护理文书中存在的问题与医疗纠纷的防范

护理文书书写中存在的问题与医疗纠纷的防范 【摘要】 本文通过分析护理文书书写中存在的主要问题以及如 何采取对应的防范措施，以便更好的做好护理文书的管理，使护理 文书的记录成为护理人员澄清事实的有利武器，有效地降低医疗纠 纷的发生。 【关键词】 护理文书 问题 医疗纠纷 防范措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表 等资料的总和，包括三测单、医嘱单、入院告知书、入院患者评估 单、手术护理记录、病室交班 志等。而这些资料正是对病人实施治 疗、护理及其病情变化、抢救过程的真实记载，同时也是作为发生 医疗纠纷时的重要的法律依据文件，因此如何做好护理文书书写就 成为了护理工作的重中之重。 一、 护理文书中存在的问题 1、 护理记录的时效性差。 (1) 记录不及时，如病情发生变化时未及时作记录，待病情进 一步恶化或有空想起时再进行回顾性描述，因此导致记录与实际有 出入。 (2) 记录不准确，用词不恰当，如“精神可” 、 “血压偏低” 、 “出血量不多” 等，没有具体的描述程度、数值及量。 (3) 试用期护士或实习护士作护理记录后带教老师未及时查看 修改并予以双签名，一旦发生医疗纠纷患方要求封存病历时将对我 们十分不利。 2、护理记录相符性差 (1) 医护记录的不一致性：如在同一时间内护士记录病人呼之 不应，双瞳孔对光反应迟钝而在医生的记录中则是神志清楚，甚至 对患者死亡时间医护记录都不一致，这些情况大都见于危重病人。 由于对事务的判断不一致，医护之间的沟通少，医护记录就会出现 差异，从而使法律依据文件大打折扣 (2) 护士执行医嘱时间与医嘱开出的时间不相符：医嘱是护士 对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士 又忽略了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符 1。还有就是需 立即执行的医嘱未在规定的时间内执行。 3、护理记录重点不突出，无连续性 在临床护理工作中护理文书记载了对病人实施治疗护理及抢救 的全过程，是重要的法律依据文件，也是我们澄清事实真相的有利 武器。而有的护理记录无针对性，对重点的护理内容没有体现，记 录内容无连续性，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。 4 执行口头医嘱后护士擅自开医嘱 护理人员值晚夜班期间有时为了体贴医生随便地执行口头医嘱， 如给某床使用“止痛针” 、 “退烧药”等，且为了怕漏开医嘱而在临 时医嘱单上擅自将医嘱开好，只等第二天早上医生来签名，无形中 又增加了医疗纠纷的隐患。 5 护理记录未按规定进行修改 卫生部和国家中医药管理局制定的病历书写基本规范中规 定严禁涂改、伪造病历资料 2。有的护理人员记录中出现了错误就 采用刮、粘、涂等方法去取或掩盖原来的字迹，或是为了保持页面 的整洁而整页重抄，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生 纠纷就讲不清楚。 二、防范对策 1、加强法律知识的学习，提高自我保护意识 随着最高人民法院关于民事诉讼证据的规定 3中“医疗行为 举证责任倒置原则”的特别确认，如果护理记录缺乏应有的法律敏 感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己 无过错。管理者应组织学习相关的法律法规，提高护理人员对护理 记录的重视程度。 2、规范护理记录书写标准 根据护理文书书写规范及管理规定的要求来进行各种护理记 录，并定期进行全院业务学习，使人人都能掌握书写标准和规范。 3、 加强医护交流与合作，做到记录的一致性 医护记录不符主要是因医护双方在搜集病人资料过程中信息来源 的误差而产生的 1。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应 找医生予以核实，避免医护记录的冲突。 4 、 加强护理文书质量的管理 科内指定质管员专门负责检查各种记录的书写情况，护士长重点 检查危重病人的护理记录和出院病历的质量，及时发现问题并纠正， 将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题要定期讨论，并指 出改进措施，对不合格的病历要与奖金挂起钩来。 5、 妥善保管护理记录，严禁涂改 因为每种医疗文书都是发生医疗纠纷时使用的证据，所以均应妥 善保管，尤其是在架病历要及时上锁，以免丢失病历资料。如书写 中出现错误应按规定在需修改的地方用同色笔划双横线，在划线上 方签全名，并保持原始记录清晰可辨。 参考文献: 1 苏晓丽，赵丽 ，王彩琴 . 规范医护耦合性行为减少医疗纠纷J,实 用护理杂志，2002.1.8 （1）:7172 2 卫生部医证司， 医疗事故处理条例及配套文件汇编M.北京：