中枢神经系统肿瘤的若干问题ppt课件

中枢神经系统肿瘤 的若干问题 1 神经外科医生对待中枢神经系统肿瘤的观点 脑 肿瘤的界面：粘连与粘连性 影像学医生对中枢神经系统肿瘤的认识高度 神经放射学在中枢神经系统肿瘤中的应用目 的 2 神经外科医生对待中枢神经 系统肿瘤的观点 3 n 神经外科医生对中枢神经系统肿瘤有与神 经病理医生不同的看法。 n 神经外科医生认为 “ 对有症状的 需要治疗的 是活生生的 疾病 4 n 神经病理医生认为： 应通过固定的或培养的肿瘤材料对肿瘤性 质作出判断，不仅要从大体和显微的方面 认识，还应从中间视角认识肿瘤，是指在 手术显微镜下原位互动地观察病变的三维 特征。 5 神经外科医生所应注意的： 1.肿瘤周围变化所引起的脑局部变形 2.脑组织移位及疝 3.颅神经及血管被拉长或扭曲 4.临近脑组织血管结构或新生血管及静脉的 异常变化 5.肿瘤血管类型及质量的变化，伴毛细血管 及静脉的变化 6 6.有关尚未提及的蛛网膜及室管膜层局部或 整体的变化 7.肿瘤与脑各层（硬、蛛、软、室管膜、脉 络丛）之间粘连的各种变化 8.肿瘤侵袭生长或与大动脉、静脉、静脉窦 或颅神经粘连，使其受压 9.短期（ 2-3月）或长期（ 3-4年）从 - 级 至 - 肿瘤生物学的变化 7 10.某些恶性肿瘤短期内复发，而有些长时间 之后才复发（ 9-15月） 11.在多形胶质母细胞瘤 级有 1%可以奇迹般 地永久存活 12.恶性肿瘤中经常有静脉血栓形成，是何原 因？ 13.一些病例的组织学诊断并不总是清楚 14.在没有手术干预的情况下，恶性胶质瘤的 颅外转移极少，为什么？ 8 脑 肿瘤的界面： 粘连与粘连性 9 n 脑实质内与实质外良恶性肿瘤与周围局部脑组 织间的反应往往难以预测 n 对于神经外科医生来讲，肿瘤与周围组织之间 的界面非常重要，决定其是否可切除性 n 粘连程度与肿瘤类型或分类并没有特别的关系 n 可以部分、大部分、全部与周围组织粘连的肿 瘤有：脑膜瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、乳头状瘤 、畸胎瘤、神经鞘瘤、转移瘤 10 有关脑肿瘤粘连特性的几个方面 1.脑膜瘤 不论肿瘤大小，肿瘤周围 MRI信号增 加或 CT密度减低，均表示有明显的蛛网膜 软脑膜粘连，并伴有肿瘤下方皮层胶质 细胞的萎缩。 11 n 女 n 51岁 12 13 n 女 n 60岁 14 15 n 男 n 54岁 16 17 n 女， 40岁 n 侧脑室脑膜瘤 18 n 女， 40岁，嗅沟脑膜瘤 19 20 n 女 n 43岁 n 鞍区脑膜瘤 21 22 n 女 n 52岁 23 n 男 n 50岁 n 蝶骨嵴 脑膜瘤 级 24 25 2.神经鞘瘤 很少在肿瘤周围有高信号和低密度改变 ，很少与小脑小叶、脑干的蛛网膜层粘连 ，但却与 、 对颅神经严重粘连。 26 n 女 n 55岁 n 听神经瘤 27 28 n 男 n 52岁 n 听神经瘤 29 30 n 三叉神经鞘瘤 31 32 n 三叉神经鞘瘤 33 34 3.颅咽管瘤 很少有肿瘤周围水肿或组织反应， MRI 、 CT上大都无异常，但却有严重的粘连。 35 n 女， 42岁，颅咽管瘤 36 37 n 男， 34岁，颅咽管瘤 38 39 n 男， 42岁，颅咽管瘤 40 n 与前 CT为同一患者 41 n 与前 CT为同一患者 42 n 颅咽管瘤 43 n 颅咽管瘤 44 n 男， 16岁 n 颅咽管囊肿 压脂压脂 45 压脂压脂 46 4.胶质母细胞瘤 可能有周围的严重粘连，但在影像学 上又似乎与病灶周围变化程度无关 47 n 女， 50岁，胶质母细胞瘤 48 49 n 女 n 23岁 n 大脑胶质瘤病 50 51 n 女 n 16岁 n 极性成胶质细胞瘤 52 53 第四脑室 极性成胶质 细胞瘤 III级 压脂 54 压脂 55 5.淋巴瘤 不产生肿瘤周围的变化。 56 男， 60岁，低级别 B细胞淋巴瘤 57 58 6.转移瘤 有严重的周围变化，但很少有粘连。 59 60 61 62 63 7.其它 n 毛细胞型星形细胞瘤 n 神经节细胞胶质瘤 n 少突胶质细胞瘤 均有突破软膜而浸润到动脉外膜的情况 64 毛细胞型星形细胞瘤 65 66 神经节细胞胶质瘤 67 少突胶质细胞瘤 68 69 影像学医生对中枢神经系统 肿瘤的认识高度 70 实质外肿瘤 n 不破坏脑膜及蛛网膜，肿瘤可生长很大 n 某些开始时边界清楚的肿瘤（脑膜瘤、垂 体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤），在生长过程 中会突然改变生长特性而侵袭生长，侵及 周围结构 n 某些实质外肿瘤表现为极度的粘连性，完 全切除，必然有并发症： 颅咽管瘤 下丘脑损伤 海绵窦区脑膜瘤、脊索瘤 颅神经损伤 71 实质内肿瘤 1. 肿瘤有起于某些特定区域的明显倾向，其 原因不明，可能与细胞构筑、系统发生发 育等有关 2. 根据 “脑叶 ”这一概念描述肿瘤位置不再科 学可靠，而应根据局部解剖进行准确定位 3. 多中心、弥散及半球星形细胞瘤非常少见 ，约占所有肿瘤的 15%，应与转移瘤鉴别 72 4. 脑肿瘤不易穿过由软膜、蛛网膜及硬膜层 形成的边界 5. 多数实质内肿瘤倾向于发生在某些特定位 置，特别是皮层下肿瘤 6. 大多数实质内肿瘤均呈球形膨胀生长，挤 入神经纤维之间，向心性膨胀将白质纤维 束分开，这是特征与研究方向 73 7. 星形胶质细胞瘤最常起于皮层下白质，并 一定保持与起源脑回、脑回下或脑叶区的 形态关系，这种相对限制的生物学因素是 热点问题 8. 多数复发肿瘤发生在肿瘤的原发位置 9. 术后 2年内， CNS实质内肿瘤向另一个单独 位置扩散的现象少见（ 1%），星形胶质细 胞瘤扩散至 CNS外更罕见 10.瘤内静脉血栓发生率为 47.5% 74 神经放射学在中枢神经系统 肿瘤中的应用目的 75 一、病灶的形态学（结构改变） CT、 MRI所提示的影像学反映了中枢 神经系统肿瘤所引起的结构改变，同时还 可以发现肿瘤对其周围组织的影响，但其 意义仍是研究热点问题。 76 CT、 MRI所提供的即时信息包括： n 病变的大小 n 病变的部位 n 病变的扩展范围 n 病变的形态 n 病变的数目 n 病变的继发改变 77 n CT是第一个获得脑组织、脑池和脑室直接 影像学信息的检查设备。 n 能直接显示肿瘤效应 水肿、占位、中线 移位和脑疝 A 碘对比剂的注入可以反映出 BBB的破坏 B 注入对比剂前水肿的区域，如果在注入对 比剂后出现 “增亮 ”，显示出增强前未显示 的肿瘤，这一征象对肿瘤是原发或继发特 别重要 78 n MRI是比 CT更敏感的反应脑组织结构异常 的方法， T2WI 在显示出水肿方面有特殊的 优势。 n 梯度回波： 能够分辨出肿瘤灶的流空效应，如瘤内有血管信 号，支持恶性肿瘤。 能发现肿瘤的钙化 n T1WI ： 能发现瘤内出血，瘤内出血常见于恶性胶质瘤和 来自肾癌、甲状腺癌、绒癌、黑色素瘤的转移。 79 脑水肿常见种类 n 血管源性水肿： 最常见，常伴有白质水肿。表 现为血脑屏障周围沿白质束分布的 T2显著高信号 ，极少出现在灰质。在恶性度极高的肿瘤中，血 管源性水肿可有占位效应，并可能构成肿瘤占位 效应的大部分。 n 间质性水肿 （流体力学性）：常见于肿瘤所致 的脑积水的脑室周围，增高的静脉压使液体进入 脑室旁间隙。 n 细胞毒性水肿： 出现在缺血和梗死的交界区 80 二、病灶定位（形态学） n 病灶的影像结构有助于诊断 n 其发病部位对于鉴别诊断极其重要 n CT、 MRI可以发现中枢神经系统结构和与 之相关的脑疝综合征 蛛网膜下腔（包括脑沟、脑裂和脑池）是脑 肿瘤疝最常累及的部位， MRI可以清楚 地勾画出这些结构。 81 脑疝综合征累及的常见结构 蛛网膜下腔 n 脑沟（大脑、小脑） n 脑池（基底池） 视交叉池 鞍旁池 天幕下池 中脑旁池 脑干旁池 脑桥旁池 中孔池 n 脑裂 外侧裂 半球间裂 横裂 小脑 中脑裂 小脑 脑桥裂 小脑延髓裂 82 n 硬膜 /脑镰 天幕（大脑下疝、小脑上疝） 大脑镰下 n 脑室 侧脑室（额部、体部、三角区、枕部、颞部） 第三脑室（前下、中部、后部） 导水管 第四脑室 n 硬膜窦 血管内 83 n 骨化 蛛网膜颗粒 颅盖骨 硬膜窦 骨孔和骨裂（ 、 、 、 、 、 、 、 颅神经孔、枕大孔） 粘膜窦（额、筛、蝶） 注：神经放射学经常可以表现出肿瘤（或脑组织）疝出的 骨化，可发生在蛛网膜颗粒处，成为部分或全部骨化结构 84 三、其它疾病 最常见的鉴别诊断： n 感染性疾病 n 血管畸形 n AIDS后遗症 n 寄生虫 n 肉芽肿 85 n 弓浆虫病：成人好发于中央核团区域 新生儿好发于脑室旁（伴有钙化） n 囊（尾蚴）虫病：钙化周围有低信号区，有环形 或均匀强化 n 感染性疾病：皮层、皮层下的多发钙化灶应考虑 感染性病因 n 多发性硬化：白质深部脑室旁高信号 n 脑白质营养不良：中央核团和丘脑的异常低信号 ，主因是这些灰质结构的微量元素或铁含量增加 。 86 四、脑室异常 目的：分析脑室异常变化，进而确定 脑积水是先天性、梗阻性或继发于再吸收 障碍。 87 五、手术后形态学变化 n 对一些术后恢复不理想的病人有意义 n CT可帮助提供快速而准确的信息 n 威胁生命的血肿和脑积水能被快速明确 n 术后 15天 CT比 MRI更有用 n MRI在术后 34周可以评价治疗是否得当， 包括肿物是否全切除 88 六、脑功能的变化 n CT、 MRI除反映结构改变外，也能提供继 发功能变化的信息 n CT、 MRI能评价脑脊液和血液的 CNS动力 学功能 n CT、 MRI能跟踪病灶的生物学行为：如动 脉瘤、血管瘤、肿瘤、血肿、脓肿、感染 89 n 动态观察能比较诊断出病变 进行性 退行性 非活动性 对脑实质的动态表现（如萎缩和退行性变）都可 以解释 病灶周围的水肿、代谢性生化反应和肿瘤周围浸 润，是极应注意的功能动态变化， MRS更重要 fMRI的应用 90 七、神经放射学的难点和局限性 要牢记： CT和 MRI只不过是电子影像 （不同灰阶的阴影），是一幅肉眼可见的 、没有生机的、二维的图像，这与真实存 在的、复杂的、有生命的、四维的物质有 极大的差别，当前的图像只不过是某一特 定时刻的静止图像。 91 n 肿瘤、血管病、感染和退行性变有时很难 区分 n 有些血管病，包括海绵状血管瘤、毛细血 管扩张症、隐匿性血管瘤等，在 MRI上也 无法区别 n 在后颅窝， CT的图像易受到骨容积的影响 92 神经放射学的难点和局限性 （ 1）鉴别诊断的难点 n 疾病：肿瘤、血管病、感染和退行性变 n 肿瘤之间：脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤 n 血管病之间：海绵状血管瘤、静脉血管瘤 、毛细血管扩张症、微血管瘤、隐匿性血 管瘤 n 肿瘤实质的坏死、囊变、陈旧血肿 93 神经放射学的难点和局限性 （ 2）形态学的难点 n 脑实质外：硬膜外、硬膜内、硬膜下或混合 n 脑实质内：脑叶膨胀至脑回下、脑回、脑叶 或半球脑脚 新大脑，新小脑 过渡型 :边缘系 (隔区、无名质、杏仁核、海马 ) 旁边缘系 (颞极、额眶、岛前、扣带、海马旁区 ) 中央灰质 基底节（尾状核、壳核、苍白球） 中央核团（丘脑、后下丘脑、外下丘脑、下丘脑下和下 丘脑） 脑干（中干、后干、延髓） 脑室内 94 n 中线旁病变： 鞍旁、视交叉、天幕、大脑脚、松果体、 脑桥、延髓 n 脑疝 移位 镰下、幕下、视交叉旁、松果体旁、脑裂 、脑室、脑沟 95 神经放射学的难点和局限性 （ 3）边 界 n 病灶的扩展 a.膨胀性 b.浸润性 n 病灶周围的变化（低密度、高密度、低 /高 密度） a.水肿 b.缺血、梗死 c.代谢性改变 d.肿瘤浸润 e.肿瘤细胞播散 96 n 病灶有边界