重症肌无力ppt课件

重症肌无力 (Myasthenia Gravis) 1 MG 历史 1672英国物理学家 Thomas Willis描述这样一群人具有 ”肌疲劳现象 ” 。 1895正式命名为 Myasthenia Gravis 。 (严重的肌无力 ) 1901年，德国神经病学家 Hermann Oppenheim 首次提出 MG与胸 腺异常相关。 1934年 Mary Walker提出使用胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明治疗 MG 。 1937年 Blalock 首次提出切除胸腺治疗 MG。 1960年 Simpson and Nastuck提出 MG为自身免疫性疾病。 2 MG概念 n 重症肌无力是乙酰胆碱受 体抗体 (AChR-Ab)介导的 、细胞免疫依赖的和补体 参与的神经 -肌肉接头传递 障碍的自身免疫性疾病； n 病变主要累及神经 -肌肉接 头突触后膜上乙酰胆碱受 体； n 是获得性自身免疫性重症 肌无力。 3 流行病学 n 一般人群中 MG发病率为 820/10万，患病 率约为 50/10万； n 估计我国有 60万 MG患者，南方发病率较高 ； n 任何年龄组均可发病， 2040岁常见， 40岁 前女性患病率为男性 23倍，中年以上发病 男性居多。 n 胸腺瘤多见于 5060岁患者， 10岁以前发病 仅占 10% 。 4 病因 n 遗传易感性： n 根据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、 AChR-Ab 阳性、 HLA相关性及治疗反应等综合评价， MG 可分为两个亚型： n 具有 HLA-A1、 A8、 B8、 B12和 DW3 的 MG病人多为 女性， 2030岁起病，合并胸腺增生， AChR-Ab检出 率较低，服用抗胆碱酯酶药疗效差，早期胸腺摘除效 果较好； n 具有 HLA-A1、 A3的 MG病人多为男性， 4050岁起病 ，合并胸腺瘤， AChR-Ab检出率较高，皮质类固醇疗 效好。 5 n 近年研究发现， MG与非 MHC抗原基因， 如 T细胞受体、免疫球蛋白、细胞因子及凋 亡等基因相关， T细胞受体基因重排不仅与 MG相关，且可能与胸腺瘤相关。 6 临床表现 n 主要临床特征是特定随意肌波动性肌无力，尤 其是脑干运动神经核支配肌，如眼肌、咀嚼肌 、面肌、吞咽肌和发音肌等； n 另一显著特点是持续活动时出现肌无力，休息 后减轻，用抗胆碱酯酶可改善。 7 发病诱因 n 绝大多数患者病情加重诱因不明，常见于 感染、精神创伤、过度疲劳、分娩及应用 麻醉药后。 8 n MG的另一特点是某些肌肉特殊易损，临床 表现波动性肌无力，发生顺序为眼外肌、 咽喉肌、咀嚼肌、肩胛带肌、躯干肌和呼 吸肌等； 9 n 极少数 MG患者有记忆障碍、精神障碍、脑 电图异常、自主神经及周围神经受累等。 10 临床分型： Osserman分型 n I型：眼外肌型，占 15%20% ，单纯眼外肌 受累，如复视、眼睑下垂等，无其他肌群 受累的临床及电生理证据，为良性型，皮 质类固醇疗效好，预后佳。 n IIA型或轻度全身型：占 30% ，常伴眼外肌 受累，四肢肌群轻度受累，通常无咀嚼、 吞咽及构音障碍，生活可自理，进展缓慢 ，不发生危象，药物治疗反应较好。 11 n IIB型或中度全身型：占 25% ，眼外肌受累，骨 骼肌和延髓肌严重受累，出现复视、眼睑下垂、 吞咽困难、呐吃及肢体无力，生活难以自理，但 未发生危象，药物治疗反应欠佳。 n III型或急性突发性：占 15% ，急性起病、症状 危重，进展迅速，常在起病数周至数月内达到高 峰，生活不能自理，伴呼吸肌麻痹危象，常需气 管切开或辅助呼吸，多合并胸腺瘤，药物治疗反 应差，预后差，死亡率高。 12 n IV型或晚期重症型：占 10% ，症状与 III型 相同，可经 2年以上由 I型发展为 IIA、 IIB型 ，再稳步进展而来，出现延髓麻痹或呼吸 肌麻痹，药物治疗反应及预后差。 n V型或伴肌萎缩型起病后半年内出现肌萎缩 。 13 根据受累肌群分型： n 单纯眼肌型 ： 复视、眼睑下垂； n 延髓肌型：表现为咀嚼、吞咽困难，构音不清， 言语低沉，说话带鼻音，呐吃，连续说话后声音 越来越轻。此型感染后常加重症状，极易发生呼 吸困难而危及生命。 n 全身肌无力型：表现为眼外肌、延髓肌、表情肌 、颈肌、四肢肌都无力。 n 脊髓肌无力型：抬头、屈颈无力。上下楼梯时尤 为明显。 n 肌萎缩型：各型肌无力患者均可伴发肌肉萎缩， 但很少见。 14 Compston分型 n 根据发病年龄、是否伴发胸腺瘤、 AChR-Ab水 平及 HLA表形分类： n MG合并胸腺瘤，无 HLA表型相关性， AChR-Ab 水平高； n 40岁前发病，无胸腺瘤，女性多见，与 HLA-A1、 B8、 DW3 抗原相关； n 40岁后发病，无胸腺瘤，男性多见，大部分与 HLA -A3、 B7、 DW2 抗原相关， AChR-Ab 水平低。 15 实验室检查 n 血清中 AChR-Ab阳性； n 血清中抗核抗体、抗甲状腺抗体； n 血清 T3、 T4； n 胸腺 CT检查常见胸腺肥大或伴发胸腺瘤。 16 诊断： n 骨骼肌病态疲劳； n 症状波动：晨轻暮重； n 无其他神经系统体征； n 疲劳试验、新斯的明试验； n 重复电刺激：低频刺激（每秒 3Hz)后，电位衰 减 10% 以上者有诊断价值。 低频刺激衰减、高频刺激（每秒 10Hz)电位 幅度增高 200% 者为类重症肌无力。 17 鉴别诊断 n 肌无力综合征：突触前膜 Ca通道蛋白异常所致的自身 免疫病，肢体近端的极易疲劳、连续肌肉收缩后症状 减轻，泪液、唾液分泌减少，重复高频刺激振幅增大 。 n 格林巴利综合症： n 多发性肌炎： n 运动神经元病： EMG; n 低钾麻痹： n 眼肌营养不良症：起病隐袭、病情无波动、逐渐出现 眼外肌麻痹和眼球固定。 18 n 延髓麻痹：病情进行性加重，多有其他神经系统定位 体征，疲劳试验阴性，抗胆碱酯酶药物无效。 n 肉毒杆菌中毒：作用突触前膜，对称性脑神经损害和 骨骼肌瘫痪，疲劳试验、新斯的明试验阴性，抗胆碱 酯酶药物无效。 19 治疗原则 n 提高神经肌肉接头传导安全系数：主要用胆碱 酯酶抑制剂，其次纠正低血钙，用盐酸胍等增 加 Ach释放及增强肌肉反应性； n 免疫治疗：包括胸腺摘除、胸腺放疗、抗胸腺 淋巴细胞、免疫抑制剂皮质类固醇或细胞毒药 物等，血浆交换，大剂量免疫球蛋白、胸导管 淋巴引流、淋巴（细胞）置换、诱导抗个体基 因型抗体等可降低血清 AChR-Ab水平； n 避免用 Ach释放抑制剂如肌松剂。 20 MG改良的 Osserman分型对选择治疗 的意义 n I型可以在门诊用皮质类固醇治疗； n 全身型早期眼症状在使用皮质类固醇治疗时症状 可能会加重，出现呼吸肌麻痹危及生命，应住院 治疗密切观察。 n 因此对早期仅表现眼外肌受累 MG病人，鉴别单 纯眼肌型与全身型早期眼症状非常重要，若起病 2 年仍无其他肌群受累，可能是单纯眼肌型，而非 全身型早期； 21 治疗方案 n 首选方案：胸腺摘除，若术后病情明显恶 化，可辅以血浆交换、大剂量免疫球蛋白 、皮质类固醇及胆碱酯酶抑制剂等治疗。 n 次选方案：病情严重不能胸腺摘除者可用 血浆交换或大剂量免疫球蛋白治疗，配合 皮质类固醇，逐渐过渡到单用皮质类固醇 ，病情好转且稳定 2个月后行胸腺摘除，术 后维持原剂量 2月，再缓慢减量 24年，至 停用。 22 n 三选方案：不能或拒绝胸腺摘除的 MG病人 ，危重者首选血浆交换或大剂量免疫球蛋 白，非危重者首选皮质类固醇治疗，在皮 质类固醇减量过程中，可适量加用硫唑嘌 呤等其他免疫抑制剂，减少或减轻反跳现 象。 23 n 四选方案：不能或拒绝胸腺摘除，又拒绝 或不能耐受皮质类固醇治疗的病人，可用 环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。 24 治疗： n 对症治疗 ： n 抗胆碱酯酶药：可逆地抑制 AChE，增加 NMJ处释放 Ach作用时间，使肌力改善。 MG患者开始治疗时常首选，可改善肌无力 症状，小剂量开始，逐渐调整剂量至肌力 改善明显而副作用小 。 25 对症治疗： n 抗胆碱酯酶药 ： 26 胸腺摘除术后抗 AChE药用量： n 胸腺摘除术后一段时间内，个别患者对抗 AChE药处于超敏状态，术后与术前相同或 较小剂量也可发生胆碱能危象。术前半量 、第三天改为全量效果好。 27 n 胆碱酯酶抑制剂只能对症治疗，不能改变 免疫病理过程。 n AChE抑制剂不宜单独长期使用，应配合免 疫抑制剂等。发生肌无力危象可短期应用 。 n 有些首次起病眼肌型年幼患者可先单独用 AChE抑制剂， 2年内 1/4的病例自发缓解， 36个月无效可用皮质类固醇治疗。 28 皮质类固醇： n 可抑制突触后膜 AChR自身免疫攻击，可使 终板再生及增加突触后膜 AChR。 29 适用症： n 抗胆碱酯酶药物难以控制或进展迅速的 MG 病人； n 中至重度 MG病人，特别是老年男性患者； n 胸腺摘除术后过度期； n 未做胸腺摘除或胸腺摘除无效患者，恶性 胸腺瘤手术切除后维持治疗； n 胸腺摘除术前准备。 30 临床应用 n 大剂量激素递减疗法： 6080mg/日开始； n 小剂量递增疗法：起始剂量 20mg/日，每周 递增 510mg/日； n 大剂量冲击疗法 31 细胞毒性免疫抑制剂 n 硫唑嘌呤：是有效的辅助皮质类固醇治疗 MG药物，临床常单独用于治疗不能耐受皮 质类固醇或皮质类固醇治疗半年症状无改 善患者。 n 初始剂量 50mg/d口服，常用 50100mg/d 32 细胞毒性免疫抑制剂 n 环孢霉素 A: n 疗效与硫唑嘌呤相似，起效较快， 12月见 效。用于不能耐受激素和硫唑嘌呤患者， 5mg/kg.d, 2次 /日，可使肌力增加。 33 环磷酰胺 n 高血压、糖尿病、溃疡病等不能耐受皮质 类固醇者可应用。 n 1000mg静脉注射， 5日一次； 或 200mg/次静脉注射，每周 23次； 直达总量 10g. 34 降低血 AChR-Ab水平 n 可用血浆