AECOPD和呼吸衰竭的救治ppt课件

慢性阻塞性肺疾病急性加重和呼吸衰竭的救治 1 目录 COPD概述 AECOPD诊断、鉴别诊断及病情评估 AECOPD治疗 呼吸衰竭的定义、分类和诊断 呼吸衰竭的治疗 2 慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） 是一种常见的以 持续性气 流受限 为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为 进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应 增强相关。 急性加重和合并症影响患者的整体严重程度 。 大部分 COPD是由慢支、肺气肿发展而来 2016 GOLD COPD的定义 3 COPD目前居全球死亡原因的第 4位 我国平均患病率为 3-8% ，位居死亡原因第 3位 诊断率低 ，只有 35.1% 的 COPD患者被诊断 病情较重，超过 60% 的患者肺功能属于 GOLD 、 级 我国 COPD的流行病学特点 4 外因： l 有害 颗粒或气体暴露： 吸烟是最主要的危险因素 ，职业暴露、生 物燃料 暴露 l 社会 经济状况 低下 l 感染 内因 ： l 呼吸道 局部防御及免疫功能 降低 l 遗传易感性： 1抗胰蛋白酶 缺乏 COPD危险因素 2016 GOLD5 COPD病理 6 临床表现 慢性咳嗽、咳痰、 呼吸困难 危险因素接触史 烟草、环境、职业污染 应行临床评估 + 肺功能检查 COPD的诊断 肺功能测定指标是诊断 COPD的金标准 支气管舒 张剂 后 FEV1/FVC50mmHg）、脉氧饱和度监测，判断呼吸衰竭 胸片 ： 有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、气胸等 外周血常规 ： 有助于判断感染、贫血、红细胞增多症等 痰液检查 ：脓 痰是应用抗生素的指征，并可能获得病原学依据 血生化检测 ： 电解质、肝肾功能等指标 AECOPD严重程度评估 15 AECOPD入院指 征 普通病房住院指征 症状显著加剧，如突然出现静息状况下呼 吸困难 重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、 神智改变、外周水肿） 有严重合并症（如心力衰竭或新出现的心 律失常） 初始药物治疗急性加重失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差 入住 ICU指征 严重呼吸困难且对初始治疗反应差 意识状态改变 （意识模糊、昏睡、昏迷 等） 经氧疗和无创机械通气后，低氧血症（ PaO260 mmHg 或 SaO2 90%) 吸入氧浓度不宜过高 ,需注意 CO2 潴留及 呼吸性酸中毒 给氧途径包括鼻导管或 Venturi面罩 氧疗 30min后应复查动脉血气 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）诊治专家组 . 国际呼吸杂志 . 2014. 34（ 1）： 1-11.18 首要治疗措施 - 吸入支气管扩张 剂 氧气驱动雾化吸入 、 定量气雾剂 首选 短效 2受体激动 剂（沙丁胺醇、特布他林 ） 或 联合吸入短 效抗胆碱 药（异丙托溴铵） 静脉用茶碱：低剂量，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以 及某些较为严重的 AECOPD患者。 AECOPD的药物治疗 19 20 全身糖皮 质 激素 l改善肺功能和低氧血症 l缩 短住院 时间 l强 的松 龙 静脉或口服 5-7天 单 独 应 用布地奈德 雾 化吸入可替代口服激素，但不能快 速 缓 解气流受限，需 联 合短效支气管 扩张剂 吸入 AECOPD的药物治疗 -糖皮质激素 21 22%非感染因素所致 吸烟 大气污染 吸入变应原 78%感染因感染因 素所致素所致 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）诊治专家组 . 国际呼吸杂志 . 201434(1):1-11. 病毒感染 50% 细菌 与病毒混合感染 25% 细菌感染 40- 60% 细菌感染 是导致 AECOPD的主要因素 AECOPD的药物治疗 -抗菌药物 22 AECOPD抗菌药物的应用指征 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）诊治专家组 . 国际呼吸杂志 . 2014. 34（ 1）： 1-11. 以下 3种症状同时出现 :呼吸困难加重 ,痰量增加和痰液 变脓 患者仅出现以上 3种症状中 2种 ,同时包括 痰液变脓 严重 的急性加重 ,需要有创或无创 机械通气 3种临床表现出现 2种加重但无痰液变脓或者只有 1种临床 表现加重的 AECOPD,一般不建议应用抗菌药物 23 AECOPD的药物治疗 -抗菌药物 根据病原菌及 药 敏 选 用抗生素 -内 酰 胺 类 /-内 酰 胺 酶 抑制 剂 、二代 头孢 菌素、大 环 内 酯类 、 喹诺酮类 住院患者当根据疾病 严 重程度和可能的病原菌 ，更 积 极 应 用抗生素 24 AECOPD病原菌 (2000年资料 ) 流感嗜血杆菌 34% 卡他莫拉菌 31% 肺炎球菌 7% 其他 28% 25 AECOPD治疗 畅通气道 排痰而不是单纯镇咳 对 年老体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰 为主 患者 排痰功能健全时，积极排 痰 (如刺激咳嗽、 叩击胸部、体位引流等方法 ) 排 痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。 26 AECOPD的呼吸机治疗 机械通气的目的： 纠正低氧血症 治疗急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 纠正呼吸肌群疲劳 降低心肌或全身耗氧量 机械通气的应用： 选择合适的机械通气方式 选择合适通气模式及参数 监测接受通气患者的相关 指标 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）诊治专家组 . 国际呼吸杂志 . 2014. 34（ 1）： 1-11.27 无创通气 有创通气 28 AECOPD的其他治疗 维持液体和电解质平衡 营养支持治疗 预防性抗凝治疗 识别并治疗伴随疾病及并发症 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）诊治专家组 . 国际呼吸杂志 . 2014. 34（ 1）： 1-11.29 预防与调护 戒烟、接种疫苗、稳定期药物治 疗 定期患者吸入糖皮质激素 /支气管 扩张剂治疗 ,适用于 AECOPD的预 防 应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降 低严重程度及急性加重频率 尽早进行肺康复 ,能显著改善出院 3个月时的运动能力和健康状态 慢性阻塞性肺疾病急性加重（ AECOPD）诊治专家组 . 国际呼吸杂志 . 2014. 34（ 1）： 1-11.30 AECOPD治疗小结 根据临床症状观察及实验室检查结果，评估病情严重程度， 选择治疗场所 控制性氧疗 是基础治疗，主要治疗药物包括 支气管扩张剂、 糖皮质激素和抗菌药物 对病情较重患者 ,注意 无创通气及有创机械通气 的应用 31 呼吸衰竭定 义 呼吸衰竭 是各种原因引起的 肺通气 和（或） 换 气 功能 严 重障碍，以致在静息状 态 下不能 维 持足 够 的气 体交 换 ， 导 致 缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留 ， 从而引起一系列 生理功能和代 谢 紊乱 的 临 床 综 合 征。 32 呼吸衰竭的标准呼吸衰竭的标准 在海平面正常大气 压 ，静息状 态 ，呼吸空 气条件下， 动 脉血 氧分 压 50mmHg， 即 为 呼吸衰竭。 33 病因病因 呼吸道阻塞性病 变 肺 组织 病 变 肺血管疾病 心 脏 疾病 胸廓胸膜病 变 神 经 和肌肉疾患 34 呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类 血气分类 I型呼吸衰竭 PaO2 50mmHg 原因多为通气不足（ COPD、哮喘等慢性气道疾病） 35 呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类 病程分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 慢性 呼衰急性 加重 机制分类 肺衰竭 泵衰竭 36 临床表现临床表现 原 发 疾病 +呼吸困 难 +多 脏 器功能紊乱 呼吸困 难 紫 绀 神 经 精神症状 血液循 环 症状 消化和泌尿系 统 症状 37 肺性 脑 病 定 义 ：呼吸功能衰竭所致 缺氧、二氧化碳潴留 所 导 致的精神障碍、神 经 系 统 症状的 综 合征 初期多 为 可逆性功能性障碍，晚期才出 现脑 水 肿 等病理改 变 头 痛最 为 突出，意 识 障碍最常 见 38 肺性 脑 病的 诱 因 呼吸道感染和 严 重支气管 痉挛 上呼吸道痰液堵塞 镇 静 剂 使用不当 吸氧不当 39 呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭的诊断 根据病史，有缺氧和或 CO2潴留的 临 床表 现 ，根 据血气分析，可 诊 断呼吸衰竭 诊 断 标 准： PaO250mmHg 40 呼吸衰竭的治 疗 治 疗 原 则 在保持呼吸道通 畅 条件下，改善通气和氧合功 能， 纠 正缺氧和二氧化碳潴留及代 谢 功能紊乱， 防治多器官功能 损 害， 为 基 础 疾病和 诱发 因素的 治 疗 争取 时间 和 创 造条件。 41 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清除口咽部分泌物及胃反流物 鼓励患者咳痰，必要 时 可以吸痰 给 予祛痰 药 使痰液稀 释 易排 积 极治 疗 气道 痉挛 及 时进 行气管插管或气管切开 42 I型呼衰氧疗型呼衰氧疗 主要是氧合障碍，通气量足 够 ，不会 发 生二氧化 碳潴留 给 予中高 浓 度氧（ 35% ），使 PaO2提高到 60mmHg或 SaO2在 90% 以上 通气 /血流比例失 调 和肺内 动 静脉分流引起的缺氧 ，吸氧效果 较 差 长 期高 浓 度吸氧可引起氧中毒 43 II型呼衰氧疗型呼衰氧疗 持 续 低 浓 度 给 氧（ 35% ），使 PaO2达到 60mmHg或 SaO2在 90% 以上即可 合理的控制性氧 疗 常不会引起明 显 的二氧化碳 潴留 若在低流量吸氧 时 仍出 现 二氧化碳麻醉， 应 及 时进 行人工通气 必 须 同 时 改善影响氧合的其他因素 44 持续低浓度给氧原因持续低浓度给氧原因 II型呼衰 时 主要依靠低氧 对颈动 脉 窦 、主 动 脉 体化学感受器的 兴奋 作用来 维 持呼吸 高 浓 度吸氧解除了低氧 对 外周化学感受器的刺 激，通气功能 进 一步 恶 化 45 增加通气量，减少 CO2潴留 呼吸 兴奋剂 机械通气 46 呼吸 兴奋剂 中枢抑制 为 主者， 疗 效 较 好 慢阻肺呼衰 时 ，不能提高通气量 对 有明 显 嗜睡者，有利于 维 持清醒状 态 和自主咳痰 ，有一定益 处 以 换 气功能障碍 为 主的病 变 ，不宜使用 观 察患者的神志、血气 变 化， 4-12h无效停 药 47 机械通气指征机械通气指征 意 识 障碍，呼吸不 规则 气道分泌物多且有排痰障碍 有 较 大的呕吐 误 吸的可能 全身状况 较 差，疲乏明 显 者 严 重低氧血症或 (和 )二氧化碳潴留，达到危及 生命的程度 合并多器官功能 损 害者 48 人工气道的选择人工气道的选择 经 口插管， 过 去常在 72小 时 未能脱机者改 为 气管切开 经 鼻插管，耐受性 较 好，可保持 较长时间 ， 对 气道 护 理的要求高，易引起痰液引流不 畅 ， 堵管，鼻 窦 炎 无 创 通气支持 49 50 机械通气并发症 循环障碍 气压伤 呼吸机相关性肺炎（ VAP） 51 无创正压通气应具备条件无创正压通气应具备条件 清醒，能 够 合作 血流 动 力学 稳 定 不需要气管插管保 护 无影响使用鼻 /面罩的面部 创伤 能 够 耐受鼻 /面罩 52 53 BiPAP呼吸机 无创通气的概念 双水平气道内正压（ Bi-level Positive Airway Pressure ， BiPAP）： 吸气相正压（ Inspiratory Positive Airway Pressure， IPAP） 呼气末正压（ Expiratory Positive Airway Pressure， EPAP） 54 BiPAP呼吸机 的通气模式 S： 自主呼吸模式 T： 时间控制模式 S/T： 自主呼吸 /时间控制自动切换模式 CPAP： 持续气道正压通气模式 PC： 压力控制模式 55 56 无创通气的 成功指征 病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高 上机 1-2小时后， PaCO2改善 57 无 创通气失败 指征 肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 血液动力学 不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症 58 59 1 2 3 4 60 61 纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱 呼吸性酸中毒 治 疗 主要 为 改善肺泡通气，一般不宜 补 碱， 以免加重二氧化碳潴留 在 pH 7.20， 内 环 境 严 重紊乱的情况下，可 少量 补 碱 62 纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱 呼吸性酸中毒合并代 谢 性碱中毒 原因 为 机械通气使用不当，使 CO2排出