聚焦耐药菌感染和抗生素管理ppt课件

聚焦耐药菌感染和抗菌药物管理 l 2011 年 6 月 26 日，主题为 “聚焦耐药菌感染和抗生素管 理 ”的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的 350 位呼吸科、感染科及重症监护病房（ ICU）医师参加了 此次会议 l 钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗 生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同 样，关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫 生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗 质量的核心问题 l 来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫 (Kollef) 教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感 染科的马小军教授分别从 ICU 抗生素耐药的控制、细 菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药物的临床管理 等不同角度就如何合理使用抗生素、控制细菌耐药性 增加的问题进行了讲述 u ICU抗菌药物耐药的预防 u 院内 G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响 u 抗菌药物临床应用及管理 众所周知， 肠杆菌 、 肺炎克雷伯菌 、 鲍曼不动杆菌 、 铜绿假单 胞菌 、金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)和 屎肠球菌 是院内感染的主要致病菌，而这些细菌又可有效地 “逃 避 ”抗菌药物治疗，耐药形式严峻 2009年分离自亚太地区腹腔感染年分离自亚太地区腹腔感染 G-杆菌敏感性：杆菌敏感性： 肠杆菌科细菌对第肠杆菌科细菌对第 3代头孢菌素的敏感性相当低代头孢菌素的敏感性相当低 Yen-Hsu Chen et al, Journal of Infection Feb 2011 地区 /国家 菌株 数 敏感率 % AMK AS FEP CTX FOX CAZ CRO CIP EPM IMP LVX TZP 亚 太 合 计 3193 93.6 37.7 69.2 59.0 72.7 65.8 59.1 60.3 97.1 98.2 64.7 85.9 亚 洲 中国 483 87.8 25.3 51.8 39.1 67.7 56.3 40.2 37.7 96.1 98.3 43.9 87.4 香港 178 99.4 44.4 78.7 70.8 76.4 84.3 70.2 75.3 98.9 99.4 75.3 93.3 印度 582 83.3 19.0 29.6 24.1 65.6 25.8 23.9 23.4 91.9 92.8 27.2 73.0 马 来西 亚 144 97.9 43.1 77.8 71.5 82.6 73.6 71.5 77.8 99.3 99.3 85.4 83.3 菲律 宾 192 95.3 31.3 76.6 64.6 64.1 70.8 67.2 54.2 96.4 100.0 64.1 83.3 新加坡 227 98.7 56.4 82.4 73.6 79.7 77.5 73.0 73.1 99.6 99.6 78.0 91.2 韩 国 110 94.6 40.9 80.0 60.9 60.9 71.8 60.0 65.5 92.7 98.2 70.9 74.6 台湾 610 97.1 46.9 93.0 79.8 73.4 84.4 79.2 83.3 99.2 99.7 85.4 92.1 泰国 76 100.0 39.5 61.8 47.4 76.3 54.0 50.0 63.2 98.7 100.0 76.3 86.8 越南 200 96.0 27.5 61.5 52.0 77.0 61.0 51.5 54.0 100.0 100.0 60.0 86.5 太平洋 新西南 284 99.3 56.7 96.1 88.7 85.9 92.3 88.4 90.9 100.0 100.0 92.6 93.0 澳大利 亚 107 100.0 61.7 95.3 82.2 75.7 86.0 83.2 90.7 90.7 100.0 93.5 88.8 AMK,阿米卡星； AS,阿莫西林 /舒巴坦； CAZ，头孢他啶； CIP,环丙沙星； CRO,头孢曲松； CTX,头孢噻肟； EPM,厄他培南； FEP,头孢吡肟； FOX,头孢西丁； LVX,左氧氟沙星； IPM,亚胺培南； TAP,拍哌拉西林他唑巴坦 总体和不同国家体外敏感性 氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及 G-杆菌耐药菌株杆菌耐药菌株 增加呈正相关增加呈正相关 环丙沙星耐药菌株 % 氟喹诺酮使用量 , kg X 10 3 0 5 10 20 25 30 35 90-93 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 0 50 100 150 200 250 革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 使用氟喹诺酮类 15 r = 0.976; P MIC 24 延长碳青霉烯类输注时间增加延长碳青霉烯类输注时间增加 %TMIC 碳青霉烯类的浓度 (mg/L) 输注时间 (h) 亚胺培南的 MIC=4 mg/L，可使用每日 3次，每次 1 g/2h内静脉输注， 使其血药浓度超过 MIC水平的时间延长 碳青霉烯类联合氨苄西林碳青霉烯类联合氨苄西林 /舒巴坦舒巴坦 治疗治疗 MDR鲍曼不动杆菌感染的预后更好鲍曼不动杆菌感染的预后更好 Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):196198. N=5 N=26 N=10 MDR鲍曼不动杆菌感染患者使用不同抗菌药物治疗的病死率 死亡率 (%) u ICU抗菌药物耐药的预防 u 院内 G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响 u 抗菌药物临床应用及管理 导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产 ESBL肠杆菌科细菌 、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗 菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和 药敏数据 产 ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗 13967株 5380株 431株1733株 1623株 呼吸道 尿液 粪便伤口分泌物 血液 克雷伯菌属 15.3% 大 肠 埃希菌 47.1% 金葡菌 22.7% 凝 (-)葡萄球菌 50.2% 志 贺 菌属 80.7% 金葡菌 14.7% 肠 球菌 21.0% 大 肠 埃希菌 16.7% 大 肠 埃希菌 11.5% 不 动 杆菌 12.8% 克雷伯菌 8.2% 铜绿 假 单孢 菌 9.5% 金葡菌 7.7% 铜绿 假 单 胞菌 11.4% 凝 (-)葡萄球菌 5.8% 克雷伯菌 8.9% 克雷伯菌 5.7% 汪复 , 等 . 中国感染与化疗杂志 . 2010;10(5):325-334. 肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌 汪复 , 等 . 中国感染与化疗杂志 . 2010;10:325-334. 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的产 ESBL率不断上升 产 ESBL 菌株 (%) Drugs 2010; 70: 313-33. 类 型 一 线 用 药 备选 用 药 社区感染 厄他培南 阿米卡星 (?) 院内感染 亚 胺培南 /美 罗 培南 阿米卡星 (?) 肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染 产 ESBL细菌 产 ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌药物选择 p=0.40 p=0.24 p=0.01 p0.001 患者 (%) 氨基糖苷类 (n=20) -内酰胺 /-内酰 胺酶抑制剂 (n=33) 碳青霉烯类 (n=28) 环丙沙星 (n=16) 碳青霉烯类药物可显著降低产 ESBL 肺炎克 雷伯菌菌血症患者死亡率 186例 ESBL所致菌症患者， 97例 ESBL菌血症患者接受适当治疗 Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1987-1994 与氟喹诺酮类、头孢菌素类或 内酰胺 /内酰胺酶抑制剂类药物相比，碳 青霉烯类药物可显著降低产 ESBL 肺炎克雷伯菌菌血症所致 14 天死亡率 碳青霉素类 非 -碳青霉烯类 非 -头孢菌素类 头孢菌素类 NY Lee, WC Ko, PR Hsueh. Diagn Microbiol Infect Dis (accept) 累积生存率 累积生存率 发生菌血症后至死亡时间 (天 ) 发生菌血症后至死亡时间 (天 ) 碳青霉烯类药物可显著提高产 ESBL 大肠杆 菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率 与非碳青霉烯类、头孢菌素类药物相比，使用碳青霉烯类药物可显著提高 产 ESBL 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症患者的 30天累积生存率 产 ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗 导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产 ESBL肠杆菌科细菌 、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗 菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和 药敏数据 MDR或 PDR超级细菌感染的抗菌药物治疗 铜绿假单胞菌 联合 2种敏感抗菌药物 单用或联合使用粘菌素治疗 ( PDR ) 鲍曼不动杆菌 一种碳青霉烯类 (亚胺培南 )+ 舒巴坦 联合粘菌素 (亚胺培南 ) 联合替加环素 (亚胺培南 ) Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. 不 动 杆菌感染治 疗 ： 如果碳青霉 烯 敏感， 则 首 选 碳青霉 烯类 Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339 二 线 用 药 病死率 (%) OR = 0.58 P = 0.496 OR = 0.27 P= 0.204 OR = 0.23 P = 0.012 含碳青霉烯类 含氨苄西林 /舒巴坦 碳青霉烯类 +氨苄 西林 /舒巴坦 是 (n=12) 是 (n=5) 是 (n=26) 否 (n=29) 否 (n=24) 否 (n=17) 3.Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198. 以碳青霉烯为基础的联合治疗以碳青霉烯为基础的联合治疗 显著降低显著降低 MDR鲍曼不动杆菌感染病死率鲍曼不动杆菌感染病死率 一项对 2003-2005年 55例 MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析 碳青霉烯与 氨苄西林 /舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降 u ICU抗菌药物耐药的预防 u 院内 G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响 u 抗菌药物临床应用及管理 面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办 公厅关于 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临 床医师应该怎么做？ 合理控制 3代头孢菌素的使用 厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用 厄他培南在腹腔感染中的应用 厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生 我国医疗机构流行的 G-杆菌 G - 71% n=31002 G + 29% n=12668 大肠杆菌 克雷伯菌属 铜绿假 单孢菌 不动杆菌 肠杆菌 汪复 , 等 . 中国感染与化疗杂志 . 2010;10(5):325-334. 前 4位为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 4912 0-3.3% 1.7% 4556 0-11.1% 1.8% 4163 0-42.2% 17.8% 菌株数 检出率范围 总检出率 铜绿 假单胞菌 鲍曼 不动杆菌 克雷伯 菌属 2009年泛耐药菌株的检出率 泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯 类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感 汪复 , 等 . 中国感染与化疗杂志 . 2010;10(5):325-334. 采用三代头孢菌素治疗，采用三代头孢菌素治疗， 是产是产 ESBL肠杆菌感染的独立风险因素肠杆菌感染的独立风险因素 研究者认为，慎用三代头孢菌素有助于预防产 ESBL肠杆菌感染 药 物治 疗 史 ESBL(+) n=23 ESBL(-) n=62 P值 既往使用抗菌 药 物 19(82.6%) 42(67.7%) 0.176 既往使用 头孢 菌素 13(56.5%) 17(27.4%) 0.013 既往使用三代 头孢 12(52.2%) 13(21.0%) 0.005 既往使用头孢菌素尤其是三代头孢治疗的患者，产 ESBL肠杆菌感染的风险增加 多变量回归分析显示，既往使用 三代头孢菌素治疗是导致患者产 ESBL肠杆菌感 染的独立风险因素 风险比 =4.146, 95% CI 1.44811.875, P=0.008 一项回顾性调查研究，评估产 ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌属感染的风险因素及其对患者临床预后的影响 28.B. Du et al. Intensive Care Med.2002; 28:17181723 普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科 室预防用药主要选择 普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室 感染患者的重要治疗选择 与内科相比，外科中耐药 G-杆菌更多 3R 正确的时机、选用 正确的抗菌药物种 类 用于正确的患者 2D 合适的剂量 治疗时间 2M 最大化的临床效果 最小的耐药菌出现 + 不合理抗菌药物使用会导致菌群失 调、诱发耐药并导致治疗失败 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Current Opinion in Infectious Diseases 2011, 24 (suppl 1):S21S31 应对策略 抗菌药物的合理使用 面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办 公厅关于 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临 床医师应该怎么做？ 合理控制 3代头孢菌素的使用 厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用 厄他培南在腹腔感染中的应用 厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生 厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高的 抗菌药物之一 厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高的抗菌药物之一。 其 MIC90 值 在 0.03-1g/ml 范围内，平均值 0.25g/ml 呼吸道分离株 (数量 ) 头孢呋 辛 头孢噻肟 阿莫西林 /克拉 维 酸 美 罗 培南 厄他培南 总计 (5054) 1 0.25 0.25 0.12 0.25 青霉素敏感型 (3987) 0.25 0.06 0.03 0.06 0.03 青霉素中介耐 药 型 (691) 2 0.5 1 0.25 0.25 青霉素耐 药 型 (354) 8 1 2 0.5 1 大 环 内 酯类 耐 药 型 (445) 4 1 2 0.5 0.5 环 丙沙星耐 药 型 (89) 4 0.5 1 0.25 0.5 Hoban DJ et al. The 43rd ICAAC, Chicago, IL, USA, September 1417, 2003 (Poster E-2009). 厄他培南被众多指南推荐为中 -重度社区获得 性呼吸道感染的经验性治疗一线药物之一 2007年美国 IDSA/ATC成人 CAP管理指南 首 选 抗菌 药 物 替代抗菌 药 物 肠 杆菌属 第三代 头孢 菌素 - 内 酰 胺 类 /- 内 酰 胺 酶 抑制 剂 碳青霉 烯类 ： 亚 胺培南、美 罗 培南 、 厄他培南 氟 喹诺酮类药 物 2007年中华医学会呼吸病学分会 CAP诊断和治疗指南 需入住 ICU的 重症患者 常 见 病原体 经验 性抗感染治 疗 建 议 A 组 : 无 铜绿 假 单 孢 菌感染危 险 因素 肺炎 链 球菌、需氧革 兰 阴 性杆菌、嗜肺 军团 菌、肺 炎支原体、流感嗜血杆菌 、金黄色葡萄球菌 头孢 曲松或 头孢噻肟联 合静脉注射大 环 内 酯类 ； 静脉注射呼吸 喹诺酮类联 合氨基糖 苷 类 ； 静脉注射 -内 酰 胺 类 /-内 酰 胺 酶 抑制 剂 (如阿莫西林 /克拉 维 酸、氨 苄 西林 /舒巴坦 )联 合静脉注射大 环 内 酯类 ； 厄他 培南 联 合静脉注射大 环 内 酯类 。 Lionel et al Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772；中 华 医学会 呼吸病 学 分 会 . 全科 医学 临 床 与教 育 . 2007. Vol.5 ,No.4: 270 面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办 公厅关于 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临 床医师应该怎么做？ 合理控制 3代头孢菌素的使用 厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用 厄他培南在腹腔感染中的应用 厄他培南可改善院内微生物环境降低耐药发生 肠杆菌科细菌是引起腹腔感染的最主要肠杆菌科细菌是引起腹腔感染的最主要 G-杆菌杆菌 肠杆菌科细菌以大肠杆菌最常见，占 49.2% 肠杆菌科细菌对碳青霉烯的敏感性始终肠杆菌科细菌对碳青霉烯的敏感性始终 保持最高保持最高 2009年美国 SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药物 药 物方案 社区 获 得性感染（儿童） 社区 获 得性感染（成人） 轻 到中度： 阑 尾穿孔或 脓肿 及其他 轻 到中度感染 高 风险 或重度： 严 重生理紊乱、高 龄 或免疫抑制状 态 单 独用 药 厄他培南 、美 罗 培南、 亚 胺 培南 /西司他丁、 哌 拉西林 / 他 唑 巴坦等 头孢 西丁、 厄他培南 、 莫西沙星、替加 环 素等 亚 胺培南 /西司他丁 、美 罗 培南、多尼培 南 联 合用 药 头孢 曲松 /甲硝 唑 ； 庆 大霉 素或妥布霉素 /甲硝 唑 或克林 霉素；有 /无氨 苄 西林 头孢呋 辛、 头孢 曲松、 环 丙沙星或左氧氟沙星 /甲硝 唑 头孢 吡 肟 、 环 丙沙星 或左氧氟沙星等 /甲 硝 唑 Joseph et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133164 厄他培南指南推荐 (1) 2006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻 到中度感染 重度感染 单药 治 疗 方案 厄他培南 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 氨 苄 西林 /舒巴坦 亚 胺培南 头孢哌酮 /舒巴坦 美 罗 培南 联 合治 疗 方案 第三代 头孢 菌素 第三代 头孢 菌素 +甲硝 唑 氨基糖苷 类 氨曲南 +甲硝 唑 Hsueh et al. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30(2): 129-133. 厄他培南指南推荐 (2) 面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办 公厅关于 2011年全国抗菌药物临床应用专项