可有助于减少术中麻醉时阿片类药物的使用和减轻 术后早期疼痛。 8 3.抗内脏牵拉反应作用 外科手术时，由于牵拉内脏刺激了腹腔的感受 装置或神经，会引起内脏牵拉反应（包括内脏牵拉 痛、恶心、呕吐、胸闷、血压下降，心率减慢、心 率不齐、内脏膨出等）。而针刺对内脏牵拉反应具 有一定的抑制作用，但不能达到完全消除。 4. 抗创伤性休克作用 临床手术和麻醉往往会引起一系列自主神经的 功能紊乱，以加重危重病人的休克过程。针刺镇痛 能产生一定的抗休克作用。针麻后可使血压回升， 且脉搏、呼吸都会较为平稳。 9 5. 抗手术感染作用 针刺相关穴位在外科手术中具有显著的抗感染、抗 炎症的作用。全国神经外科针麻研究协作组报道： 同期进行的药物全麻和针麻下切除听神经瘤后并发 肺部感染的情况对比结果，采用药物全麻的 333例 病人，术后 10.5%发生肺部感染；而采用针麻的 311例仅有 2.8%发生肺部感染。两者比较相差四倍 左右。 6. 保护重要脏器功能的作用 应用麻药异氟醚可发生呼吸抑制，低血压及心律失常等反应 ， 降低血压的主要目的是减少失血，改善术野的环境，减少 输血，使手术期的安全性增加。 但 经皮穴位电刺激 配合 异氟醚全麻，在降压期间组织氧代谢和循环系统更 加稳定，能起到保护重要脏器功能的作用。 10 7. 促进创伤修复的作用 促进术后恢复 ：针刺镇痛的手术病人，功能恢复早 ，创伤恢复快。 控制术后疼痛 ： 应用耳针 能有效缓解全髋置换术患 者的术后疼痛，术后 36h耳针组对氧苯双哌酰胺（阿 片受体激动剂）的需要量明显小于对照组。 减少术后恶心呕吐 ：全麻和神经阻滞术后恢复期， 术后恶心呕吐的发生率高，甚至有报告高达 70%。目 前临床应用的止吐药一般只能使术后恶心呕吐的相对 风险下降 25%，且都有副作用。 针刺内关 能有效预防 术后恶心呕吐。如对 腹腔手术患者 进行针刺，能使吗 啡的追加量减少 50%，术后恶心呕吐的发生率下降 20%30%。 11 纠正术后胃肠功能紊乱 ：用 阿片类药物 作术后镇痛 最主要的不良反应就是 导致胃肠功能紊乱 。而术中或 术后针刺对疼痛的缓解能减少阿片类药物的用量，且 有助于加快术后胃肠功能的恢复。 耳膏药 治疗（将刺 激性膏药敷于耳上特异穴位） 联合针刺足三里 能缓解 腹部手术后的腹胀和机能障碍 12 针刺麻醉的缺陷 1 镇痛不全 ：这是针麻最为突出的存在问题 2 不能完全抑制内脏反应 ：在一些内脏反应严重的病 例，内脏反应甚至妨碍手术进行。例如腹腔手术常引 起恶心、牵拉痛或其他不适感，甚至发生呕吐，病人 因此而烦躁不安，因而影响手术进行下去。 3 肌松不够 针刺控制肌肉松弛的程度与肌松药物比，差距很大， 这可能与镇痛不全和内脏反应有关，尤其在腹腔手术 中，肌肉紧张往往给手术操作带来困难。 13 针刺麻醉的基本方法 【 术前准备 】 医生： 手术前，大夫就病人的病情、病史、思想情况一起 进行分析讨论，统一认识，确定针麻手术方案。充分估计 术中可能出现的各种情况，准备采取相应的措施。 病人： 由于针麻手术时病人处于清醒状态，因此，在术前 须将针麻的意义、特点、方法、过程和效果向病人作介绍 。同时把手术过程可能有的不适感觉等向患者讲清楚，使 其有思想准备，并了解如何进行配合（如开胸时做深呼吸 等） 试针： 术前在患者身上选穴进行 1 3次试针，以了解 “得气 ”情况和对针刺的耐受力，以便手术时采用合适的刺激方法 、给予适当的刺激量。 14 【 选穴 】 选穴原则 以容易得气，不痛，不出血，病人体位舒 适，术者操作无影响为原则。 1 体穴 : 选用十四经穴 循经选穴 ：选取与切口部位、手术脏器联系密切的穴。如拔 牙选手阳明合谷、三间穴；腹式输卵管结扎选三阴交、太冲 穴等。 近部选穴 ：选手术附近部位穴。如拔下牙选颊车、大迎；剖 腹产选带脉穴等。 按神经学说选穴 ： 同节段选穴， 如甲状腺手术选扶突、合谷 、内关（ C1-C8） ； 按神经干分布选穴或直接刺激神经干 ， 骨科手术应用较多。如选极泉穴或臂丛穴（腋动脉搏动处的 两侧各刺一针）进行某些上肢手术；刺激第三、四腰神经、 股神经、坐骨神经等进行某些下肢手术；在颧髎穴刺激三叉 神经第二支，进行某些头部手术或颅脑手术等。 15 2 耳穴 选择 按脏象学说选穴 ：如 “肺主皮毛 ”，切皮和缝皮时可取肺 穴； “肾主骨 ”，骨科或胸腔手术切肋骨可选肾穴； “肝开窍 于目 ”眼科手术可取肝穴等。 按手术部位选穴 ：如阑尾切除术选阑尾穴；肺手术取肺 穴；胆囊手术取胆囊穴等。 按耳穴的神经支配和解剖生理学选穴 ：如腹腔内脏手术 选口穴、耳迷根穴（受迷走神经支配）。把脑、下脚端等 穴作为常用穴，能提高镇痛效果和减轻内脏反射，是根据 其生理作用为指导的。 16 【 刺激方法 】 手法 运针 ：体针常用 捻转 或 捻转结合提插 的手法；运针 120 200次 /分钟为宜，捻转角度 90 360度，提插幅度 5 10毫米。要求始终处于 “得气 “状态。 手法运针应均匀稳 定地进行，这是 针麻的基本功 ，它可以根据术者指下感觉 调整刺激强度。同时因设备简单，对在偏远农村、战时环 境开展针麻有重要意义。 电针 ：针麻一般用 密波 为主，刺激量以病人能耐受的中 等刺激强度为宜。 17 水针 ：选穴同体针。常用药物有 维生素 B1、冷度丁、 10%葡萄糖注射液，当归注射液、延胡索注射液等 。度冷 丁可用生理盐水稀释。本法常和手法运针或电针配合使用 。 其他还有指压穴位麻醉，器械压迫法麻醉，电极板麻醉 等方法代替针刺。 诱导和留针 ： 手术前对穴位先进行一段时间刺激，称为 诱导 ,一般 20 30分钟左右。分 普遍诱导和重点诱导 两种， 前者是对 所有穴位 按照穴位处方顺序进行普遍运针，时间 稍长；后者是对 重点穴位 进行运针，在术前五分钟进行。 手术过程中刺激一般须较轻；但对某些敏感部位，手术时 可加强针刺感应；某些手术刺激较轻的步骤，可暂停运针 或通电，予以静留针。例如脑外科切开脑膜后就可静留针 一段时间。 18 针刺麻醉的临床效应 几乎各种类型的手术如颅脑、 五官、颌面、颈部、胸部、腹部、四肢和垂危休克病例等 都先后采用过针麻，其成功率一般可达 80% 90%左右。 但在不同的手术中，针麻的效果不尽相同，根据全国包括 颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床上万例的针 麻病例统计，可将针麻效果分为三类： 【 第一类 】 针麻效果稳定，已通过省市和部级成果鉴定， 有一定规律可循，可以推广的手术有 甲状腺手术、前颅凹 手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎 术、肺切除术。 【 第二类 】 针麻可作为一种麻醉方法，但效果尚不稳定的 手术，或已接近效果鉴定的手术，如 上颌窦根治术、阑尾 切除术、子宫切除术、斜视矫正术、胃大部切除术 等。 【 第三类 】 应用针麻效果较差的手术，如 四肢骨科手术、 会阴部手术 等 19 单纯针刺麻醉的现状 作为一种临床麻醉方法，单纯针麻还存在着： 1 镇痛不全 2 内脏牵拉反应较重 3 腹壁肌肉紧张 ，有时需要采取适当的药物予以辅助。 4 取穴多 5 诱导时间长 6 个体差异 使得其目前没有在临床上广泛开展 20 针刺麻醉发展历程（简表） 1957以前 在我国应用针灸方法消除或减轻各类疼痛已有 两千多年的历史了，春秋战国时期的 足臂十一脉灸经 和 阴阳十一脉灸经 就采用灸法治疗痛症。针灸广泛地 治疗 疼痛性疾病，且用于 抑制和预防 某些损伤性疼痛。但 跨进外科手术室的大门，是在新中国建立之后。 21 1958年，全国掀起了学习中医针灸的热潮。由于针灸疗法 简便有效，所以被广泛应用于临床各科， 1958年西安、上 海等有关单位把针麻应用于外科手术，并且取得了成功。 从此掀起了 “针麻 ”热潮。 截止到 1959年底，全国 12种公开发行的医学杂志报道了 30 篇针刺麻醉手术的文章。针麻手术涉及临床各科 90余种病 症，到了 1966年初，全国已有十四个省市开展针刺麻醉， 并完成 8734例针刺麻醉手术，涉及到眼科、耳鼻咽喉科、 口腔科、胸外科、泌尿外科、妇产科、骨科等。通过较广 泛的实践和较深入的观察，初步总结出了针刺麻醉一些规 律。 22 1967年 -1979年进入了发展时期。在此期间针刺麻醉用于 休克、危重病人手术。 期间： 1971年 7月 人民日报 首次向世界公布了中国针麻 共应用于 100多种手术，累积 60余万例 ，取得了成功经验 的报道，并强调 “从针刺治疗到针刺麻醉，是我国针灸学发 展史上的一次飞跃，使历史悠久的中国医药学大放光彩。 针刺麻醉的出现和发展，将推动人们进一步探索经络学说 等中医基本理论的实质，同时对现代生理学、生物化学、 解剖学等基本理论学科也提出了新的研究课题 ”。 1972年，美国总统尼克松访华时被神奇的针刺麻醉手术所 倾倒，于是形成了风靡欧美的 “针灸热 ”。 到了七十年代中后期针刺镇痛原理的研究也有了进一步发 展，针刺麻醉的临床特点及适应范围也渐渐明晰。 23 1980年以后，在对过去针麻手术病例的认真细致的总结基 础上，为解决针麻手术针刺镇痛不全的缺点， 1980年创建 了 针药复合麻醉方法 ，即以针刺镇痛为主，再辅以小剂量 药物进行手术，从而提高了手术成功率。 目前 除中国外，临床仍在应用针麻的有 30多个国家，从事 针麻原理研究 较多的有瑞典、加拿大、日本、美国等。随 着针麻临床工作的深入，理论研究渐趋活跃： 人体痛阈的 测定，中枢神经系统的电生理研究，针刺 “得气 ”研究，生化 指标的测定及动物模型的制作，以及针麻手术时病人的心 理变化等方面的研究观察，都取得了不同程度的结果，也 促进了针麻临床手术效果的提高。 更重要的 是从理论上阐 明了针刺麻醉的镇痛机理，阐明了针麻镇痛是有物质基础 的。这将对针灸学、麻醉学、手术学以及神经生理学的发 展产生重要的影响。 24 中国第一本针麻专题刊物 针刺麻醉 后改名 针刺研究 ，在提供国内外针麻情况和 促进推广针麻研究工作方面作 出贡献 25 古代针灸文献： 我国古代首例针刺麻醉的记载 唐代文学家薛用弱所撰 集异记 中，曾记载 有我国第一例针刺麻醉手术。唐初政治家狄仁 杰（ 607670 年），曾任唐丞相，善医术，尤 长针刺。显庆年中，狄氏入关途中，遇一豪富 家孩子约十四、五岁，鼻端生一拳头大的肿瘤 ，疼痛难忍。狄氏随即给患儿针刺脑后穴位。 并顺利地为其摘除了鼻端的肿瘤。这一记载是 我国最早应用针刺麻醉进行手术的第一例。 针刺麻醉科研思路历程 26 世界上第一个提出针刺可用于 麻醉这一设想的人是韩国人宋 台锡。 27 宋台锡曾在塞浦路斯医科大学外科研究 室工作 ,对药物麻醉危险的副作用比较了 解。后担任韩国针灸研究所所长 , 针灸 实践中发现针刺可使某些病人发生类似 催眠的状态 ,有时可深睡数十分钟。 于是联想到 与 全麻有类似之处 ,他将这一 针刺麻醉的 设想写成论文 ,发表于 1955年 第 10期的 医道日本 上 ,题为 “完骨 穴有卓越的催眠和麻醉作用 ” 科研思路上的飞跃 28 完骨在耳后高骨后缘，治口歪面肿、头 项摇、牙车急、齿龋、目眩及癫疾，头 风等症 ， 也善安眠 29 科研思路需要付诸实践 否则就是纸上谈兵 30 针刺麻醉能否行得通呢？ 难点：时间 病人机体状态 出现率是否有普遍性 31 在中国，用针刺代替麻醉药的思路 ,是受 针刺可以解除各种疼痛的作用所启发 1958年上海第一人民医院的尹慧珠写下 了第一份针刺麻醉病历 逆向思维 32 1958年 12月 15日 西安市第四人民医院耳 鼻喉科电针针刺双侧内关和太冲， 成功地 进行了第一例电针麻醉扁桃体摘除 手术 1959年 3月 南京医学院耳鼻喉科专家用 0.5%的普鲁卡因注射液在面部穴位注射成 功地为三位患者摘除了扁桃体，成为 穴位 注射麻醉术最早的成功范例 33 1959年 3月 广西柳州结核病院 针麻进 行右肺上叶切除术，标志着针麻 在大型手术中发挥作用 1965年 12月国家科委颁发了上海 使用针刺麻醉进行肺切除手术 186例获得成功的成果报告 34 针麻造成科研思路的天平从药物 完全倒向了毫针 随着实践的增加 ,逐步形成这 样一种共识：通过对穴位的筛 选、处方和刺激参数的规范 , 针刺将代替药物进行麻醉 35 基于上述共识： 上世纪 60年代初直到 70年代后期进 行了长达近 20年的探索 ,完成手术二 百余万例 ,包括一百多种手术。包括 几个月的婴儿和七、八十岁的老人 36 1970年 7月我国向世界公布针麻的成功。 针麻研究共获得国家和部级成果奖 21项 , 其中临床研究成果奖部级奖 9项 ,国家级 奖 1项 ,针刺镇痛原理研究获部级奖 11项 , 获国家级 1项。另外 ,我国著名生理学家 张香桐教授为此还获得国际茨利休尔德 奖。针麻研究成果是世界卫生组织确认 的我国医学科学研究的五项重大成果之 一 37 1971年中国新华社首次向全世界正式宣告 针刺麻醉安全简便经济有效 针刺麻醉向海外迅速传播 1971年 4月 29日柬埔寨国王西哈努克亲王 访问了北京医学院第三附属医院，并参观 了用针刺麻醉进行的外科手术。 1970年，美国记者埃德加 斯诺来访时参观 过针麻手术， 1971年 4月 25日他在意大利 的 时代周刊 上发表了一篇谈及中国医 疗方面的文章，他描述了在协和看到的针 麻流产术 38 1971年 7月 19日， 人民日报 首次 公布了两则关于中国开展针刺麻醉 的消息。 1971年，陆续有外国访问 团参观针麻手术并在国外报道 1972年尼克松访华期间，其代表团 的部分成员也观看了针麻手术 39 1986年中国针灸学会针刺麻醉研究会成 立大会肯定了针刺的镇痛作用，分析了 其物质基础，尤其是发现了内源性吗啡 样物质的存在 临床应用针麻的国家达到 30多个，瑞典 、加拿大、日本、美国、新加坡等国家 开始从事针麻原理的研究。到 1979年， 全国针刺麻醉手术几乎遍及各科常见手 术 20世纪 80年代以后，由于各种各样的原 因，针麻热渐趋衰微，但对针麻的理论 探讨和实验从未间断 1999年在台湾首例针麻肝移植手术成功 40 针麻是从 1958年开始的，到 80年代之后 ，针麻研究的热情就基本上降下来了 主要原因：针刺只能使手术痛减轻一半 左右 针刺对手术痛 (急性痛 ) 可减轻一半左右 ; 慢性痛多次应用针刺治疗，疗效还会 积累和进一步增强 41 针麻出现了各种问题 ： 镇痛不全 ，单纯靠一般的针刺作用是不 可能完全取消手术引起的疼痛和疼痛反 应的。随着上述事实被人们越来越清楚 地认识 ,单纯用针麻进行手术的思路也就 越来越暴露出其局限性。 提高针麻效果一直是 重要课题 。过去通 过加强术前预测、优选穴位、参数、辅 助用药或结合激光、微波、气功仪等来 提高针麻效果 ,虽然取得了一定的成绩 , 但在不少场合下镇痛依然不完善 ,妨碍了 针麻在临床上的推广 42 针药复合麻醉 从上世纪 70年代末、 80年代初开始 ,针药结合的复 合思路显然要比单一针刺麻醉思路更具有优越性 针刺辅助麻醉（ Acupuncture-assisted Anesthesia， AAA），指以针刺镇痛为主，再辅以 药物麻醉，在患者意识存在、疼痛降低的情况下 施行手术的一种麻醉方法，又称针药复合麻醉。 它并不是简单地将针刺与麻醉药物随意组合，而 是以针刺为主，加上正常情况下不足以完成手术 镇痛要求剂量的麻醉药。这种方法可相应减少麻 醉药物的用量而达到相同的麻醉效果，在很大程 度上扩大了针麻适应证。 43 针药复合麻醉 既发挥针刺调节作用 ,又可获得 肯定的止痛效果 , 还能避免麻药 副作用 针药复合麻醉 这一思路的萌芽出 现在 1966年 , 当时并未被重视 , 直到 1981年这一观点才得到针麻 界的认同 44 在 20世纪 80年代开始，针药复合麻醉逐渐成为针麻临 床和研究的主流。目前，临床麻醉中单用一种麻醉药 或一种麻醉方法的情况已不多见， 更常用的是 多种药 物和方法相配合的复合麻醉。针刺作为一种有效的镇 痛方法成为复合麻醉中的一个成分。这样的认识是符 合现代麻醉学的发展规律及潮流的，它并没有否定针 麻的价值，而是使其成为现代麻醉的有机组成部分， 有利于其临床的推广和应用。 45 针药复合麻醉 优越性 ： 1 药物加强了针刺的镇痛效果，多数情况下患者在手术中处于 清醒但基本无痛状态。 2 可使手术平均节省麻醉药量约 45%-54%。减轻了药物的副作 用，避免因用药引起的医源性疾病和因操作失误或用药过量 而导致的意外。同时，相应地节省同比例的药物费用。 3 由于减少了麻醉药的使用，加上针刺本身的整体调整作用， 手术中的循环、呼吸功能稳定，术后苏醒时间缩短，药物麻 醉通常出现的后遗症、并发症减少，术后痛的程度减轻，缩 短病程。 4 某些特殊手术如新喉再造术、大脑功能区深部手术、肾移植 等，针药复合麻醉可减少全麻手术中造成的过多的损伤。如患 者清醒积极配合进行功能区定位，可避免摘除肿瘤时损伤重要 的语言、运动、感觉中枢等神经损伤的并发症 46 针刺复合麻醉是不是十全十美呢 ? 实践发现：不少针刺复合麻醉手术也不 是总能取得预期的效果的。有的效果并 不比单纯针刺好 ,有的加用小剂量镇痛药 物，效果反不如不加药物。问题的症结 究竟在那儿 ? 47 镇痛药物作用的多样性 镇痛药 在辅助针刺镇痛时出现了 分化 针刺麻醉减效药：药物和针刺镇痛相拮 抗，有氯胺酮等 6种 ; 针刺麻醉增效药：增强针刺镇痛效果， 有芬太尼等 16种 ; 针刺麻醉无影响药：对针刺麻醉不产生 影响，有舒必利等 3种。 48 启示 科研思路至关重要，其正确与否 ,关系该学科 的发展与兴亡。针麻发展之曲折 ,是由于其科 研思路所决定的。 科研思路的产生有两条途径 ,一种来自传统理 论与经验 ,如针麻的早期思路 , 一种来自实践 总结 ,如对三类不同作用的辅助麻醉药物的发 现。两条途径都不可偏废 ,但后者更为重要。 要不断总结发现新思路 ,切忌因循守旧 ,针麻研 究中 ,正由于抓住单纯针刺镇痛的思路不放 ,导 致十余年徘徊不前。相反 ,在针药复合麻醉研 究中 ,因为思路活跃 ,不断探索开拓 , 使针麻研 究有所突破 49 目前国内 单纯使用 针刺麻醉的手术： 1 拔牙 ：心脏病、高血压、老年体虚的患者 ,以 及运用局麻药后无效的患者 ,镇痛问题成了拔 牙手术中较突出的问题。应用单纯针刺麻醉其 有效率可达 100%,显效率达 83.0%。 2 电针麻醉 纹眉 50例临床观察，其中完全无痛者 33例 ,基本无痛者 17例。 3 维生素 B1耳穴穴位注射在 甲状腺 手术中的应用 ,有稳定和良好的麻醉效果 ,虽然还需要进一步 完善 ,但仍不失为甲状腺手术麻醉中较为理想 的一种。 50 目前 针麻选穴多选 2-4组 (包括体针、耳 针 ) 电针刺激量偏小 ,一般 以 3mA内 为宜，避 免刺激量过大造成组织损伤 刺激频率多选择肢体 2-4Hz或 2-15Hz,躯 体、头部刺激频率适当增加 (100 Hz内为 宜 ,胸壁穴位应慎重 ,其频率以 2-4 Hz最 适宜 ); 针刺波型多采用 疏密波或连续波 51 针刺麻醉的现状 单纯使用针麻的有拔牙、扁桃体切除、伤科 整骨等 针药复合麻醉有甲状腺、心脏、多种开胸手 术、人工流产、食道癌、胆囊切除、结石、 开颅、眼科等多系统多器官的外科手术 取穴方面，有循经、远道、阿是穴、耳穴、 按神经节段选穴、手术周围局部取穴等多种 方法，尚无统一的选穴原则 52 电针应用：有韩氏穴位神经刺激仪、 G6805型电针麻仪、 G6805一 ZA型针麻仪 、 B1701型脉冲电麻仪、 57一 6型电脉冲 医疗刺激仪等 ; 所选用的电针参数差别更大，频率有 2- 100Hz、 2-8Hz等，有的甚至在术中可随 时调整频率，波型有用疏密波、正脉冲 50V和负脉冲 35V、连续波等，刺激强度 有 10-15mA，或者以患者耐受为度等，没 有统一规范 53 针麻的功能及优势 辅助镇痛，减少麻药量 苏醒迅速 使机体保持动态平衡，自我稳定 促进肾上腺皮质功能，使患者处于应激状态 有利于提高手术过程中脑部的供血与供氧，减少了脑 部功能的损伤，有利于对脑的保护作用 54 目前应用的针刺复合麻醉方法 针刺复合局部浸润麻醉 (简称针刺复合局麻 ) 针刺复合硬膜外腔阻滞麻醉 (简称针刺复合 硬膜外麻醉 ) 针刺复合全身麻醉 (简称针刺复合全麻 ) 55 针刺复合局麻 即针麻基础上复合辅助用药 (如唛啶或芬太尼 )、少 量局部麻醉药 ,如应用利多卡因或普鲁卡因居多， 其浓度偏低 ,药量减少 ,从而减轻局部组织水肿 ,手 术解剖关系更为清晰 ,镇痛效果可满足手术需求 ,利 于减少手术并发症 ,提高了手术质量 至今坚持用针刺复合局麻较多见的手术有：甲状腺 瘤 (囊肿 )切除术、喉切除声门再造术、颅脑部分手 术、颈椎间盘突出、环枢椎脱位手术等 该方法针麻效果好，术中牵拉反应少 (轻 ) 、肌肉 松弛比较完全 ,适用于全身情况极差的休克病人 56 针刺复合硬膜外麻醉 即在针麻基础上再复合硬膜外麻醉，其麻醉方法、麻 醉管理日趋规范 ,多用于胃、胆囊、子宫等手术 镇痛效果显著 ,可达到在无痛状态下施行手术 ,可满足 腹部手术对麻醉的基本要求 可使 80%的病人硬膜外腔所需局麻药量减少 30%50%, 同时还可增宽硬膜外麻醉阻滞神经节段 23个 ,说明针 刺与硬膜外麻醉具有协同互补特点 生理扰乱小 ,术中生命体征平稳 ,可安全顺利渡过手术 用于肾移植术病人 ,有助于维持术中循环功能稳定 ,可 改善术中术后早期移植肾的功能 对胆囊切除术的应激反应和免疫指标均有一定改善 此麻醉后未引起细胞突变 ,远期也是安全的 57 针刺复合全麻 1 “九 五 ”期间将 “针刺复合安氟醚吸入全麻食管癌切 除临床研究 ”列入了国家科技攻关内容 ,研究说明 针药结合可减少全麻药量 33%-39%,术中病人无知 晓、生理扰乱小、循环功能稳定、免疫指标有改 善。 2 上海肺科医院坚持针麻及针刺复合麻醉肺叶切除 研究 3 北京阜外医院观察了 “HANS对七氟醚 MAC的影响 ” 4 温州医学院对 “经皮穴位电刺激配合全麻行异氟 醚控制性降压对组织氧代谢的影响 ”进行了研究。 5 上海第二医科大学仁济医院对针麻或针药复合麻 醉下施行心脏手术 58 针刺复合全麻的研究提示 针刺复合全麻方法逐渐规范 ,均为针麻诱导后再给药 ; 针刺复合全麻可增强麻醉效果 ,满足心、胸、颅脑手术对 麻醉的基本需求 ; 针刺复合全麻两者有互补、协同作用 ,使全麻用药量减少 约 1/3-1/2; 针刺对心脏手术病人的机体有保护作用 ,除对心脏手术病 人围手术期的循环、免疫、应激反应均有一定调节作用外 , 还能减轻心肌缺血再灌损伤 ; 针刺复合全麻用于普胸手术 (食管、肺叶切除 ),术中生理 扰乱小 ,循环较稳定 ,免疫指标有所改善 ; 针刺复合全麻用于颅脑手术对患者的脑神经功能具有调节 和保护作用 ; 穴位皮肤电极刺激与全麻复合 ,两者亦有协同作用 ,亦可增 强麻醉效果 ,为不宜选用针刺的病人提供了新的选择方法。 59 目前针麻依然没有在临床上广泛推广 ,未 能获得国际上的认同，是因为镇痛效果 不稳定、针刺麻醉操作不规范、作用原 理依然不明确 60 目前较常用的药物辅助方案为 : (1)针刺 -氟哌啶 +芬太尼复合麻醉 :术前药仅 肌注鲁米那 0.1g、阿托品 0.5mg,不用度冷丁。 氟哌啶按 0.08-0.1mg/kg,术前 5min静脉滴入 , 芬太尼按 1.5-2g/kg 切皮时静脉快速滴入。 术中视情况可同时追加芬太尼 /氟哌啶 ,追加方 式为 5%葡萄糖溶液 200 mL中加入初量的 1/2,缓 慢静脉滴入维持。重视个体差别改变药量 ,重 视用药时机 ,务使药物作用高峰与手术刺激高 峰相吻合。 (2)穴位注射法 :术前 30min均肌肉注射鲁米那 钠 1-2mg/kg、阿托品 0.1mg/kg。采用盐酸哌替 啶 25mg加生理盐水稀释至 10ml,在无菌条件下 , 用连接 10ml注射器的 7号注射针头 ,迅速刺入穴 位后缓慢捻旋直至出现酸、麻、胀、重等感觉 后 ,注药 2.5ml。 61 (3)针刺 -局部复合麻醉 :系在穴位针刺的基础 上 ,多次小剂量注药作局部浸润或阻滞。本法 适用于通常情况下仅用针麻或局麻即能完成的 手术。术前不用药。在切皮、结扎大血管、牵 拉系膜、缝合皮肤时 ,可在局部或系膜根部注 射 1-2 ml0.5%普鲁卡因溶液封闭 ,以减轻疼痛 感和内脏牵拉反应。 (4)针刺 -气体复合麻醉 :在穴位刺激的同时 ,予 吸入氧化亚氮、氧气各 50%容量混合气体。此 法的镇痛效果好 ,由于吸入的麻醉气体剂量很 小 ,对生理功能的抑制性影响较轻 ,术中、术后 的循环系统功能稳定 ,外周血流情况良好。 62 (5)针刺 -胺酮复合麻醉 :胺酮系非巴比妥类速 效静脉全麻药 ,通常在 1min内即能奏效 ,持续约 10min,能产生完全的镇痛效应并伴有浅睡眠 , 患者对周围环境淡漠 ,意识和感觉分离 ,因而有 “ 分离麻醉 ”之称。在针麻的基础上于某些手术刺 激较强、预见针麻镇痛效果欠佳的手术步骤前 ,以 1-2mg/kg的剂量作静脉滴注。严重高血压 、心功能不全以及颅内、眼内高压者忌用。 (6)针刺 -硫喷妥钠复合麻醉 :系针刺合并硫喷 妥钠肌肉注射。 63 目前虽然规模已经大大缩小，但机理研究工作 还在持续。 针麻研究开拓了 创造性思维 的科研实践活动； 敢于实践 ,勇于探索未知 ： 1958年至 1959年期 间 ,上海、北京、陕西等省市均先后尝试采用 针刺 (或电针 )代替麻醉药物作过外科手术的临 床研究。上海市第一结核病院和上海市针灸研 究所的科研人员始终坚持在科研工作中发扬中 医针灸传统特色的研究方向 ,又敢于在实践中 不断探索未知的客观规律 ,才使针麻临床应用 于肺切除这样大的外科手术上获得成功 ,并总 结出一套可行的临床操作基本方法 64 如 1：针麻取穴的验证筛选 如 2：针麻手法的定量规范：研究者以提插捻 转手法为主 ,并设计以手表记时 ,节拍器计数 , 针柄贴标签记录捻转幅。 如 3：针刺 “得气 ”：针麻肺切除手术时间一般要 4-8h,术间麻醉药可以追加 ,针刺 “得气 ”怎么保 持或追加呢 ?他们采取既吸取针刺治病手法操 作的经验 ,又根据肺切除手术操作时间较长的 特点 ,采取针刺 “导气 -得气 ”和留针 “守气 ”的一穴 间断操作和多穴轮换操作的方法 ,使针刺 “得气 ” 能够相对稳定而不间断 ,达到长时间保持 “气至 效至 ”的状态。 65 针灸的科研 ,要以临床突破为先导 ,以实验研究 为基石 ,两者相辅相成 ,才能获得事半功倍的效 果 ,这就是 “ 针麻 ” 成功给我们的启示 66 针麻发展的下一步研究方向 建立针刺麻醉的疗效评价体系 ; 针刺麻醉的有效穴位选择 (基于不同手术的特 殊穴位方案 ) 电针参数的选择 ; 针刺麻醉过程中有效针刺手法的研究 ; 针刺麻醉的规范化操作程序 (包括术前诱导、 术中操作 )。 67 由 韩济生院士 担任首席科学家的国家重点基础研 究发展计划 (“973计划 ”) 基于临