伤寒杂病论读 后感

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 伤寒杂病论读后感 伤寒论概要 一、 伤寒杂病论的作者 伤寒论为东汉末年著名医学 家张仲景所著。张仲景，名机，字仲景， 因对祖国医学做出巨大贡献，而被后人 尊为“医圣”。严格地说，张仲景写的书 叫伤寒杂病论 。 伤寒杂病论在流 传过程中不得已被分为了伤寒论和 金匮要略两部著作，张仲景生活的 年代是公元 150219 年，是东汉南阳 郡涅阳人，相当于现在的河南省南阳地 区邓县。知道他是什么地方人，主要是 为了读他的书，对他书中方言的准确含 义能够仔细的了解。比如说，在伤寒 论中有很多地方谈到了“桂枝不中与 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 之也”， “柴胡不中与之也”，这个“中” 和“不中”直到今天，仍然是河南地区的 方言。 “中”就是“可”的意思， “不中” 就是 不可， “不中与之 ”就是不可与之，这是 典型的河南当地的方言的特点。 二、 伤寒论成书背景和流传 张仲景生活在东汉末年，那是一 个战争连年，天灾不断的社会。张仲景 的伤寒杂病论序里头说：“余宗族 素多，向余二百，建安纪年以来，犹未 十稔 ren，其死亡者，三分有二，伤寒 十居其七。 ”就是说不到十年的时间，这 二百多口的家族，死了三分之二，这三 分之二有十分之七的人是死于伤寒病， 伤寒病就是指的外感病的总称，所以他 本人作为一个医生，看到这种情况，又 没有更多的办法来防治这些传染病来挽 救这些亲人和百姓的生命，才激励他勤 求古训，博采众方，最终写成了伤寒 杂病论合十六卷。这是它的社会背景。 从学术背景的角度来说，在汉代以前， 医学著作分了两大门类，一类是“医经” ， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 就是基础理论著作；一类是“经方” ，就 是经验用方。医经包括了黄帝内经 、 黄帝外经 、 扁鹊内经 、 扁鹊外经 、 白氏内经 、 白氏外经等。从流 传到今天的黄帝内经这一部书来看， 主要是阐述人体的生理，病理，人和自 然的关系，基本的治疗原则，基本的治 疗大法的著作。由此可见“医经” 是基础 理论。而“经方 ”，指的古代医生凭自己 的经验给病人开的方，而且在经过验证 是有效的，并没有太多的理论依据。张 仲景就把这两家结合起来，创立了理法 方药相结合的，有理论、有治则治法、 有方子、有药物组成辨证论治体系。这 就是他的学术背景。张仲景把汉代以前 的“医经”和“经方”两家熔为一炉，创立 了理法方药相结合的辨证论治体系，从 而为中医临床医学的发展奠定了基础。 伤寒论的流传，第一个把伤寒杂病论 整理成伤寒论十卷二十二篇的是晋 朝的太医令王叔和。第一次校定、刻印、 刊行伤寒论十卷二十二篇的是宋代 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 国家校正医书局的林亿、孙奇、高保衡。 能够使我们今天看到宋版伤寒论那 就归功于明代的赵开美，他在万历二十 七年也就是公元 1599 年刻了仲景全 书 ， 仲景全书里包含了有四部著作， 第一部就是翻刻宋版伤寒论 ，第二 部是成无己的注解伤寒论 ，那么第 三部是宋云公的伤寒类证 ，第四部 是金匮要略 。现在我们学习的版本 是赵开美复刻的伤寒论 ，全书共分 为 10 卷，22 篇，398 法，除去重复之 外共有药方 113 个。 三、 伤寒论的内容和贡献 “伤寒 ”的含义在古代有广义和狭 义的区别，广义“ 伤寒” 的含义是指一切 外感病的总称。这里所说的外感病是指 风、寒、暑、湿、燥、火，乃至包括疫 疠之气等。狭义的概念是人体感受风寒 邪气。 伤寒论的内容：伤寒论总共 10 卷 22 篇。第一篇是辨脉篇，第二篇 平脉篇。主要讲辨别常脉、病脉，第三 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 篇是伤寒例 ，这篇内容是张仲景对 外感热病的认识的总论。第四篇是痉 湿暍 。痉病是角弓反张、四肢抽搐、 牙关紧急的抽风一类病；湿病是感受外 来的湿邪所导致的病；暍病就是中暑， 属于广义伤寒的范畴，这四篇内容我们 的教材里没有。我们现在主要学习中间 10 篇，内容是“ 辨太阳病脉证并治上第 五”、 “辨太阳病脉证并治中第六 ”、 “辨太 阳病脉证并治下第七” 。太阳病篇分了 上中下三篇，然后是辨阳明病、辨少阳 病、辨太阴病、辨少阴病、辨厥阴病， 然后“辨霍乱病脉证并治第十三” 、 “辨阴 阳易差后劳复病脉证并治第十四”。这 10 篇内容叫做“六经病证篇”。 后面还 有 8 篇，第十五篇是 “辨可发汗证脉证 并治篇”，第十六篇是 “不可汗篇 ”，讲 的是禁用发汗的条文。第十七是“汗后” ， 讲的是发汗以后造成的各种坏病、变证， 以及治疗怎么样进行救治。第十八篇是 “可吐”，第十九篇是“不可吐”，第二十 是“可下”，第二十一是“不可下”，第二 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 十二是“汗吐下后 ”。 这就是 伤寒论 10 卷 22 篇的全部内容。 另外，从理、法、方、药的角度 来谈伤寒论的内容。在伤寒论 中，它涉及到了外感病的辨证论治，也 涉及到了杂病的辨证论治。但是无论是 外感病的辨证论治，还是杂病的辨证论 治，它都贯穿了理、法、方、药相结合 的这种方式，在理论上他主要创立了六 经辨证体系。在张仲景之前，中医学的 著作分了两大类，一类是基础理论的著 作，班固的汉书艺文志 ，把它叫做 “医经”。另外一类是经验用方的著作， 汉书艺文志把它叫做“经方” 。基础 理论的医经缺乏临床的实际治疗， 而经验用方又缺少理论的指导。只有到 了张仲景的伤寒杂病论 ，用六经辨 证的方法来辨外感病，在金匮要略 里用脏腑经络辨证的方法来辨杂病，这 种辨证方法是在理论指导下，先辨证， 然后据证立法，最后方随法出，这就形 成一个比较完整的辨证论治诊疗体系。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 这里的“法”，包括治则和治法。从治则 来看，伤寒是一个外感病，外感病就涉 及到正气和邪气之间的关系， 伤寒论 从头至尾贯穿了扶正祛邪的原则。扶正 是为了祛邪，祛邪是为了扶正。后世医 家把它总结为“ 扶阳气、保卫气、存津 液”。在治法上，临床上所谓的八法就 是从伤寒论中总结归纳出来的： 1. 汗法治疗邪在体表，具有发汗 的代表方剂有麻黄汤、桂枝汤、小青龙 汤、大青龙汤、葛 根汤。 2. 吐法，吐法可以治疗许多复杂 的疑难病证。吐法的代表方瓜蒂散就是 出自伤寒论 。 3. 下法，代表方三承气汤，是泄 下燥热；桃核承气汤是泻热逐瘀；抵挡 汤是破血逐瘀， ； 茵陈蒿汤，是利湿、泻热、退黄， 麻子仁丸的润下，蜜煎方、土瓜根方的 导下，大陷胸汤的泻热逐水，都属于下 法。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 4. 和法，主要治疗枢机不利的证 候。代表方是柴胡剂、小柴胡汤、大柴 胡汤、柴胡桂枝干 姜汤，这是和解少阳半表半里之 枢机的。还有一组代表方，就是半夏泻 心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤，这是 和解中焦半上半下之枢机的。 5. 温法的代表方理中汤、四逆汤、 通脉四逆汤这一类具有助阳、祛寒作用 的方剂。 6. 清法的代表方，栀子豉汤，清 宣膈中的郁热；白虎汤，辛寒折热，清 中焦之热；黄芩汤 可清少阳胆热，治疗胆热内迫肠 道的热利。7. 7. 补法的代表方，炙甘草汤，治 疗气血两虚，心脏失养，脉搏不续的脉 结代、心动悸。小 建中汤，具有温中补虚、和里缓 急的作用，可以治疗心中悸而烦，又可 以治疗气血两虚，腹部筋脉失养的腹中 拘急疼痛。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 8. 消法，抵当丸，具有化瘀缓消 的作用，用于治疗太阳蓄血证。 在药物学上， 伤寒论用药不 多，一共才 76 味。但这些药在炮制上 都非常严格，比如，麻黄要去节。 麻 黄节和麻黄根是敛汗的，而麻黄是发汗 的。麻黄汤用麻黄要取的是发汗的作用， 所以要把麻黄节去掉。 总之， 伤寒论创立了六经辨 证方法，并将其应用于临床，这就使辨 证论治的诊疗原则在中医临床医学上确 立下来，并且作为中医的特色之一，一 直沿用到今天。在方剂学上，它所记述 的大量复方选药精当，组方严谨，药量 精确，疗效可靠，是方剂学发展的基础， 被后世医家誉为“ 众方之祖 ”。因此， 伤寒论的问世就为中医临证医学的 发展树立了里程碑，并且也是中医药 剂学 、 中医方剂学 、 中医护理学 等等，多学科发展的基础。 四、关于六经辨证 首先是三阴三阳： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 六经辩证是后世医家对伤寒论 中三阴三阳辩证的一个简称。三阴三阳 就是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、 厥阴。三阴三阳，在伤寒论中的含 义，不是生理的，而是病理的。自然界 既然有阴阳二气的变化，也有阴阳气多 少这种量的变化，所以在黄帝内经 中三阴三阳是用来来命名人体的脏府经 络的。比如说在黄帝内经里，我们 叫做足阳明胃经，足阳明胃府。但在 伤寒论中，说阳明就是阳明病，说 太阳就是太阳病，是个病理的概念。既 然是病理的概念，就涉及到病变部位、 病变性质以及病变发展的趋势。 拿太阳病来说，仲景收集大量病 例，经过研究比较总结，认为它的病变 的部位，在足太阳膀胱经，足太阳膀胱 府，发生在体表，是体表的阳气被寒邪 所伤，因此归纳为太阳病。所以太阳病 病位涉及到足太阳经，足太阳府，涉及 到膀胱，涉及到体表，体表的阳气被外 来的风寒邪气所伤。病性是阳证；病势 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 是阳证的初起。内经认为太阳的阳气量 最大，从正气的角度来说，它的阳气的 量是最大的；但从邪气的角度来说，它 却是阴寒邪气，它是寒邪，是风寒邪气， 邪气的性质是属于阴性的。而一个病证 的阴阳属性，决定一个病证的阴阳属性， 既考虑它正气的因素，也要考虑到邪气 的因素。正气是阳气，邪气是阴寒邪气， 阴阳相叠加，从病证的角度来说，它就 不是阳证里最厉害的，充其量算是阳证 的初起。同理可以解释其他。 其次， 六经辩证和其它辩证的其它关系。 中医学发展到今天，辩证方法很 多，八纲辩证、脏腑经络辩证、气血津 液辩证、病因辩证、卫气营血辩证、三 焦辩证等等，其中八纲辩证是辩证的一 个大的纲领，它是从六经辩证中归纳提 取出来的一种辩证的方法和思路。从六 经辩证来说，太阳病多表证，阳明病和 三阴病多里证，这就是表里的分证。从 六经辩证来说，三阳病多阳证，三阴病 多阴证，这就是分阴阳。从六经辩证的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 角度，三阳病多实证，比如说太阳膀胱 蓄血蓄水是实证，阳明腑实是实证；三 阴病，太阴病、少阴病多虚寒证，这就 是分实虚，另外也辨别了寒与热，所以 八纲辩证是后世医家从六经辩证中提取 出来的一种分证的大的纲领。后世的脏 腑辩证，把脏腑可能出现的寒热虚实， 种种证候都罗列来，当然， 伤寒论 中涉及到脏腑病证的，也可以归属 于脏腑辩证中的一项内容，比如 说膀胱的病证，膀胱气化不利表现为小 便不利、小便少，少腹苦里急，引水消 渴等。后世医家就把膀胱气化不利的气 分证，归类到太阳膀胱的蓄水证中。又 比如说，表寒化热，循经入里，和血结 于膀胱，表现了少腹硬满，或者少腹急 结，其人如狂，或者其人发狂，这在 伤寒论中叫做太阳蓄血证，那么在 膀胱脏腑经络辩证的膀胱腑证中也可以 把膀胱蓄血证列属于脏腑辩证中的膀胱 病证的一个血热互结。所以脏腑辩证和 六经辩证之间是这样互补的关系，六经 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 辩证的经络辩证为后世的经络辩证提供 了资料；六经辩证中的脏腑辩证为后世 的脏腑辩证提供了基本的资料，但是两 者不能够完全代替。 五、学习伤寒论的方法和要 求 第一，我们要学习伤寒论中 的基本知识和基本内容。就是要把伤寒 论的理、法、方、药掌握好。 第二，是学习辨证用方的思路和 方法。 首先，训词、释句、弄通本意。 伤寒论毕竟是一千八百年前的人所 写的一部著作，所以在语言的含义上， 有许多就发生了变化。如果不明白它的 本义，在读的时候就容易发生一些误会 或者是笑话。 其次，要熟读默记，娴熟于心。 第三，能够“ 分析病机，加深理 解”。在学习 伤寒论的过程中，对 于每一条，每一个证候，每一个症状的 基本病机都应当分析，都应当弄懂，弄 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 明白。有一句话是说， “感觉到了的东西， 我们常常不能很好的理解它，只有理解 了的东西，才能够更好地感觉它”。在 分析病机的过程中，要去参考内经 、 难经 ，去参考金匮要略和神 农本草经 。因为伤寒论的学术渊 源，和内经和难经是非常相关 的。 第四，要“ 归纳总结、鉴别对比 ”。 由于伤寒论是一条一条写的，有的 是详于前面略于后，有的是详于后而略 于前，往往一个方证可能分布在各篇。 比如说吴茱萸汤证，在阳明病篇有“食 谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”， 在少阴病篇有“ 少阴病，吐利，手足逆 冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，在 厥阴病篇还有“ 干呕，吐涎沫，头痛者， 吴茱萸汤主之” 。要想把握吴茱萸汤的 全部适应证，就必须要把三篇中涉及到 吴茱萸汤的内容都联系起来看，所以要 归纳、总结。 最后，就是要“ 学以致用，验于 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 临证”。原文弄明白了，病机弄懂了， 理论问题解决了，但是充其量只不过是 纸上谈兵，没有在临床上用过，这些知 识可能还是书本知识，印象并不深刻， 想要把伤寒论中的知识，真正变成 自己的知识，就必须不断去实践，在临 床工作中努力去应用，那样才能达到学 习掌握的目的。 读伤寒杂病论之困惑张仲景 原序 怀疑张仲景原序是否是张仲景所 写？本来这个问题对于临床也不是很重 要，但是还是想把它搞清楚。原因有三： 1，宋刻伤寒论序，晋皇甫谧序 甲乙针经云：伊尹以元圣之才，撰 用神农本草 ，以为汤液。汉张仲景 论广汤液，为数十卷，用之多验。而张 仲景原序未提汤液，也没有提神农本 草 ，那么重要的书为何不提呢？而一 个是数十卷，一个是十六卷，量上有差 别。但是在针灸甲乙经序里没有找 到这句话，难道不是同一本书吗？） -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 16 2，张仲景若真的撰用八十一难经 的话那么他为什么诊脉不独取寸口， 难经已经提出独取寸口的理论依据。 这就关系到另一个困惑仲景的诊脉方法 这先不问。看到序里提到反对“按寸不 及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部 不参”没有看书里的内容我只看这段话， 就可以认为仲景诊脉肯定是又摸手又摸 足的，可能就是内经里的诊脉法 3，原序中“若能寻余所集，思过半矣” 不知道如何理解， “寻” 要是作寻找解那 就有问题了，因为张仲景只有一本书 伤寒杂病论 ，他怎么也不会想到自 己的书会被拆成两半，既然是一本书那 么都看见序了，难道还看不见全书吗？ 还要寻吗？写它干吗？ 本帖最后由 杨坚祥 于 2014-12- 4 00:05 编辑 学习伤寒杂病论基本临床思 维的心得与实践 所谓临床思维的来源是张仲景的 序言所说：“ 勤求古训，博采众方 ”，古 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 17 训是理论，如“ 素问” 、 “九卷”、 “胎胪药录” 、 “八十一难”、 “阴阳大论”等。採众方是 临床用方的进展，是实践的记载，理论 与实践的联系的桥梁就是临床思维。而 中医理论富含哲理性，掌握它的运用就 要讲求悟性。学习方药取得真知就要多 实践取得经验，中医临床思维就是衡接 带悟性的理论与富含经验总结的方药知 识桥梁。理论要在实践中反复验证与勤 求中才能认识深化与透彻。临床经验要 在理论指导下不断博採中充实丰富，才 能有卓越的临床思维。这是先哲“勤求 古训，博采众方” 给予后学的启示吧。 相反，若“不念思求经旨，以演其所知” ， 或“各承家技，始终顺旧 ”。理论上不演 译“经旨”，临床上墨守家技，是先师批 评不发展临床思维、理论脱离实践的表 现。 1 诊病审因，天地相应 在认识理论与临床的连接上，首 先应理解天人相应观，这是中医疾病发 生学的出发点。序言说：“天布五行， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 18 以运万类；人禀五常，以有五脏；经络 府俞，阴阳会通。 ”这是人与天地相应观 的观点，是医圣张仲景对中医学理论源 流的概括。 素问五运行大论还说： “黄帝坐明堂，始正天纲，临观八极， 考建五常。 ”提示阴阳、五行是“ 考建”而 来的，是中华民族的祖先为观察茫茫宇 宙而确立的思维座标。是考察自然环境 与现象的变化规律抽象建立出来的简明 座标，每个思维座标所描述的“影象” 后 面，都有它的客观存在。在天地自然环 境是这样“人禀五常，以有五脏” 发展至 对人的内外环境的认识，中医理论也是 这样。这就为中国古代科技打下时代的 烙印，中华文化的烙印。天人相应观主 要说明人与环境是开放沟通而又协调和 谐的，人与外环境不协调即得外感病， 人的内环境不协调得内伤疾病等。这是 中医疾病发生学出发点。它是通过阴阳、 五行等思维座标观察加以描述的，正常、 异常在人体是中医理论的生理、病理， 每个“象”的后面都有它的客观存在。中 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 19 医学理论与实践是从这一源流出发，经 历上下五千年，融汇成洋洋数万卷的医 学宝库，但临床思维也不能忘却这一基 本出发点作为指南针而迷失方向。因为 疾病发生学恰是临床思维的基础。 内 经有“法于阴阳，和于术数” 之说，及 伤寒论以三阴三阳辨病就是对这一 思想宗旨的实践与发展。论中还有不少 人与天地相应而产生种种的生理病理变 化及其诊治方药。例如：金匮脏府 经络先后病篇提到：“ 阳病十八，阴 病十八，五脏病各十八”，就是历 史上以象数类病的方法的记载。所记的 数，是“和于术数 ”的“数”，是天人相应 观的反映。又如伤寒论的白虎加人 参汤条下：“ 此方立夏后，立秋前乃可 服，立秋后不可服。 ”“与之则呕利而腹 痛”。一味“麻黄醇酒汤”治黄疸，春月 用水，冬月用酒煎。均是同一道理。是 使人的阴阳与天地自然阴阳消长同步的 择时治疗手段。也即“ 法于阴阳 ”的思想 指导下的实践。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 20 当然，现代社会人与自然的关系 发生了巨大的变化，择时治疗的手段也 多样化、灵活了，但运用天人相应观出 发来观察、分析人类疾病仍是中医学的 重要手段。例如：冬寒时，脑血管中风 病多发，往往与感应寒气发病相关。一 些哮喘病人每每夜半多发作，一些风湿 病患者，天气变化多发作。中医在审因 辨证时，不能不考虑人体这种内外环境 的相互影响。我们现在学习活用仲景的 经方，仍首先需要基本临床思维的正确， 才有可能从整体上掌握运用经方要领， 否则只能是冰山一角的发现与认识而已。 2 辨病求因 识位知传 中医辨病，首先追寻起病的原因， 不外从外感或内伤中去了解分析病程， 但这对中医辨证用药针对性很有帮助。 知病势，即知道发病所在及势态。识病 传，就是知道疾病的传变可能性。 伤 寒论说：“ 伤寒一日，太阳受之，脉 若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 21 数急者，为传也。 ”伤于寒邪外感是病因， 太阳受病是病的势位，是否传变的鉴别 也看脉症。 2.1 首辨病 综观伤寒论大量 的条文“阳明中风 ”、 “太阴中风”、 “妇人伤 寒”、 “伤 1 寒发热” 、 “三阳合病 ”、 “少阴病二、 三日”冠于条目之前， 金匮 各条常以 脏腑归类疾病，而各条疾病辨治也常冠 以“诸病黄家 ”、 “肾著之病”， “膈间支饮” 、 “肝着”、 “虚劳”再列脉证及方法。也都说 明了临床思维首重辨病分类，伤寒三阴 三阳病是六个分类范畴。 金匮杂病 辨病分类以脏府身形与主症结合，如痰 饮咳嗽上气、肺痿肺痈咳嗽上气，消渴、 小便不利、淋病、水气病、腹满寒疝宿 食等。或结合特有病症为主体，如浸淫 疮、奔豚气、蛔虫病、妇人病等，病名 确立，主症、病因病机即在某范畴内。 辨病分类就是便于认识疾病的源头所在。 岳美中教授曾说：“ 疾病的证候是从病 而来，从矛盾的性质方面来说，病是基 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 22 本矛盾，证是主要矛盾。辨病首先要认 识基本矛盾。 ”上述认识无疑是非常正确 的。目前流行一种说法，认为中医讲辨 证论治，只要辨证正确就行，于是乎有 是证，用是药，园机活法。这是非常局 限的短见与误解，仅以此宣传则是误导。 是的，有些常见病如感冒发热，急性肠 炎腹泻，随着辨证论治后症好了，病也 好了。但若是一个恶性肿瘤的病人，在 他患病后出现很多证候，运用中医药治 疗能不断缓解他的证候，改善他的生活 质量，却多数未能遏止肿瘤的恶化及至 死亡。而一个乙肝大三阳或 2 型糖尿病 患者或隐匿性肾炎的患者，却无任何症 状不适可辨，患者却要求我们为之根治 疾病，说明时代在呼唤中医与时俱进， 既要辨病，更要辨证。弘扬仲景学术的 正确思想，才能更有效地为临床工作服 务。 再者，由于强调辨证论治时提到 “异病同治”，有人误解可以不辨病了。 其实，不同病，但证同就有相同治疗的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 23 基础，这不错，但不同的疾病，证同时， 中医可以治疗相同，但疗效肯定不同。 同一个往来寒热的小柴胡汤证，若是感 冒，一剂知，两剂已。若是胆内结石并 感染的胆瘅、积聚挟外感，则需要几天。 若是肝癌或胆汁性肝硬化并感染，则往 往病重难起效。若要取效，尚需加减变 化，辨病与辨证结合治疗。 又假若一个少气、纳呆、动则气 喘的病人，一般属肺脾气虚证，每用四 君或补中益气汤，若是慢阻肺病，则往 往少效或无效。可见，不论从中医或西 医的辨病与辨证结合都是非常重要的。 也充分体现先哲仲景的临床思维是很有 远见的。 2.2 求病因，知势位 疾病的发生，中医首先寻求致病 动因，外感六淫或内伤七情，气血痰食 等，并充分分析现在的症候的病位与势 态。只有这样才能更容易认识疾病的将 来传变。这是审因辨证的过程，不少人 理解辨证论治注重了当时的证候，辨寒 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 24 热虚实即用方，忽略了动态的过去、现 在、将来的分析，结果是局限了自己的 眼光。这种辨证也往往容易失误。例如： 伤寒论说：“ 厥阴之为病，消渴， 气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食 则吐蛔，下之利不止。 ”如果不辨病，不 问过去，只见现证，有可能被误认为胃 阴虚证。 2.3 从伤寒与杂病看病传变 众所周知，只有识病传，才能预 防治疗，成为“ 治未病” 的 “上工”。这在 实践中是很困难的。一般来说，伤寒病 按三阳三阴病传。杂病从脏府类病，然 后也“知肝传脾，当先实脾” ，从五行胜 复中预测。伤寒杂病兼有者，应知先后 病。伤寒与杂病，理论上截然不同，实 际上却很难以截然分开。我们不妨先学 习太阳病篇为例，再谈体会。 伤寒论 的六病分证，太阳病篇为首，篇幅最多。 太阳变证多从误治或失治而来，变证的 病所，往往反映了太阳的脏府生理联系。 变证的性质，主要由阳气与津液损伤后 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 25 如何进一步演变而定。说明单纯外感表 证病远少于外感诱发的杂病变证。但在 辨治伤寒与杂病的过程中仍应注意先外 感后杂病。或兼治。因为临床上不少慢 性病从外感迁延不解表邪所致。魏长春 老中医曾引述俗谓“ 伤寒不醒变成痨 ”乃 是经验之谈。本人曾治疗一些慢性结肠 炎，大便里急日十余次，滞下粘液、腹 痛、舌苔腻滑，有外感病史，常用桂枝 葛根汤合平胃散加减而愈。即使是治外 感风温病，叶天士也有：“或透风于热 外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必 孤矣”之训。外邪透解后，再进一步辨 治杂证，才是捷径。 太阳病篇还有“ 淋家 ”、 “疮家”、 “衄 家”、 “亡血家”都是原有杂病的， “不可发 汗”、 “假令尺中迟者以营气不足 ”不 可发汗之训。这都是先有杂病后有伤寒， 或者体质差异，治疗要慎重的告戒。我 们今天的临床，也更是这样，小儿素有 咽喉炎者最易受凉，反复上呼吸道炎治 疗应先外感后杂病，先外邪后理肺胃。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 26 又或老年慢支肺气肿的病人受寒可并发 感染，甚至诱发心衰，治疗也要分标本 缓急，解表救里兼施。 3 脉证合参 审机度势 仲景十分重视脉诊，每以脉象之 势度病证之势，以脉象之位度病之位。 以决表里、寒热、虚实、阴阳、标本的 取舍，如“太阳中风，阳浮而阴弱，阳 浮者，热自发，阴弱者，汗自出。 ”在此， 脉象是病机的表达。又如：“太阳病下 之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。 脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉 弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未 止。 ”脉象在此成判断症候的标志。又如： “脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以 虚治，因火而动，必咽燥吐血。 ”“微数 之脉，慎不可灸脉浮故知汗出解。 ” 脉象在此又是施治的指南。 伤寒论 没有把脉象机械地象征某一病症。而是 整体脉象参合整体病势位。或是病机的 表达，或是施治的指南，或是证候的标 志。脉诊就是古代中医的全身检查。从 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 27 内经全身上中下三部九候，到汉代 的寸口脉诊法。都是整体的循环信息， 结合整体观理论判断势位病机，当时是 很先进的。时至今日，现代中医除了进 一步深究其玄机外，应结合现代西医的 全身检查作为参考，也应不失为传统全 身检查之外的、与时俱进的补充。例如 现代西医的全身检查是为了作出病因及 病理诊断，如身体无不适，却查出乙肝 大三阳，转氨酶升高；或查出空腹血糖 高；或查出肾结石等。现代中医仍需要 察舌诊脉，审病因，明病机，知体质， 拟方用药治疗。假如都是呕吐，胃炎呕 吐降逆止呕易，如是尿毒症呕吐则难， 尚需要结合利尿排湿毒着眼更明智些。 4 辨识主症 辨病之后是辨证。一病常有很多 症状，但也往往提示了主症。疟疾以寒 热有时为主症，历节病以诸关节痛肿为 主症。咳嗽、眩晕、哮喘、胸痹、黄疸、 浸淫疮多属此类。痰饮、宿食、虚劳、 肺痈、肠痈、积聚、阴阳毒，则提示病 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 28 因病机病灶。百合病、狐惑病、产后病、 妇人妊娠病，以特征命名，必有特定的 病因病机。一般来说，辨病即在某范畴 内，主症常连系着主要病因或病机。但 辨主症尚需要注意先后病，因为它们各 有主症。也就是金匮说：“夫病痼 疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其 痼疾也。 ”卒病与痼疾，各有主症不同。 同时，即使是先治卒病，原有痼疾，体 质不同，主症表面相同，治疗也不同， 即伤寒论太阳病：“ 淋家 ”、 “衄家”、 “亡血家”，不可发汗。而体质不同者。 “咽喉干燥者，不可发汗。 ”至于如何抓 主症，今试谈体会如下： 4.1 初见者，主症先现 在疾病发 生之初，由于外因或内因或兼有致病， 主症往往先出现。如太阳病起于外感风 寒，故先恶寒，然后才发热。才自汗或 无汗与脉浮。因此，恶寒是太阳表证的 主症。这就是“ 有一分恶寒，便有一分 表证”。少阳病则是 “伤寒五六日，中风， 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 29 心烦喜呕，或胸中烦而不呕。 ”而 “往来寒热”、 “胸胁苦满”、 “但见一症便是， 不必悉具。 ”这就是主症。抓住主症治疗， 其他问题可迎刃而解。 4.2 危重者，主症最急 原有病有 主症，但卒然急症出现，如大出血、昏 厥、大便闭、小便癃等，急则治标，主 症就转移，治疗上也转移。仲景师的少 阴病之急下症，及“ 少阴病，脉沉者， 急温下，宜四逆汤” ，及“师曰：病，医 下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者， 急当救里；后身疼痛，清便自调者，急 当救表也。 ”这都是主症转移，虚实转移， 或表里转移而必需救治法转移。 4.3 复杂者，主症易解 伤寒论 说：“阳明中风 胁下及心痛 一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时 哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病 过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。 ”这时 黄疸、腹满、胁下及心痛、潮热等病情 复杂，