新型农村合作医疗基金管理

新型农村合作医疗基金管理 省财政厅 徐蓉 2006 年 9 月 省合作医疗办编印 湖南省 2007 年新型农村合作 医疗新增试点县市区培训教材 2 基金管理 新型农村合作医疗基金管理是新型农村合作医疗制度执行中的重要内容，关系 到新型农村合作医疗制度平稳、持续运行。规范基金运行和基金财务管理，对确保 基金安全、防范基金风险具有十分重要的作用。 第一部分 基金管理概述 一、基金 （一）基金概念 基金是指事先筹措或提取的、规定专门用途的、要求专款专用、单独核算、专 项结报的资金。 （二）基金基本特点 预先规定专门用途；资金连续筹集、连续使用。 二、新型农村合作医疗基金 （一）新型农村合作医疗基金概念 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集 体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 新型农村合作医疗基金（以下简称“基金” ）是以实现新型农村合作医疗制度 目标服务的、根据新型农村合作医疗制度的相关政策筹集起来的资金。 （二）基金与专项资金的共性和区别 专项资金是为完成某项特定的工作或项目，通过财政预算安排或其他资金渠道 拨付的资金。与基金相比，两者既有共同之处，也有明显的区别。其相同之处在于， 两者都是专款专用、单独核算、并需要单独与管理部门结报的。从资金来源来看， 基金是在确定用途后，按规定的资金渠道事先筹措或提取的，连续筹集、连续使用。 （三）基金与卫生事业经费和新型农村合作医疗工作经费的联系和区别 基金与卫生事业经费、新型农村合作医疗工作经费在资金的管理、使用主体上 3 存在一定的重叠，为了保障管理的规范和有效，有必要正确地理解这些资金间的联 系与区别。 卫生事业经费是政府预算安排用于公共卫生事业维持与发展的预算资金。在年 度预算执行过程中，按预算规定的级次和额度、时间进行拨付。其使用主体是各级 卫生事业管理部门及其所属的卫生事业单位，其拨付的额度按预算核定的规模办理。 合作医疗工作经费是为了保障合作医疗管理工作顺利开展，由财政预算安排 的拨付给各级合作医疗管理办公室的公用和人员经费。要求各级财政部门将该经费 列入财政预算。 卫生事业经费、合作医疗工作经费与基金在资金的来源渠道和管理要求上有 明显区别。为规范管理，保证合作医疗基金安全，各级合作医疗管理部门的费用核 算，不能与合作医疗基金的管理与核算混淆，也不准挤占合作医疗基金。 三、基金性质和特点 （一）基金的性质 基金从其形成的渠道、活动过程和政策目标分析，这一基金具有以下性质： 1、互助共济性。基金来源于农民个人的分散资金和各级政府补助资金，而之 用于少数参加合作医疗患病的农民进行治疗的费用，因而具有互助共济性。对整体 而言，是多数人共济少数人，年轻人共济老年人，无病的共济有病的，病少的共济 病多的；对个人而言，年轻时、无病时帮助别人，年老时、有病时被别人帮助。 2、社会保障性。合作医疗不是以盈利为目的，在资金的筹集上，农民个人要 缴费、集体扶持、各级政府资助，其目的是能够使农民享有最基本的医疗服务，从 而达到缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，体现了医疗基金的社会保障性。 建立全民统一的社会保障体制是社会发展的必然趋势，但现实的国情决定了在 短期内难以实现，因此新型农村合作医疗是目前农村医疗保障的一个雏形。我国还 是一个以传统农业生产和农产品加工业为主体的农业大国，现阶段我国的社会保障 制度形成于自然经济向商品经济转化的过程中，特别是农村生产力落后，商品生产 还不发达，广大农民还没有完全摆脱贫困、饥饿的威胁，社会财富远不充分，这就 注定了农村合作医疗只能采取因地制宜，选择国家、集体和个人合作兴办保障事业 的路子。 （二）基金的特点 4 从基金的筹集、支付的环节和管理要求等方面分析，基金具有以下特点： 筹资渠道多：各级政府、集体、农民个人； 筹资时间长：从宣传发动到逐户收款、归集； 筹资不稳定：政策不稳定、农民自愿参加； 筹集手段多：有村干部上门、乡财政所收缴等等； 基金规模大：资金存储量较多、存储环节多； 支付环节多：申请补助、审核、复核、支付等； 管理要求高：国家政策要求、运行安全要求、农民健康保障目标要求。 四、基金运行管理 （一）基金运行管理要求做到封闭运行 相关文件精神：国务院办公厅下发的关于进一步做好新型农村合作医疗试点 工作的指导意见 （国办发20043 号）要求：“所有新型农村合作医疗资金全部进 入代理银行基金专户存储、管理。县（市）新型农村合作医疗经办机构负责汇总审 核支付费用，交由财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业 务，直接将资金转入医疗机构的银行账户。做到银行管钱不管账，经办机构管账不 管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行” 。 （二）封闭运行机制的主要内容是： 一是指通过各种渠道筹集来的资金实行财政专户管理，有效控制基金的使用计 划和用途。 二是指基金只能在财政部门、代理银行、经办机构、定点医疗机构和报销医药 费的参合农民之间运转，而不得流向其他地方的工作制度； 三是指基金在财政部门、经办机构、定点医疗机构之间划转只能使用银行票据， 而不得使用现金的运行状态。 （三）基金实行收支两条线、纳入财政专户管理的运行模式 根据国务院的有关规定，结合我省实际，在遵循基金封闭运行的总体要求的前 提下，确定我省基金实行收支两条线、纳入财政专户管理的运行模式（图 1）。 5 我省合作医疗基金流向模式图（图 1） 相关文件精神：省财政厅、省劳动和社会保障厅、省民政厅、省卫生厅联合下 发的关于规范社会保障资金专户管理的通知 （湘财社200518 号）规定：新 型农村合作医疗基金“必须开设财政专户，实行收支两条线管理” 。 基金实行收支两条线、纳入财政专户管理要求负责基金筹集的机构、财政部门 和合作医疗经办机构在国有商业银行分别开设“基金收入户” 、 “基金财政专户”和“ 基 金支出户”。 “基金收入户”用于县市经办机构暂存收缴的各项基金收入，除按规定向基金 财政专户划拨资金金外，只收不支。由乡镇财政管理机关代收农民缴费收入的，经 办机构可不开设基金收入户； “基金财政专户”用于存储基金，其作用是接受从收入户划入或乡镇政府组 织收取汇缴的合作医疗资金和财政补助资金，并向支出户拨付资金； 各级财政补助 县（市）财政局 基金财政专户 县（市）合管办 基金收入户 或 乡镇财政所 农民个人缴费 乡镇经办机构或 定点医疗机构 参合农民个人 县（市）合管办 基金支出户 基 金 收 支 两 条 线 、 财 政 专 户 管 理 划拨 汇缴拨 缴存拨 补偿拨 即付即补 按计划 拨款 结算 6 “基金支出户”主要用于由县市经办机构办理合作医疗基金开补助支出，除按 规定接受财政专户拨入的资金外，一般只支不收，基金的各项支出必须从支出户中 拨付。 基金通过实行收支两条线，纳入财政专户管理既明确了经办机构和财政部门在 基金管理监督中的作用和责任，又强化了基金监督的手段，对于保证基金安全和完 整，预防基金挪用、滥用现象具有重要意义。 五、基金管理的原则 基金管理是指根据基金的性质和特征，为了保障合作医疗基金运行的安全和有 效，对合作医疗基金从筹集、分配、使用等环节所提出的管理原则与要求。合作医 疗的资金运动涉及到合作医疗制度的筹资、补偿和管理机制，它们相互联系地构成 一个有机的整体，从而使合作医疗制度得以正常运行。 基金运动环节主要包括：基金筹集、基金分配、基金支付。 基金管理内容主要包括：基金筹资管理、基金存储管理、基金支付管理和基金 财务管理等方面。 合作医疗基金管理作为一种专用基金，其管理应遵循：“先筹后用，专户储存， 单独核算，专款专用”的原则。 “先筹后用”是指合作医疗基金必须根据规定的筹资渠道，在取得资金后，方 能安排使用。 “专户储存”是指基金必须单独设立银行账户进行管理和核算。基金必须存 储在指定的国有商业银行开设的账户中。所有资金必须实行专户管理，不得游离于 专户之外，而且只能在若干规定的账户内封闭运行。 “单独核算”是指基金必须按照有关基金专门的会计核算办法进行独立的会计 核算。我省各试点县市经办机构必须按照湖南省财政厅制定的湖南省新型农村合 作医疗基金会计核算暂行办法对基金进行会计核算。 “专款专用”是指合作医疗基金的使用必须按规定的用途和使用范围安排支出， 支出不得超过基金规模，保证基金使用的合理、合法，基金只能用于按规定支付给 参合对象的门诊、住院、大病补偿等医疗费用的补助。 7 第二部分 基金财务管理 为保证农村合作医疗制度稳健运行，加强新型农村合作医疗基金管理，要切实 做好基金的财务管理工作，省财政厅、卫生厅制定了湖南省新型农村合作医疗基 金财务管理办法（试行） ，以此，省财政厅制定了湖南省新型农村合作医疗基金 会计核算暂行办法 。两个办法适用于我省新型农村合作医疗试点县市经办机 构经办的基金，对基金管理和基金财务活动起到指导和规范的重要作用。目前，国 家财政部、卫生部正在制定全国统一的基金财务管理办法和会计核算办法，并拟在 一些试点县试行。我省待国家出台统一的基金财务制定后，将按国家统一的财务管 理制定执行。本讲义有关基金财务管理和会计核算办法的内容以我省目前制定的两 个办法为依据。 一、基金财务管理概述 （一）基金财务管理的概念 基金财务管理是组织合作医疗财务活动，处理财务关系的一项经济管理工作。 为此，要了解什么是基金财务管理，必须先分析基金的财务活动和财务关系（图 2） 。 1、基金财务活动 基金的财务活动是以现金收支为主的基金收支活动的总称。基金运行的过程， 一方面表现为资金的不断筹集，另一方面则表现为资金的不断支出，基金的财务活 动分为以下几个方面。 （1）基金筹集引起的财务活动 合作医疗基金筹集实行农民个人自愿缴费、政府补助和集体扶持缴纳相结合的 原则，通过农民缴费、集体扶持、财政补助和其他筹资渠道和方式筹集资金，筹资 的过程，表现为合作医疗基金收入的财务活动。 （2）基金分配引起的财务活动 根据基金管理需要，按确定的比例将合作医疗基金按用途可分为医疗基金和风 险基金，则属于基金分配引起的财务活动。 （3）基金划拨引起的财务活动 财政部门根据经办机构提出的基金用款申请，通过基金财政专户向设在代理银 行，由县合管办经管的支出户拨入资金；县合管办根据各乡镇医药费用补偿情况， 8 向直接办理参合对象医药费用补偿的乡镇经办机构或定点医院拨付预付款。这些经 济活动，表现为合作医疗基金在不同主体之间资金划拨的财务活动。 （4）基金支出引起的财务活动 合作医疗筹资的目的是为了把资金用于支付给参合对象的门诊、住院、大病补 偿等医疗费用支出和经财政部门批准开支的其他支出（如对农民的常规体检、借款 利息等） ，由此表现为基金支出引起的财务活动。 上述财务活动中的四个方面，是相互联系、相互依存的，它们构成了完整的基 金财务活动，这四个方面也就是基金财务管理的基本内容：基金筹资管理、基金分 配管理、基金划拨管理和基金支出管理。 2、基金财务关系 基金财务关系是指在组织财务活动过程中与有关各有关方面发生的经济关系， 基金的筹资、划拨、支出与各方面有着广泛的联系。基金的财务关系可概括以下几 个方面。 （1）基金与各筹资主体之间的财务关系 这主要指各筹资主体向基金投入资金，形成基金与各筹资主体的经济关系。筹 资主体主要有以下三类：（1）农民个人；（2）各级财政；（3）集体经济组织。 各筹资主体按照政策要求和实施办法的约定履行出资义务，以便及时形成合作医疗 基金。 （2）基金与受益者之间的财务关系 作为农村合作医疗的受益对象，农民在履行了缴纳合作医疗个人资金后，便可 在一定时期内享受医疗保障，参合农民便可按照实施办法的规定得到住院或门诊补 偿，由此形成农民的出资义务和享受医疗补偿的权利关系。 （3）基金与债权人之间的财务关系 这主要指为保证基金正常运转，向债权人临时借入资金，并按借款合同的规定 按时支付利息和归还本金所形成的经济关系。 （4）基金与定点医疗机构的财务关系 这主要指基金与各定点医疗机构由于参合对象享受医疗补偿而形成的资金结算 关系。 9 管 补 监 理 助 督 拨入资金 结转利息 申 提 管 请 现 理 结 缴 算 费 支 补 费 费 偿 用 用 付 支 报 报 付 账 账 自付费用 即付即补 合作医疗各主体之间的财务活动 和财务关系示意图（图 2） 3、基金财务管理的特点 基金运行活动的复杂性，决定了基金管理必须包括多方面的内容，各方面互相 联系、紧密配合的，同时又具有各自的特点。财务管理的特点有如下几个方面。 （1）基金财务管理是以价值的形式对基金进行管理 合作医疗在管理过程中形成了一系列管理活动，有的侧重于政策的管理、有的 侧重于资金的管理、有的侧重于费用审核的管理、有的侧重于网络信息的管理等。 基金财务管理主要是对基金各运行环节活动以货币价值的形式实施管理。由此，基 金财务管理是基金管理的一个独立方面。 （2）财务管理与各方面具有广泛联系 在合作医疗管理中，一切涉及到资金的收支活动，都与财务管理有关。事实上， 财政部门 （安排合作医疗补助资金，基金的管理和监督） 基金财政专户 （归集基金各筹资主体资金投入和 向基金支出户拨款） 基金支出户 （仅用于支付医疗费用补 偿支出） 合作医疗经办机构（申请拨付基金、基金支出户管理、 费用审核、支付医疗费用补偿） 乡镇经办机构 定点医疗机构（提供医疗服务） （ 参合农民 （缴费、享受医疗服务及补偿） 10 在基金管理中与资金不发生联系的现象是很少见的。因此，财务管理的触角，常常 伸向基金运行的每个环节，每个环节的资金使用都与财务部门发生联系，因此，基 金财务管理又是一项综合性的管理工作。 （3）财务管理能迅速反映基金的运行状况 在基金管理中，实施方案是否得当，医疗费用补偿支出是否合理，资金是否存 在透支风险等等，都可迅速地在基金财务指标中得到反映。财务部门应通过自己的 工作，向管理者及时通报有关财务指标的变化情况，以便使基金发挥更好的效益和 有效地预防基金风险。 综上所述，可以把基金财务管理的概念概括为：基金财务管理是合作医疗管理 的一个组成部分，它是根据财经法规制度，按照财务管理原则，组织基金财务活动， 处理财务关系的一项经济管理工作。 （二）基金财务管理的任务和目的 根据湖南省新型农村合作医疗财务管理办法（试行） 规定，基金财务管理 的任务是：认真贯彻国家有关法律、法规和政策规定，依法筹集和使用资金，建立 健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反 映基金的收支状况，严格遵守财政纪律；加强监督和检查，确保基金的安全。 据此，基金财务管理的目的可以概括为：合理使用资金，充分发挥合作医疗基 金的作用，降低和控制基金运行各环节中的风险因素的形成。 （三）基金财务管理的内容 基金财务管理包括基金预算、基金筹集、基金支出、基金结余、财政专户、资 产与负债、基金决算、基金监督与检查等方面。 二、基金运行中的风险及防范 （一）风险 风险是指遭受损失(损害) 的一种可能性。对个人而言，是指收入、财产、精神 以及生命遭受损失(损害) 的可能性；对经济组织来说，是指收入、资产(有形和无形)遭 受损失以至破产的可能性。 1、基金风险 基金的风险是指合作医疗基金发生损失甚至由此造成新型农村合作医疗制度运 行失败的可能性。这种可能性强调的是一种不确定性，也就是说，基金有这种风险 它不一定会变成现实，只是在一定的时候或一定的环境条件下，这种可能性也许会 11 变成实际危害。 2、基金风险的种类 基金风险大体可分为基金透支风险和基金损失风险。 基金透支风险是指医疗费用补偿支出超过年度基金筹资总额，造成基金入不敷 出。基金透支风险可以通过建立风险基金来加以防范，同时，要加强对基金运行情 况的监测，及时采取措施，并可适时通过调整实施方案来控制风险的发生。 本节主要就基金损失风险进行讨论分析。 （二）基金风险因素 基金按其实际运行过程，主要可分为筹集、存储和支付三个环节。下面按各个 环节对基金风险因素进行分析。 1、基金筹集环节的风险因素 （1）农民参合未缴保费。 （2）收取过程中的截留、挪用、贪污及意外损失。 乡村收款员的滞留、挪用、贪污； 村、乡级收集后的滞留、挪用、贪污； 收款过程安全缺乏保障。 （3）市、县财政补助不到位。 （4）县级财政的虚假补助。 不设财政专户，未实行专户管理； 先拨后转。 （5）其他渠道的资金未入账。 （6）违反政策筹资。 搭车收费； 虚报参合人数； 先垫后缴。 2、基金存储环节的风险因素 （1）挪用财政专户资金。 挪作他用； 转存。 （2）套取、挪用支出资金户资金。 12 （3）利用结余资金进行风险投资失败。 3、基金支付环节的风险因素 基金支付的管理是合作医疗基金管理中最为繁杂的一个环节，其出现风险的因 素也显得较为复杂。为了更好地分析这些因素，我们把支付环节进一步划分为就医 环节、医疗服务环节、报销审核环节、结付环节，分别分析基金风险因素。 （1）就医环节 “冒名顶替”就医。 为他人带药。 未参合农民办理假证。 参合农民在未经过办理转诊手续，直接到县以上医疗机构就医。 （2）医疗服务环节 医疗机构提供过度服务的现象。 挂床住院现象。 将应的自费药品、检查项目或病种人为转成可报销。 套取家庭个人账户资金。 （3）报销审核环节 审核不严。 审核人员对报销的有关凭证的审核态度不够认真，造成不合理的补偿报销。 审核人员违纪。 审核人员为了为自己或他人谋取不正当利益，在审核过程中，徇私舞弊、甚至 造假，侵占合作医疗基金。 技术性差错。 审核人员由于专业技术水平问题，在审核时出现技术性差错，造成合作医疗基 金的损失。 超额补偿。 在手工管理的过程中，由于存在信息脱节的因素，可能出现参合农民住院补偿 额超过了规定封顶线的的情况。 （4）结付环节 结付期限过长或延期结付。 这种情况主要的危害是可能导致合作医疗基金支付危机，因为，结付期限过长 13 或延期结付，就不能及时反映本期合作医疗基余使用的信息，一旦有特殊的情况， 可能冲击合作医疗基金的支付计划，使基金支付不能做到预先的合理调度。 乡镇经办机构工作人员贪污、套取合作医疗基金。 乡镇经办机构工作人员延迟支付、截留农民医疗补偿款或弄虚作假套取合作医 疗基金。 参合对象、定点医疗机构恶意套取基金。 尤其是县外、省外住院的参合对象冒名顶替、出具虚假发票、证明材料套取合 作医疗资金。另外，定点医疗机构采取虚报住院或医少多报等手段套取基金。 （三）基金风险的防范 1、法律约束 通过运用现有的法律法规，加强对合作医疗运行的监督，规范基金管理，针对 出现的违规违纪，甚至违法的行为可以依照有关法律法规依法处理。 （1）截留、挪用、贪污、虚假补助等都是属于违反国家有关法律的行为。 我国刑法382 条第一款规定：国家工作人员利用职务上的便利，侵吞、骗 取、窃取或者以其他非法手段，占有公共财物的是贪污罪。其 383 条规定：个人贪 污数额不满 5000 元，情节较重的，判处 2 年以下有期徒刑或拘役；情节较轻的， 给予行政处分。其 384 条规定，挪用公款数额较大，超过 3 个月未归还的，以挪用 公款罪，处 5 年以下有期徒刑或拘役。 （2）按照审计法的要求，将基金收支和管理纳入审计部门的年度审计计 划，定期依法进行审计监督。 审计法第 24 条规定，审计机关对政府部门管理的社保基金、社会捐赠资 金及其其他有关基金的财务收支进行审计监督。各市州、试点县市审计部门应将合 作医疗审计工作纳入年度审计计划，依法对基金的筹集、管理和使用情况进行定期 审计，并向同级政府提交审计报告。2005 年上半年省审计厅组织长沙市、岳阳市、 郴州市、娄底市、湘西自治州及其所属试点县市审计部门对首批试点县市合作医疗 运行情况进行了审计。2006 年国家审计署对我省中央财政转移支付资金使用、管 理情况进行了专项审计，其中包括新型农村合作医疗资金的使用、管理情况。 （3）对基金财务管理工作中出现的弄虚作假行为，可以依据国务院颁布实行 的新会计法 ，依法追究相关人员的法律责任。下面就新会计法与修改前强 调和突出的内容进行说明。 14 会计法明确规定了单位负责人对本单位会计工作和会计资料真实性、 完整性负责的责任制。 会计法第 4 条规定，单位负责人对本单位的会计工作和 会计资料的真实性、完整性负责；第 21 条规定，单位负责人应当保证财务会计报 告真实、完整；第 28 条又明确指出，单位负责人不得授意、指使、强令会计机构、 会计人员违法办理会计事项。对不履行上述规定的行为，将视情节轻重给予行政处 分甚至追究刑事责任。这些规定要求各单位负责人要按照新法的规定，切实承担起 主体的职责，从组织领导上保证会计信息数据真实、完整， 会计法加强了会计从业人员的资格管理，对会计人员素质提出了明 确的要求，规定了从事会计的工作人员，必须取得从业资格证书，要求会计人员认 真执行本法，忠于职守。会计从业人员也应当遵守职业道德，提高业务素质，自爱 自律，拒腐防变，勤勤恳恳地干好本职工作。 会计法明确指出会计人员对违法的会计事项，有权拒绝办理或者按 照职权予以纠正，同时要求任何单位或者个人不得利用职务滥用职权，对依法履行 职责的会计人员、抵制违反本法规定行为的会计人员实行打击报复。 会计法加大了会计核算、会计监督的力度，统一了会计记账核算规 则，既要求建立、健全单位内部会计监督制度，也要求各级政府部门尤其是财政、 审计、税务等部门要切实加强对会计工作的管理和监督，做好会计执法检查，依法 查处违法违纪行为，维护会计工作秩序。 会计法对法律责任规定得具体明确，对各类会计工作中的违法行为， 细化了法律责任，制定了一目了然的惩治措施，加大了治理力度。 （4）对医疗服务机构的法律约束主要通过制定合作医疗相关管理办法或采用 合同制的方式使医疗机构的行为得以规范。 2、制度防范 任何一项工作的顺利、有效开展，都离不开相应的制度建设。只有建立一套科 学合理的制度，工作的开展才能做到有章可循、有条不紊，合作医疗基金管理工作 也不例外。 （1）筹资制度。 为保证筹资过程中票、款、证的一致性，防止各种不规范行为，必须建立收款 过程的票据制度及资金汇缴制度，明确责任和工作程序。 票据制度 15 筹资收款时，必须按户给农民开具省财政厅统一印制的新型农村合作医疗专用 收款收据，要求建立专用票据的领用、管理、核销等程序和办法。 基金汇缴制度 向参合农民收缴的资金要及时、足额缴存到基金财政专户，必须建立基金汇缴 制度。 规定汇缴的时间和期限 规定汇缴的方式 规定汇缴的程序 规定汇缴各环节的手续 逾期未到的应当及时查明原因，及时发现筹资工作中的非正常情况。 （2）部门牵制制度 对合作医疗基金的管理，关键的要强调相关部门的协调配合。对合作医疗的基 金流向的控制，需要财政部门、合作医疗管理部门与开户银行之间的相互配合与牵 制。 （3）内部控制制度 县、乡（镇）经办机构、财政部门要建立健全严格的工作流程和内部牵制制度， 对所有的经办事项、经手资料必须有经办人、审核人和相关负责人签字，防止内部 工作人员贪污挪用，从制度上预防职务犯罪行为。 （4）基金财务管理制度 对基金财务核算、补偿审核等工作都要形成一套完整的制度。 我省已制定了湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行） 和 湖南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法 。各试点县市要按照两个办 法进行财务管理和会计核算。 由省财政厅制定，联合省劳动和社会保障厅、省民政厅、省卫生厅印发的 关于规范社会保障资金专户管理的通知 （湘财社200518 号）对规范社会保 障资金账户和资金专户核算作了具体的规定，试点县市财政、卫生部门及合作医疗 经办机构要加强合作医疗专户管理，完善监督机制。 制定医疗费用补偿审核制度，明确补偿程序。 根据管理要求，制定补偿结算制度、收支上报制度、医药费定期审核制度、定 期财务会审制度、信息收集、整理、统计上报制度、投诉举报事件查处与反馈制度， 16 奖惩制度等。 （5）医疗机构规范服务制度 新型农村合作医疗是指仅针对基本诊疗目录、基本医疗检查目录和基本用药目 录范围的医疗卫生服务提供一定医疗费用补偿的医疗保障制度，因此，必须规范医 疗机构的服务。 明确医疗机构的权利和义务 制定基本用药目录、基本医疗检查目录和诊疗规范制度，保障医疗机构的服 务规范化。 （6）参合对象就医逐级转诊制度 建立健全参合对象就医逐级转诊制度，能有效控制参合农民无序就医。 （7）建立社会监督制度，使社会对合作医疗工作进行监督，真正做到公开、 公平、公正 建立向社会公开制度：定期通过媒体或政务公开渠道，向社会公布和宣传新 型农村合作医疗政策以及基金的筹集和使用情况。 建立参合农民医疗费用补偿公示制度：定期在就诊医疗机构、乡镇政府、村 委会的公告栏对新型农村合作医疗补偿情况进行公示。合作医疗管理部门应在公示 周期、公示范围、公示栏样式、公示留置期限等方面做出统一规定，以防止“公示” 流于形式。 坚持农民医疗报销公示制度，是确保新型农村合作医疗支出透明的重要举措。 公示制度绝不仅仅是一种形式，其好处在于：一是能起到宣传作用，使农民切实感 受到合作医疗的好处，使更多的农民自愿参加合作医疗；二是能起到群众监督作用， 可有效地防止和及时发现基金支付环节中出现的徇私舞弊行为。 建立举报制度：在县市、乡镇经办机构设立举报箱，公布举报电话，对群众 反映的问题和举报的人和事及时进行调查和处理，并将处理的结果予以通报或公布。 （8）规范基金的封闭运行模式，建立代理银行基金的支付制度。 合作医疗基金形成后的最主要风险是县级政府对合作医疗基金的挪用。无论是 在合作医疗基金封闭运行的机制下，还是在收支两条线的管理模式下，都存在这种 可能性。防范这种风险，必须规范基金封闭运行管理。 相关文件精神：湖南省卫生厅、财政厅、中国农业银行湖南省分行联合印发的 17 关于认真做好新型农村合作医疗基金代理工作的通知 （湘卫合医发20051 号）规定：“要求建立健全基金专用账户的管理制度，严格规范基金支付审批程序， 县市经办机构负责审核汇总报销支付费用，并提交基金使用计划，交由财政部门审 核开具申请支付凭证；代理银行凭经办机构的基金使用计划和财政部门开具的申请 支付凭证办理资金结算业务，直接将资金拨付到支出户或定点医疗机构的银行账户。 ” （9）从制度的角度规定基金结余不允许用于投资。 国务院指导意见确定建立新型农村合作医疗制度要遵循“以收定支，保障 适度”的原则。新型农村合作医疗要坚持以收定支、收支平衡的要求，既要保证这 项制度持续有效运行，又要使农民能够享有最基本的医疗保障，因此，合作医疗运 行年度基金不能有较大的结余用于投资，否则与建立新型农村合作医疗制度的目的 相违背。 3、管理防范 （1）加强基金财政专户和基金支出户的监督管理。 对银行账户用途进行监管。基金财政专户和支出户只能用于基金归集、存储、 支付业务；同时规定基金财政专户只能办理转账结算，不能提取现金。 对基金用途进行监管。凡基金支出款项在付款凭证上表明款项用途，且只能 用于支付医疗费用，不能用于其他用途。 对拨付对象进行监管。基金财政专户的拨付对象只能是基金支出户；基金支 出户的拨付对象只能是定点医疗机构或乡镇经办机构。对不在规定用途之列的基金 结算业务开户银行应不予办理。 以电子结算和网上银行系统为基础，代理银行开发建立基金代理系统，提供 及时、便捷的资金汇划。各级合作医疗管理部门可以利用网上银行系统实时掌握基 金账户的收付状况和动态信息。 （2）实施监督检查，加强日常检查和管理。 加强医疗机构监督和管理，防止医疗服务中的不规范行为。控制和防范医疗机 构与患者串通套取医疗基金、 “冒名顶替” 、挂床住院、假病历假证明以及将非合作 医疗支付范围的医疗费用纳入支付范围等弄虚作假行为。 制定监督检查计划。要明确监督检查对象、内容、时间、方法和评价标准。 开展监督检查。通过查阅、审核文件、账目、处方、病历等资料，核对补偿 18 是否符合规定；通过走访农户、召开座谈会进行专项调查。 对督查中发现的问题，要分析原因并提出解决问题的建议，督促有关部门、 单位采取措施认真整改。对发现违规违纪的单位和人员要严肃处理，对触犯法律的 要报司法部门，依法追究法律责任。 （3）加强财政、审计监督管理。 （4）提高对医疗机构的管理能力，实行激励机制。一方面引进竞争机制，引 入定点医疗机构这一措施，打破传统的所有制的界限和行政地域的界限，把竞争机 制引入到新型农村合作医疗；另一方面，通过调整对医疗机构费用支付的方式，综 合运用按服务项目支付、按人头支付、按单元费用支付、按病种分类支付、总额预 算制等费用支付方式，防范由于医疗机构过度追求自身利益所带来的基金支付风险 （5）加强合作医疗的专门培训和业务指导，避免由于对政策理解不充分或技 术性原因造成差错。 一是组织对合作医疗管理干部的培训。培训有关合作医疗的制度、政策、管理 要求，确保中央有关精神的贯彻落实。 二是组织对业务人员的专业培训。合作医疗业务人员的专业水平直接影响到基 金运行的全过程，特别是在报销和核算环节的专业技术人员，必须具备一定的医务 常识和会计核算知识以及对相关政策的理解。 三是要开展对乡镇经办机构、定点医疗机构的相关业务指导。 （6）开展有针对性的调研，对基金的运行情况进行统计分析，及时发现基金 运行中存在的或可能存在的问题，为基金的管理者提供决策依据，确保基金安全。 4、技术防范 合作医疗基金的安全运行还必须借助于现代化的管理手段，实现管理工作的网 络化和信息化。 （1）管理部门可通过银行支付系统、基金收支系统对县级财政合作医疗基金 专户的资金流动进行网上监控，对农村合作医疗基金的筹集汇缴、专户管理、资金 拨付、资金结余等状况能够随时了解和监督，适时发现并处理异常情况，防止流失 的发生。 （2）建立财政部门、合作医疗管理部门、定点医疗机构之间的网络信息系统， 既能做到信息共享，又能及时地掌握与基金支付相关的基础信息，有效地防范各个 环节的工作疏漏或人为的侵害合作医疗基金的行为。 19 三、基金预算管理 （一）预算管理的概念 合作医疗基金预算是经办机构为了完成农村合作医疗开展的任务而编制的年度 基金财务收支计划。 （二）预算管理的原则和具体要求 预算编制和管理在合作医疗基金管理中具有重要的作用，所以财政部门和经办 机构必须重视和加强预算编制工作，按照要求编制预算。 1、预算编制和执行 合作医疗基金经办机构于年度终了时，根据本年度合作医疗基金预算执行情况 和下年度合作医疗基金收支测算，按照规定的报表格式、时间及编制要求编制合作 医疗基金预算草案。合作医疗基金预算须经合作医疗管理委员会审批，并报县(市) 级卫生、财政部门备案。 经办机构要严格按批准的预算执行，并认真分析基金的收支情况，定期向同级 财政和卫生部门报告预算执行情况。财政和卫生部门应逐级汇总上报预算执行情况， 并加强基金监管，发现问题应立即采取措施解决。 2、预算审批程序和调整 （1）预算审批程序 首先由经办机构提出本年度基金收入支出的预算草案，其中包括中央财政补助 草案、各级政府财政补助草案和参合农民的缴费收入草案。由卫生部门审核汇总后 报送财政部门审核。 财政部门在接到经办机构报送的合作医疗预算草案后，要经过审核，结合本预 算年度财政补助政策，下达预算控制数。 经办机构拿到批准后的预算草案，再经农村合作医疗管理委员会批准后，由财 政部门及时向卫生部门批复执行，并报上级财政和卫生部门备案。 （2）预算的调整 合作医疗经办机构按照合作医疗管理委员会批准的预算筹集和使用基金。在 执行和使用过程中遇特殊情况需要调整预算时，应由基金经办机构编制调整方案， 由卫生部门报财政部门审核，经同级合作医疗管理委员会批准，由财政部门及时向 卫生部门批准执行，同时报县(市)卫生、财政部门备案 四、基金筹集管理 20 （一）基金筹集的渠道和内容 基金主要以农民个人自愿缴纳和政府财政补助相结合的方式来筹集的。合作医 疗基金筹集的水平根据当地经济发展水平和新型农村合作医疗制度的规定，结合当 地群众、集体和政府的经济承受能力确定。 1、筹资渠道 筹资渠道主要包括以下几个方面： （1）中央财政补助渠道。根据国务院第 101 次常务会议和 2005 年全国新型农 村合作医疗会议精神，中央财政从 2006 年起每年对我国中西部地区的参加新型农 村合作医疗的农民按人均 20 元标准安排合作医疗补助资金。 （2）省、市、县三级财政补助渠道。目前地方财政每年对参加新农合的农民 的补助不少于人均 10 元安排合作医疗补助资金。我省规定省、市、县三级财政对 新型农村合作医疗补助资金的配套比例政策，从 2004 年起，省、市、县三级财政 对新型农村合作医疗的补助资金配套比例，由 2003 年的 3:3:4 调整为 4:3:3，湘 西地区及湘西地区以外的贫困县和少数民族县财政配套资金补助比例由 4:3:3 调整 为 5:3:2。经济发达的地区，地方各级财政可以适当增加投入。我省地方财政从 2006 年起，按照国务院的要求对参合农民的财政补助标准增加 10 元。同时明确， 对纳入湘西开发地区的县市区以及永州市、邵阳市的贫困县市，省、市、县三级按 14：3：3 分担，对永州市、邵阳市的其它县市区按 13：3：4 分担；对其余 9 市的 贫困县市区按 13：4：3 分担，非贫困县市区按 12：4：4 分担。 （3）农民个人缴费渠道。农民以家庭为单位每年的个人的缴费标准应不低于 10 元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应 提高缴费标准。 （4）集体经济的筹资渠道。对于民营经济或乡村集体经济比较发达的地区， 可以根据经济发展水平和参合农民的实际需要，适当支付或补助一部分参合农民的 费用，对本地新型农村合作医疗的开展给予适当的扶持。 （5）其他筹资渠道。除了以上主要的筹资渠道以外，社会团体和个人捐赠、 利息收入等也可作为筹资的渠道。 2、筹资收入内容 根据不同的筹资来源渠道，合作医疗基金收入包括：农民缴费收入、财政补助 收入、集体扶持收入、待转利息收入、其他收入。 21 （1）农民缴费收入是指农村居民自愿向合作医疗基金经办机构缴纳的资金收 入。 （2）政府补助收入是指县及县以上各级财政按规定拨付到合作医疗基金经办 机构的对合作医疗的补助收入。 （3）集体扶持收入是指乡镇、村集体经济组织向新型农村合作医疗扶持的资 金收入。 （4）利息收入是指合作医疗基金存入银行所取得的利息收入。 （5）其他收入是指社会捐赠资金、滞纳金和财政部门核准的其他收入。 （二）筹资管理的要求 基金筹集以后，形成合作医疗基金收入，全部归集到财政部门在国有商业银行 单独设立的社会保障基金专用账户新型农村合作医疗基金专户。 （1）农民个人缴费应按照国家规定，自愿、按时、足额地筹集，任何地方、 部门、单位、个人不得强制收缴和截留。 具体要求： 农民个人缴费必须按户收取，并对参合对象进行登记造册，并以此作为发 放合作医疗证的依据。 合作医疗基金收缴，要求按户开出由省财政厅统一印制的新型农村合作医 疗专用收款收据，乡镇筹资机构与收款员结账时，则根据收款收据存根核对收缴的 资金额。 县合管办定期与乡镇筹资机构核对收款收据的领用、发放与结存数，做到收 款收据、合作医疗证、款项之间的数字核对无误。 。 如有由财政、民政及其他部门或个人捐资为农民代缴的情况，要核实代缴 对象人数和金额，不能以资金数倒推人数。 乡(镇)财政所代收的农村合作医疗基金收入应及时、足额存入财政部门在 指定国有商业银行开设的财政专户，并向经办机构提供相关明细资料。 总体要求： 参合农民登记名册的人数、农民个人缴费入库金额、收款收据核销金额要相 符。 会计核算要求： 合作医疗经办机构根据基金收入户或乡(镇)财政所代收汇缴财政专户的银行 22 进账凭证及有关参合资料进行账务处理。 （2）财政补助按照财政隶属关系，逐级划入合作医疗基金财政专户。 为确保新型农村合作医疗制度的平稳运行，各级财政部门要将合作医疗财政 补助资金及时、足额拨付到位。 具体要求： 各试点县市要及时核对参合农民人数，尤其要核实民政、财政部门资助的 参合对象，做到册、证、资金相符。市州、试点县市财政部门根据筹资年份截止 12 月 31 日的参合农民人数，按照补助标准于运行当年 1 月前将新型农村合作医疗 补助资金拨付到基金专户。 市州、县市申请补助省级和中央财政补助资金的程序 根据财政部、卫生部及省财政厅、卫生厅关于落实新型农村合作医疗财政补 助资金的有关问题要求，各地在市州和县市两级财政补助资金落实到位的同时，由 市州财政局、卫生局根据县市财政局、卫生局上报的申请补助材料联合向省财政厅、 卫生厅提出申请省和中央财政补助资金。 申请省财和中央政补助资金的申报材料包括： a、申请报告 包括本县市新型农村合作医疗制度的准备和开展情况、制度 设计和资金安排情况、制度启动和实施情况、工作中存在的问题和有关政策建议等； b、有关附表 包括新型农村合作医疗制度实施情况表、申请中央和省财政 新型农村合作医疗制度补助资金表； c、市州、县市财政补助资金到位证明 财政补助资金银行进账凭证复印件 及参加新型农村合作医疗农民人数核定情况表。 各级财政、卫生部门应严格按照有关规定，实事求是地上报申请上级财政补 助资金有关材料，对故意虚报参合农民人数和地方财政补助资金到位等情况，骗取 上级财政补助的，除按规定追究有关单位和人员的责任外，上级财政、卫生部门在 核定财政补助时将据实扣减。 省级财政、卫生部门申请中央财政补助资金的程序 财政部、卫生部关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗 制度补助资金拨付办法有关问题的通知 （财社2003112 号）和关于完善中 央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知 （财社200437 号） 23 等文件对各省申请中央新型农村合作医疗补助资金要求和程序作了规定。 a、省级财政、卫生部门在审核各市（州）上报的申请补助资金材料，核实各 市（州） 、县（市）财政补助资金落实到位情况后，根据补助标准,将省级财政补助 资金拨付到县市新型农村合作医疗基金专户。 b、汇总各市州上报材料数据，报财政部驻湘财政监察专员办审核。 c、经财政部驻湘财政监察专员办审核后，在每年 3 月底前由省财政厅、卫生 厅联合向财政部、卫生部上报申请中央财政补助资金材料。 根据财政部关于财政监察专员办事处对中央财政新型农村合作医疗补助资 金审核监督操作规程 （财监200491 号）精神，财政部驻湖南省财政监察专员 办事处于每年 3 月的第 1 个工作日之前，最迟于每年 3 月的第 6 个工作日之前，受 理省级申请材料，并对省财政、卫生部门联合上报财政部、卫生部的申请中央财政 新型农村合作医疗补助资金有关材料数据的真实性、合规性进行审核监督，同时专 员办在审核前或审核过程中至少要到 1-3 个试点县市，进行实地核查验证。 中央财政补助资金拨付办法 中央财政实行按年与省级财政结算补助资金办法。 中央财政每年补助资金包括上年度中央财政补助结算资金和本年度预拨补助 资金。 a、上年度中央财政补助结算资金。中央财政在当年上半年根据各省上报的截 止上年底参加新型农村合作医疗农民人数及农民缴费、地方财政补助资金到位情况 和上年度已拨付补助资金，按多退少补原则结算上年度因补助资金。 上年度补助结算资金上年度参合人数（人）20 元/人-上年度已补助金额 b、本年度预拨补助资金。中央财政根据各试点县市截止上年底农民缴费人数 等情况，按 75的标准预拨当年的补助资金。 本年度拨付资金上年底参合农民人数（人）20 元/人75 上报书面审核意见 下 上 拨 报 受理审核 审核意见 下 上 财政部驻湖南省财政 监察专员办 财政部、卫生部 省财政厅、卫生厅 24 拨 报 实 地 核 下 上 查 拨 报 申请中央财政补助资金程序（图 3） 会计核算要求： 合作医疗经办机构县市经办机构根据财政部门提供的各级财政转入基金财政专 户并加盖专用章的原始凭证复印件进行账务处理。 （3）利息收入要归集到基金财政专户。 具体要求： 基金收入户、支出户存款利息是基金的一部分，必须定期（按季度）转入财政 专户，不得挪用各基金存款账户利息。 会计核算要求： 合作医疗经办机构县市经办机构根据基金收入户、支出户开户银行提供的存款 利息收入凭证和转入基金财政专户的银行进账凭证；对财政专户存款利息，根据财 政部门提供的银行存款利息收入并加盖专用章的原始凭证复印件进行账务处理。 （4）集体扶持收入和社会捐赠资金要直接划入财政专户。 具体要求： 接受药品、器械等物资捐赠，能及时兑现的，必须兑现后缴入财政专户，不 能及时兑现的捐赠物资，必须单独建帐，登记管理。 会计核算要求： 合作医疗经办机构县市经办机构根据乡镇、村集体经济组织转入基金财政专户 并加盖财政专用章的原始凭证复印件进行账务处理；对捐赠业务根据有关原始凭证 进行账务处理。 五、财政专户管理 合作医疗基金必须实行专户储存，各试点县市财政部门在指定的国有商业银行 单独开设社保基金专用计息账户新型农村合作医疗基金专户。 （一）财政专户的主要用途： 县市财政局、卫生局 市州财政局、卫生局 25 1、归集各乡镇财政管理机关代收的参合农民个人缴费； 2、接收本级和上级财政补助收入； 3、接收集体扶持收入； 4、接收本存款户和支出户、收入户存款利息； 5、按规定购买国债兑付的本息收入； 6、根据县市合作医疗经办机构按月提出的用款计划，经财政部门审核后，定 期向支出户拨付资金。 （二）财政专户管理要求 1、试点县市财政部门必须在指定代理银行单独开设合作医疗基金财政专户。 2、财政专户实行封闭运行管理。财政专户除归集和接收合作医疗各项收入外， 不得接收或周转其他资金；专户资金除向支出户拨款外，禁止向其他单位或部门拨 款； 3、财政专户必须根据审核批准的用款计划向支出户拨款； 4、财政专户只能办理转账结算，禁止提取现金； 5、财政专户出纳必须定期与开户银行进行对帐；经办机构设立财政专户备查 账，财政专户会计必须与同级经办机构进行对帐。 (三)会计核算管理要求 县市经办机构根据财政部门提供的转入财政专户并加盖专用章的原始凭证复印 件进行账务处理。 六、基金支出管理 （一）基金支出的内容 基金支出按用途可分为