神经系统定位诊断ppt课件ppt课件

Feb,2004,FMMU 神经系统定位诊断 （一） 脊髓与脊神经 Topical Diagnosis of Neurology 1 Feb,2004,FMMU 2 Feb,2004,FMMU 神经系统的基本成分 神经元神经元 脑脑 脊髓脊髓 颅神经胞体胞体 (灰质灰质 ) 突起突起 (白质白质 ) 脊神经 *中枢神经 *周围神经 3 Feb,2004,FMMU 作为一名临床医师，我 们尤其需要具备敏锐的观 察力。神经科学是一门实 践性很强的学科。随时观 察和记录病情变化是从见 习医生就开始训练的基本 功，充分利用我们的眼睛 、鼻子、耳朵和双手去认 真观察，不放过任何细微 的变化，为临床决策提供 有价值的信息。 引自赵忠新 观察的魅力 4 Feb,2004,FMMU 定位诊断的概念 n 通过 病史 和神经系统 体检 ，得出神经系 统损害后出现的 症状 和 体征 ，结合神经 解剖和生理， 推断病变的部位。 n 定性诊断 5 Feb,2004,FMMU 一、定性诊断 Pathological and etiological diagnosis 6 Feb,2004,FMMU 诊断依据 /原则 v 病史 :（起病形式、病程、进展方式、 好发年龄等） v 神经系统检查 : v 辅助检查 :（ CT、 MR、 SPECT、 PET、 CSF、 EEG、 EMG） 7 Feb,2004,FMMU 神经系统损害形式 局灶性 脑出血、肿瘤、单根 N炎 弥漫性 脑炎、多发性 N炎、多发性硬化 系统性 运动神经元病、亚急性联合变性 8 Feb,2004,FMMU NS损害出现症状 精神 运动 感觉 自主神经 反射 9 Feb,2004,FMMU 病因 感染 : 脑炎、脊髓炎、神经梅毒等 血管疾病： 脑中风、动脉瘤、 AVM 肿瘤： 胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤 代谢疾病： 肝豆状核变性、糖尿病 变性疾病： MND、 PD 免疫疾病： 重症肌无力、脱髓鞘病 外伤： 脑外伤、脊髓、周围神经伤 遗传性： 遗传性共济失调、肌营养不良 中毒： 药物、重金属、一氧化碳 10 Feb,2004,FMMU NS损害出现症状机制 缺失： 功能丧失或减退 兴奋： 刺激产生异常兴奋 释放： 低级结构功能异常 休克： 上下级联系中断，下位神经功能暂时 抑制 11 Feb,2004,FMMU 二、感觉障碍的定位诊断 特殊感觉： 嗅、视、听、味 一般感觉 浅感觉：痛、温、触（轻） 深感觉：关节位置觉、振动觉 复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉 12 Feb,2004,FMMU 二、感觉障碍的定位诊断 特殊感觉： 嗅、视、听、味 一般感觉 浅感觉 ：痛、温、触（轻） 深感觉 ：关节位置觉、振动觉 复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉 13 Feb,2004,FMMU 痛、温觉传导路 皮肤痛、温觉感受器 Lissauers 束 脊髓后角 脊髓丘脑侧束 丘脑腹后外侧核 大脑皮质感觉区 后根节 灰质前连合 交叉 上升 13节 14 Feb,2004,FMMU 痛、温觉传导通路 末梢 后根 后角 灰质前连 合 交 叉 中央后回 丘脑 脊髓丘脑侧束 15 Feb,2004,FMMU 深感觉传导路 肌腱、关节位置觉、震动觉 精细触压觉 薄束（ T7以下） 楔束（ T6以上） 后根节 薄束核、楔束核 内侧丘系 丘脑腹后外侧核 大脑皮质感觉区 交叉 16 Feb,2004,FMMU 深感觉传导通路 末梢 后根 后 索 交叉 中央后回 丘脑 薄束核楔束核 17 Feb,2004,FMMU 感觉传导通路的特点 共同点： 深、浅感觉均为三级神经元、在第 二级交叉 不同点： 深、浅感觉第二级神经元位置不同 ，在脊髓中排列不同 18 Feb,2004,FMMU 19 Feb,2004,FMMU 感觉障碍的性质 减退 消失 过敏： （轻刺激即很痛） 异常： （无外因之觉，如麻木） 倒错： （触觉 痛；痛 痒） 20 Feb,2004,FMMU 感觉障碍分布形式 v 周围型 v 节段型 v 传导束型 v 脑干型 v 内囊型 v 皮质型 21 Feb,2004,FMMU 周围神经 n 颅神经 12对 n 脊神经 31对 n 内脏神经 22 Feb,2004,FMMU 颅 神 经 23 Feb,2004,FMMU 24 Feb,2004,FMMU 31对脊神经对应 31个节段 颈髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1 颈膨大 （ C5T1） 腰膨大 (L1S2) 圆锥 (S35、 Co1) 马尾 （ L2Co1共 10对神经根 ） 25 Feb,2004,FMMU 26 Feb,2004,FMMU 前根 前支 （颈丛、臂丛、腰丛、骶丛） （运动） 神经干 末梢神经 脊髓 脊神经 后根 （混合神经） （感觉） 后支 （颈项、背部） 27 Feb,2004,FMMU 周围神经损伤感觉障碍形式 n 末梢型： 肢体远端、对称、手套、袜套型 （糖尿病性周围神经病） n 神经丛型： 广泛、多条神经干受损（前斜角 肌综合征） n 神经干型： 局限、单根神经、条块状 （腕 管综合征、正中 N、 尺 N、 腓总 N） 28 Feb,2004,FMMU 周 围 神 经 的 皮 肤 支 配 29 Feb,2004,FMMU 皮节的概念 后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区 每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成 在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合， 分布于皮肤的特定节段区 节段型感觉障碍 30 Feb,2004,FMMU 皮 肤 的 节 段 神 经 支 配 31 Feb,2004,FMMU 皮 肤 的 节 段 神 经 支 配 32 Feb,2004,FMMU 颈部 C3 v三角肌区 C5 前臂桡侧、拇指 C6 手内侧缘、小指 C8 锁骨平面 T2 v乳头平面 T4 剑突平面 T6 肋弓平面 T8 v脐平面 T10 v腹股沟区 L1 膝区 L3 v足背和坶趾 L5 v足外侧和小趾 S1 外生殖器和肛周 S3-5 33 Feb,2004,FMMU 节段型感觉障碍形式 v后根： 环形、条带状 v后角： 浅感觉障碍，深感觉保留 v前连合： 双侧浅感觉分离 34 Feb,2004,FMMU 35 Feb,2004,FMMU 后根损害 36 Feb,2004,FMMU 后角损害 37 Feb,2004,FMMU 前连合损害 38 Feb,2004,FMMU 问题： n 后根、后角损害感觉障碍的区别？ n 后角、前连合损害感觉分离的区别？ 39 Feb,2004,FMMU 传导束型感觉障碍形式 v 受损平面以下感觉缺损 v 如后索损害：深感觉障碍 v 如脊丘束受损：浅感觉障碍 40 Feb,2004,FMMU 后索综合征 41 Feb,2004,FMMU 脑干型感觉障碍形式 n交 叉 42 Feb,2004,FMMU 内囊型感觉障碍形式 n偏身 性 43 Feb,2004,FMMU 皮质型感觉障碍形式 n 偏身感觉障碍 n 单肢感觉障碍 特点： 深浅感觉损害不一致 皮层觉 深感觉 浅感觉 44 Feb,2004,FMMU 45 Feb,2004,FMMU 三、运动系统损害 v 锥体系 v 锥体外系 v 小脑系 v 下运动神经元 46 Feb,2004,FMMU 47 Feb,2004,FMMU 上、下运动神经元的概念 上运动神经元（中枢） 皮质脊髓束 锥体束 皮质脑干束 下运动神经元（周围） 脊髓前角细胞 脊神经 脑干颅神经运动核 颅神经 48 Feb,2004,FMMU 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 大 脑 皮 质 、皮 质 脊髓束 脊髓前角、运 动 神 经 根 痉挛 性 瘫痪 迟缓 性 瘫痪 瘫痪 范 围 广 局限（ 单 个或几 块 肌肉） 无明 显 肌萎 缩 肌萎 缩 反射亢 进 反射减弱、消失 Babinski sign (+) Babinski sign (-) 无 纤颤 、束 颤 纤颤 、束 颤 上、下运动神经元瘫痪的比较 49 Feb,2004,FMMU 运动障碍的范围与定位 瘫痪程度： 0-5级 瘫痪范围： 单瘫 截瘫 偏瘫 四肢瘫 交叉瘫 瘫痪部位：上 /下运动神经元瘫 50 Feb,2004,FMMU 单 肢 瘫 51 Feb,2004,FMMU 偏 瘫 52 Feb,2004,FMMU 截 瘫 53 Feb,2004,FMMU 交 叉 瘫 54 Feb,2004,FMMU 四 肢 瘫 55 Feb,2004,FMMU 四、不同部位损害的定位诊断 v 神经末梢 分布于四肢远端，呈对称性 感觉障碍呈手套、袜套型 运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下 植物神经功能障碍 56 Feb,2004,FMMU v 膈 N（ C3-5）： 支配同侧膈肌 刺激：呃逆 麻痹：呼吸困难 单侧损害：肝脾抬高 双侧损害：呼吸困难 神经干损伤 57 Feb,2004,FMMU v 桡 N（ C5-T1） 支配腕、肘、指所有伸肌 “ 垂腕 ” 手背桡侧两个半手指感觉 三头肌、桡骨膜反射 神经干损伤 58 Feb,2004,FMMU v 正中 N（ C6-T1）： 支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌 不能对掌 握拳时 3-5指可屈曲，食指及拇指不能。 “ 枪形手 ” 大鱼际肌萎缩， “ 猿手 ” 桡侧 3个半手指皮肤感觉障碍 神经干损伤 59 Feb,2004,FMMU v 尺 N（ C8-T1）： 无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲 骨间肌 ,小鱼际萎缩， “ 爪型手 ” 尺侧一个半指感觉 神经干损伤 60 Feb,2004,FMMU v 坐骨 N（ L4-S3）： 屈膝不能 足不能跖屈 小腿后面、足外侧缘、足底感觉 营养障碍、踝跖反射 神经干损伤 61 Feb,2004,FMMU v 腓总 N（ L4-S3）： v足不能背屈，不能外翻。 v马蹄内翻畸形，跨阈步态 v足背和小腿外侧感觉 神经干损伤 62 Feb,2004,FMMU 脊髓损害的特征 脑向下的延伸 中枢神经系统的一部分 灰质 (神经细胞 ) 白质 (上、下传导束 ) 脊髓的功能： 沟通周围器官与脑的联系 神经系统初级反射的中枢 63 Feb,2004,FMMU 脊髓的大体解剖 n 31对脊神经对应 31个节段 颈髓 C8 胸髓 T12 腰髓 L5 骶髓 S5 尾髓 Co1 n 颈膨大 （ C5T1） n 腰膨大 (L1S2) n 圆锥 (S35、 Co1) n 马尾 （ L2Co1共 10对神 经根） 64 Feb,2004,FMMU 脊髓节段与锥体节段的关系 n 脊髓生长较脊椎慢 n 脊髓较椎管短 n 成人脊髓全长 4245cm， 占椎管的 2/3 n 脊髓节段的位置比 相应的脊椎高 脊髓节段 锥体序列 C1C4 （ 上颈段） 一致 C5T4 （ 下颈上胸） 减 1 T5T8 （ 中胸段） 减 2 T9T12 （ 下胸段） 减 3 L1L5 （ 腰段） 胸 10、 11 S1Co （ 骶、尾段） 胸 12、腰 1 65 Feb,2004,FMMU 脊髓的内部结构 66 Feb,2004,FMMU 67 Feb,2004,FMMU 68 Feb,2004,FMMU 前角损害 相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪 无感觉障碍 肌萎缩、肌束颤动 常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症 运动障碍 69 Feb,2004,FMMU 前角综合征 70 Feb,2004,FMMU 锥体束损害 损害平面以下的上运动神经元瘫痪 常见于原发性侧索硬化 71 Feb,2004,FMMU 皮质脊髓束综合征 72 Feb,2004,FMMU 前角 +锥体束损害 v上、下神经元同时受损 v 肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（ + ） v常见于肌萎缩侧索硬化 73 Feb,2004,FMMU 前角和锥体束联合病变综合征 74 Feb,2004,FMMU 感觉障碍 后角损害 同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留 （分 离性感觉障碍） 疼痛不明显 见于脊髓空洞症 75 Feb,2004,FMMU 后角综合征 76 Feb,2004,FMMU 后索损害 损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退 感觉性共济失调、腱反射减低或消失 见于脊髓痨 77 Feb,2004,FMMU 后索综合征 78 Feb,2004,FMMU 前连合损害 两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触 觉保留 （浅感觉分离） 见于脊髓空洞症、髓内肿瘤 79 Feb,2004,FMMU 中央灰质综合征 80 Feb,2004,FMMU 后索和皮质脊髓束联合病变综合征 81 Feb,2004,FMMU 脊髓半切综合征（ Brown-Sequard ） n 常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤 n 损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪 n 同侧深感觉缺失 n 对侧痛、温觉障碍 n 同侧肢体血管舒缩功能障碍 v 髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序 v 鞍区回避 82 Feb,2004,FMMU Brown Sequare Syndrome 83 Feb,2004,FMMU 脊髓横贯性损害 n 损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪 n 深、浅感觉缺失 n 脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进） n 大、小便障碍 n 血管舒缩异常、出汗消失 n 脊髓休克期： 迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减 弱或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱） n 恢复期 （ 34w）： 上运动神经元瘫痪： 肌张力高 、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱） 84 Feb,2004,FMMU 脊髓损害纵定位 高颈段（ C14）： 四肢上运动瘫 损害平面以下深、浅感觉障碍 大小便障碍，四肢、躯干无汗 隔神经麻痹 :C35 面部感觉障碍 后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难） 高热 Lhermitte 征 颈膨大（ C5T1）： 上肢下运动瘫 下肢上运动瘫 病灶平面以下各种感觉障碍 括约肌功能障碍 Horner 征 C8T1 85 Feb,2004,FMMU Horner 征 上睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 面部潮红、无 汗 86 Feb,2004,FMMU 脊髓损害纵定位 胸段 (T312)： 上肢正常 ,下肢上运动神经元瘫痪 束带感 病灶平面以下各种感觉障碍 腹壁反射消失 腰膨大 (L1S2)： 下肢下运动神经元瘫痪 腹股沟区、大腿根痛或感觉减退 会阴部感觉减退 阳痿、大小便障碍 87 Feb,2004,FMMU 脊髓损害纵定位 圆锥 (S35、 Co1)： 不出现双下肢瘫 鞍区感觉障碍 阳痿，大小便障碍 根性痛少见 马尾： 根痛 感觉障碍 损害不对称 大小便障碍不明显 88 Feb,2004,FMMU 89 Feb,2004,FMMU 小结 n 感觉障碍的形式与定位 周围型 节段型 传导束型 脑干型 内囊型 皮质型 n 运动障碍的形式与定位 单瘫 截瘫 偏瘫 交叉瘫 四肢瘫 n 脊髓损害的横定位 n 脊髓损害的纵定位 90 Feb,2