有机磷农药中毒的急救处理ppt课件

有机磷农药中毒的 急救处理 1 毒理学简介 各品种的毒性可不同，多数属剧毒和高毒类，少数 为低毒类。某些品种混合使用时有增毒作用，如马 拉硫磷与敌百虫、敌百虫与谷硫磷等混合剂。某些 品种可经转化而增毒，如 1605氧化后毒性增加，敌 百虫在碱性溶液中转化为敌敌畏而毒性更大。 有机磷农药 (有机磷酸酯类农药 )在体内与胆碱酯 酶形成磷酰化胆碱酯酶，胆碱酯酶活性受抑制，使 酶不能起分解乙酰胆碱的作用，致组织中乙酰胆碱 过量蓄积，使胆碱能神经过度兴奋，引起毒蕈碱样 、烟碱样和中枢神经系统症状。磷酰化胆碱酶酯酶 一般约经 48小时即 “老化 ”，不易复能。 某些酯烃基及芳烃基磷酸酯类化合物尚有迟发 性神经毒作用，是由于有机磷农药抑制体内神经病 靶酯酶（神经毒性酯酶），并使之 “老化 ”，而引起迟 发性神经病。此毒作用与胆碱酯酶活性无关。 缓释微胶囊剂型的有机磷农药，作用时间可较 长。 2 中毒原因 生产性中毒 使用性中毒 生活性中毒 3 病因及发病机制 有机磷进入机体后 ,与胆碱酯酶结合 ,使 胆碱酯酶失去活性 ,不能分解乙酰胆碱 , 从而使组织中的乙酰胆碱大量蓄积 ,使 一些以乙酰胆碱为传导介质的神经处于 过度兴奋状态 ,最后转入抑制和衰竭 4 侵入途径： 呼吸道 消化道 皮肤 5 临床表现 突然发生症状，口中身上或呕吐物含有大蒜样臭 毒覃碱样症状 :表现为平滑肌和腺体活动增加，包裹 支气管平滑肌痉挛，分泌物增加，恶心，呕吐，腹 痛，腹泻，大量出汗，流涎增多，心率减慢，瞳孔 缩小等。 烟碱样症状 运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤，痉 挛，肌力减退，肌肉麻痹等。 中枢神经系统症状 头痛，头昏，烦躁不安等。 中间型综合症 IMS发病时间为有机磷中毒后 24天 ，个别为 7天，是 AOPP经过救治于急性胆碱能危象 （ ACC）消失后，继迟发性周围神经病（ OPIDP） 之前出现以肌无力为突出表现的 综合征 ，因其在发 病时间上介于前两者之间故命名为 IMS，也有人称之 为迟发性呼吸衰竭。 6 有机磷中毒的五大体征 瞳孔缩小（针尖样） 流涎，多汗，口吐白沫 肌肉震颤或痉挛 暂时性血压升高 即兴肺水肿 7 中毒的分级 轻度中毒 主要出现轻度覃碱样症状，表现为头晕，头痛， 流涎，出汗，恶心，呕吐，腹痛和无力等，瞳孔缩小不明 显。全血胆碱脂酶活力下降到正常值的 50%-70%。 中度中毒 在毒覃碱样症状和中枢症状加重的同时，赤县较 明显的烟碱样症状。表现为多汗，呕吐，腹泻，轻度缩瞳 ，视力模糊，胸闷，气短，乏力，表情淡漠和出现肌颤， 步态蹒跚等，血胆碱脂酶活力下降到正常值的 30%-50%。 重度中毒 在上述症状进一步加重中，中枢症状更为突出。 表现为神志不清或昏迷，有的可见抽搐；伴有大汗淋漓， 瞳孔极度缩小，全身肌颤，两肺出现罗音，呼吸困难，心 跳慢，心律不齐，血压下降和大小便失禁，肺水肿等。血 胆碱脂酶活力在正常值的 30%以下。 8 实验室检查 全血 胆碱脂酶：诊断有机磷中毒并判断 中毒程度的重要指标，一般胆碱脂酶活 性降至正常人均值 70%以下有意义。 尿中有机磷农药分解物测定 血，胃内容物和大便中有机磷检测 9 急救处理 (一 )消除尚未吸收的毒物 迅速切断毒源，为抢救成败的重要措施。 一旦发现急性中毒，立即使 患者 脱离有毒环 境，对于皮肤吸收中毒 患者 ，尽快除去被毒 物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水 或 2 5碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌 百虫中毒时，用清水或 1食盐水清洗），必 要时洗头或剃发，切勿使用热水，避免致使 皮肤血管扩张，加速毒物吸收。特别要注意 头发、指甲等处附藏的毒物。眼睛如受污染 ，用 1碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后 滴入 1阿托品溶液 1滴。 10 经口中毒者必须消除消化道内毒 物 1.催吐：是神志清醒者现场抢救方法，尤对餐后服毒 者需要。 2.洗胃：洗胃不受时间限制，原来 h可不洗，但 幽门痉挛，所以 12h也要洗。 通常洗胃液用微温清水，可用 0.20.5%活性炭混悬液 ，有建议用生理盐水，以免清水洗胃诱发低钠血症 和水中毒，一般在清水洗胃后，予速尿 20mg。亦有 建议用 24%碳酸氢钠，由于有机磷在碱性条件下易 分解失效，但过量易引起代谢性碱中毒和高钠血症 ，但敌百虫除外，敌百虫在碱性溶液中可转化为毒 性更强的敌敌畏。 11 经口中毒者必须消除消化道内毒 物 洗胃液一次灌入 300ml，绝不要 500ml，因 洗胃一次灌入太多，冲入肠道，反而使吸收 增加。 洗胃的彻底性：有报告一次洗胃，无论多么 充分，都不可能彻底，即使洗出液无色、无 味，但对胆碱酶的抑制仍达 12180小肘。要 求胃管带入病房，重复数次连续洗胃。 3.剖腹造瘘洗胃 一面洗胃一面同时抗毒药，密切观察病情。 4.导泻：硫酸钠 2040g，溶于 20ml水中，一 次注入胃管内。 12 经口中毒者必须消除消化道内毒 物 5.胃十二指肠引流 毒物进入消化道虽经反复大量洗胃清除，但洗胃后血中毒物浓 度高于胃肠道浓度，有机磷读物仍可重新弥散到胃中；胃壁内 残留的毒物，也可随胃肠蠕动排入肠道；或者洗胃每次注入过 多，或多次入量大于出量也可将有毒的胃液推入十二指肠。加 之毒物吸收后一部分经肝脏氧化，浓缩于胆汁内，胆汁的分泌 再吸收，导致了肝肠循环，使毒物再次被吸收 在充分洗胃基础上，插入硅胶管进行胃十二指肠引流，使残留 胃内及进入十二指肠的有毒物质，通过引流排除体外，减少了 毒素的再吸收，减少了并发症 减少了胃内在分泌毒素和胃皱襞内残留毒素的再吸收，减少了 胆汁中浓缩毒素的在吸收，有效阻止了有机磷中毒 “反跳 ”现象 的发生，在口服有机磷农药中毒抢救治疗中起到了一定作用 13 (二 )排除已被吸收的毒物： 血液灌流是利用活性炭对毒物的吸附使 血液净化，是清除毒物的直接方法 14 (三 )迅速建立静脉通路，以便抢救 用药 尽快输液，加速毒物从小便中排出和保 留水，电解质和酸碱平蘅，但不宜输入 过多的葡萄糖，以免胆碱脂酶活性降低 ，致体内乙酰胆碱合成增加。 15 (四 )解毒药物的应用 胆碱能神经抑制剂 如阿托品及山莨菪碱等，能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提 高机体对乙酰胆碱的耐受性，故可解除平滑肌痉挛，减少腺体 分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，对中枢神经 系统症状也有显著疗效，且为呼吸中枢抑制的有力对抗剂；但 对烟碱样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用，故不能制止肌 肉震颤、痉挛和解除麻痹等。阿托品 iv 14分钟起作用， 分钟达高峰，小时后无效。为避免蓄积中毒，一般 静脉注射时间间隔分钟，并反对一次大剂量 mg iv。 正确掌握用量以第一小时为最重要，要求 35小时内阿托品化 。 阿托品 510mg正常人中毒，最小致死量 80130mg。 60%AOPP 死亡与阿托品过量有关。 16 .阿托品应用原则 早期，足量，反复给药，维持足够的时 间 17 用法 : 轻度中毒，每次 1 2mg，皮下或肌注，每 4 6小时 1次，达 “阿托品化 ”后改为口服 0.3 0.6mg，每日 2 3次。 中度中毒，首次 2 5mg，静注。 重度中毒首次 10 20mg，静注，如毒蕈碱样 症状未好转或未达 “阿托品化 ”，则 5 10分钟 后重复半量或全量；也可用静滴维持药量， 随时调整剂量，达 “阿托品化 ”，直至毒蕈碱 样症状明显好转，改用维持量。如症状、体 征基本消退，可减量观察 12小时，如病情无 反复，可停药。 18 阿托品化 瞳孔较前散大，不再缩小 颜面潮红、皮肤干燥 肺部湿啰音消失 心率增快 意识障碍减轻或昏迷 患者 开始苏醒 19 阿托品化过程中除需常规监护生 命体征外，还需观察以下几点： 1 腺体分泌，以唾液腺和汗腺对阿托品最敏感， 应始终保持皮肤的干燥及口渴感，若有出汗、较多 的流涎、肺部的湿性啰音等常表示阿托品用量不足 。 2 瞳孔：若瞳孔缩小则表示则阿托品用量不足， 若瞳孔散大达到 56mm时，则需注意阿托品用量是 否过大。 3 心率：常控制在 100120次 /分。但心率易受基础 心脏 疾病 、缺氧、血容量、体温等因素的影响。如 果出现异常，则需鉴别是否合并有这些因素。 20 4 体温：阿托品化后使体温保持在 36.537.5 之间，如果 38 ，则常表示阿 托品过量，是较为可靠的指标。 5神志：保持轻度烦躁、精神亢奋状态。可 将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界 指标。如果狂燥、谵语、惊厥则常表示阿托 品过量，也是判断阿托品过量较为可靠的指 标，严重者由兴奋转为抑制，出现昏迷及延 髓麻痹而死亡。 21 阿托品中毒 大汗停止，皮肤干燥 心率增快，但 120次 /分 体温偏高，但 37.5 曈孔散大，但直径 5mm 肺部罗音消失 颜面潮红 狂燥、谵语、惊厥、以至昏迷 心率 120次 /分 高热 T39.0 瞳孔 5mm 咳粉红色泡沫样痰 22 胆碱酯酶复能剂 如解磷定（ PAM）、氯磷定（ PAM-Cl）、双 复磷（ PMO4）等能夺取已与胆碱酯酶结合 的有机磷的磷酰基，恢复胆碱酯酶分解乙酰 胆碱的能力，又可与进入体内的有机磷直接 结合，故对解除烟碱样作用和促使病人苏醒 有明显效果，但对毒蕈碱样症状疗效较差。 虽然它们也有一定程度的阿托品作用，但对 于控制某些危重症状如中枢呼吸抑制、肺水 肿、心率减慢等不如阿托品的作用快速。解 磷定和氯磷定毒性较小，可任选一种，二者 均不可与碱性药物混合使用。 23 复能剂使用注意事项 早期使用 首次足量 合并用药 注意配伍 防止药液外渗 注意副反应 密切观察，防止中毒 24 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射 液 解磷注射液：起作用快，作用时间较长。因 有多种配方，其用法不同。由苯那辛 (抗胆碱 药 )和氯磷定等组成的复合剂肌注，轻度中毒 1/2 1支；中度中毒 1 2支，加用氯磷定 0.5g ；重度中毒 2 3支，加用氯磷定 0.75 1.0g。 用药后 1小时可重复半量。中毒症状基本消退 ，全血胆碱酯酶活性 60%以上，停药观察。 HI-6复方 : 含 HI-6(酰胺磷定，为胆碱酯酶复 能剂 )、阿托品、胃复康、安定等，每支 2ml 。轻度中毒 1/2 1支，中度中毒 2 3支，重 度中毒 3 5支，均肌注。口服中毒者适当加 量，必要时补充阿托品。 25 (四 )积极采取对症 治疗 （ 1）保持呼吸道通畅，维持呼吸功能：密切观察 患 者 呼