晕厥病的鉴别诊断和治疗原则ppt课件

晕厥的鉴别诊断和治疗原则 1 第一部分 : 晕厥的一般概念 2 什么是晕厥 ? 突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足 与猝死的不同能与猝死的不同能 “醒过来醒过来 ” 3 症状四大特点 临床症状 : n 自发的意识丧失 n 快速性 n 有先兆 n 自限性、完全恢复（与猝死的差别） 4 nFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为 3，女性发，女性发 生率为生率为 3.5， 75岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为 6。 n欧洲大约有欧洲大约有 150万严重晕厥患者万严重晕厥患者 n美国大约有美国大约有 1000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有 50万新万新 发病例发病例 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 发生率不低 ! 5 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 占全部住院病人的 1- 6% 占急诊病人的 3 30% 反复发作 死亡率 7% 9 34为心脏原因引起，严重者可导 致猝死，一年内的死亡率为 30 常见并危险 ! 6 晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题 n晕厥严重影响了患者的生活质量 n是引起老年人摔伤的常见原因 n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 n将近 50 未能明确诊断，不能给予有效治疗 麻烦、费钱 ! 7 晕厥的原因 (晕厥门诊 ) 体位性 心律失常 心肺器质病变 * 1 血管迷走神经 性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后 2 药物诱发 肾衰 3 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长 QT间期综 合征 4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心 肌病 肺动脉高压 5 脑血管病变神经介导 不明原因 = 18% 56% 2% 20% 3% 3000 ms or CSRT 600 ms nHV interval 100 ms n 心房起搏诱发结下阻滞 17 HUT n HUT一般分为基础直立倾斜试验 (baseline head-up tilt test， BHUT)及药物激发直立倾斜试验。 n 试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前 患者要求至少禁食 3 h，停用血管活性药物至少 5个半衰 期以上 ，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备 好急救药品和心肺复苏的设备。 18 n 关于倾斜的角度，国内外一致推荐为 60o 80o。关于 试验的时间，国内外均推荐为 45min。 n 国内外一致认为当出现 晕厥 或 血压下降 和 (或 )心率下降 伴 接近晕厥 者为阳性。血压下降标准为收缩压 80mm Hg(1 mmHg 0.133 kPa)或舒张压 50mmHg或平均压 下降 25。在直立倾斜试验阳性时， 心电图 可出现心 动过缓、交界性逸搏心律、一过性 度或 度以上房 室传导阻滞及长达 3s的心脏停搏。 19 3种类型： n(1)心脏抑制型：以心率下降为特征，呈 现心动过缓，收缩压下降。 n(2)血管抑制型：血压下降明显，伴心率 增快或轻度减慢。 n(3)混合型：血压和心率均明显下降。 20 n BHUT 的特异度可达 80 100，其敏感度国外报道 为 40 50，国内为 60左右。近年来国际上 广泛 采用药物激发 (硝酸甘油、异丙肾上腺素 ）的 HUT以提 高其敏感度 n 人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的 HUT(head -up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin ， SNHUT)来诊断成年人 VVS，近年来已成为研究热点 。 21 脑 电 图 n 非一线选用 n 鉴别晕厥和癫痫 n 癫痫 发作间期也有异常 n 晕厥 正常 22 不明原因晕厥 n 仍然有死亡及损伤的危险 n 生活质量下降 n 反复就诊 /诊断、就诊 /诊断 明确病因 53% to 62% 不明原因 38% to 47% 1-4 23 可疑 阴性 确诊 SHD/ECG Holter 确诊 未确诊 无 SHD/ECG 反复 一次 反复 一次 loop EPS 确诊 HUT loop 心理 心理 VVSCNS CT 低心排 ECHO CSS CSM VVS ECG明确 确诊 /不明 晕厥 病史 +体检 +心电图 确诊 /不明 24 （ 3 ） 危险程度评估 n 高危 人群 u心脏源性 独立高危因素 tSCD危险性高于非心脏源性、原因不 明 t一年死亡率 18-33% t（非心脏 0-12% 、原因不明 6% ） u合并器质性心脏病 25 n 神经源性 预后好但反复发作 /就诊 n 反复发作性 并不代表预后差 n 老年人主要看是否合并心脏病 危险程度评估 26 第三部分 晕厥的治疗 27 晕厥的治疗 n 一旦明确诊断，治疗具有针对性 u 目标 t 降低死亡率 t 预防复发 t 改善生活质量 n 不明原因晕厥，治疗目标不清楚 有争议 n 病人教育 器质性 心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变 28 窦房结功能障碍 (98-02) I 类适应证类适应证 n 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据， 某些病人心动过缓与常规量药物有关 n 有症状变时性功能不全 II 类适应证类适应证 n IIa类： u 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 100 毫秒 ) (B) u 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞 (B) 症状 (晕厥 ) 症状 (晕厥 ) 30 ICD- 适应证 (98-02) I类适应证 n 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因 (A) n 自发性持续性室速 合并器质性心脏病 (B) n 不明原因的晕厥 , 合并电生理诱发出持续性 VT, 血流动力学不稳 定，药物无效、不能耐受 (B) n 非持续性室速 , 有冠脉疾病 , 心梗病史、合并左室功能低下 , 电生 理检查诱发出持续性 VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) n 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难 (C) 31 ICD- 适应证 (98-02) n II类适应证n IIb u 临床推测心脏停跳是由于 VF引起 , 而由于其它原因不能行电 生理检查 (C) u 等待心脏移植，因室速产生严重症状 (晕厥 )(C) u 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长 QT综合征、肥厚性心肌病 (B) u 非持续性室速，合并冠脉疾病 , 心梗病史、左室功能低下者 , 电生理检查诱发出持续性 VT/VF(B) u 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失 常 (C) 32 ICD- 适应证 (98-02) n II类适应证 n IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并 RBBB+ST抬高 (Brugada)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定 (无创、有创 )(C) 33 第四部分：特殊类型晕厥 神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS) 34 神经介导性晕厥 (NMS) v 分类分类 n 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 (VVS) n 颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征 (CSS) n 场景性场景性 晕厥晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血 v 机制机制 n 基本机制基本机制 : 不当的不当的 、 过强的神经反射过强的神经反射 n 临床临床 机制机制 : 心率减慢 血压下降 35 神经介导性晕厥 CSS VVS 类型 : - 心脏抑制型 - 混合型 类型 : - 血管抑制型 类型 : - 心脏抑制型 - 混合型 80% 20% 25% 75% CSS and VVS神经反射分类神经反射分类 /分型分型 起搏治疗起搏治疗 占晕厥总数的 26% 60%40% 36 颈 动脉窦按摩 (CSM) n 先右后 左 n 按摩而不是阻断 n 按摩时间 5-10秒 n 立位或卧位 n 记录心电及血压 3秒长 间隙 50mmHg收 缩压下降 症状 Carotid Sinus + 37 38 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 u 可通过倾斜试验诊断，阳性率 为 50，特异性为 90 ，异丙 肾可 提高诊断率 u 低血压、心动过缓、心脏停跳 u75% 的患者为心脏抑制型 和混合型 u 已有研究显示在部分患者起搏 治疗有助益 39 神经介导性晕厥的特点神经介导性晕厥的特点 分类 VVS CSS 发作 常见 少见 发作年龄 12-50岁 50 岁 前驱症状 有 无 心脏疾病 无 有 诊断 HUT CSM 反应类型 混合型 (65%) 心脏抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%) 混合型 (20%) 心脏抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治疗 宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗 Modified from Maloney et al., AHJ, 1994 40 心律失常 % 病窦综合症 25 病窦综合症 + AV 阻滞 10 AV 阻滞 42 房颤 + AV阻滞 13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10 起搏治疗适应证起搏治疗适应证 British Pacing and Electrophysiology Group, 1991 41 颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥 - 适应证 (2002) I类适应证 u 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室 结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏 3秒 (C) II类适应证 n IIa u 反复晕厥无明确促发因素 , 但有过敏心脏抑制反应 (C) u 不明原因晕厥 , 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 u 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验 时心动过缓 (B) n IIb u 神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓 42 神经介导性晕厥的起搏治疗 常规的双腔起搏器治疗 由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定 提高起搏器下限频