腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧ppt课件

腹腔镜右半结肠根治术的解剖 1 腹腔镜结直肠癌手术的发展 v1991年 Flower和 Jacobs先后完成腹腔镜乙状 结肠癌切除术 v1992年 Kokerling首次行腹腔镜 Miles手术 v1995年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状 结肠手术 v1997年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹 腔镜乙状结肠手术 2 我们的历程 v1993 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜阑尾切除 腹腔镜胆总管切开取石 2003 腹腔镜结直肠癌根治 腹腔镜脾切除 2008 腹腔镜疝修补 腹腔镜胃癌根治 2010 经脐单孔腹腔镜手术 3 腹腔镜手术的优势 v体壁神经和肌肉免遭切断 v脏器干扰小、术后恢复快 v穿刺口灵活机动、便于多病联治 v传染疾病威胁小、手术医生安全 v共睹同一画面，便于协作教学 v手术过程录制，资料保存和交流 4 国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区 v 北京 v 上海 v 江苏 v 湖南 v 四川 v 广东 v 香港 5 腹腔镜手术与开腹手术的区别（一） 体 位 6 腹腔镜手术与开腹手术区别（二） 疤 痕 7 腹腔镜手术与开腹手术区别（三 ） v腹壁创伤小 v胃肠道干扰小 v全身炎症反应轻 v局部解剖视野放大 v不挤捏肿瘤 v体液丧失小 8 腹腔镜手术局限性 v视觉、图像、色彩发生变化 v丧失手指触觉 v探查的局限性 v设备器械依赖性 v手术要求更严格、规范 v投资更大 v初期患者经济负担大 9 腹腔镜手术的共识 v虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法 ，但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论 证 v微创技术的优势正逐步体现 v运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于 根治性问题、戳孔和切口种植、局部复发、 吻合口漏的并发症均于开腹手术相当 10 腹腔镜手术常用设备 v 高清摄像与显示系统 （一体化手术室） v 全自动高流量气腹机 v 冲吸引装置 v 录像及存储设备 v 超声刀 v 直线型切割闭合器 11 腹腔镜手术常用器械 v 血管夹（ hem-lock） v 金属钛夹 v 圆形或管型吻合器 v 切割闭合器 12 超声刀的操作技巧 v可直接处理 5mm血管 v保持一定的张力 v分清工作面和非工作面 v刀的切割方向 v工作档位：切割和止血 v切、凝、挑、分、戳、刮、推 13 2011.12011.10 v 腹腔镜直肠癌（ Dixon）： 32例。 v 腹腔镜直肠癌（ Miles）： 28例。 v 腹腔镜右半结肠癌： 17例。 v 腹腔镜横结肠癌： 1例。 v 腹腔镜左半结肠癌： 7例。 v 腹腔镜乙状结肠： 11例。 v 腹腔镜巨结肠症： 2例。 v 腹腔镜全结肠切除： 1例。 14 右半结肠癌根治术 结直肠中难度较大 15 腹腔镜结直肠癌手术的适应症 v 适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤 16 腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症 v相对手术禁忌：肿瘤大于 6cm或与周围组织 广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性 梗阻或穿孔、心肺功能不良 v禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患 、凝血功能障碍 v随着水平提高，适应症将进一步扩大 17 右半结肠 体位、站位（一） v 头低、臀高、左倾 、分腿屈膝 主 刀位于两腿间，扶 镜手于左侧，助手 为右侧。监视器位 于头侧、右方。 v 优点：解剖 SMV顺 手。 v 缺点：但术中需更 换位置 18 右半结肠 体位、站位（二） v 头低、臀高、左倾、分 腿屈膝 主刀位于左 侧，扶镜手于两腿之间 ，助手为右侧。监视器 位于头侧、右方。 v 优点：术中无需换位。 v 缺点：解剖 SMV难度较 大。 19 右半结肠 体位、站位（一） 20 右半结肠根治术 穿刺点 21 右半结肠 血管解剖 22 右半结肠 血管解剖 v 回结肠动脉 v 回结肠静脉 v 肠系膜上静 脉 23 右半结肠 血管解剖 v 右结肠动 脉 v 肠系膜上 动脉 v 回结肠动 脉残段 24 右半结肠 血管解剖 v 右结肠动脉 变异支 v 右结肠静脉 v 右结肠动脉 25 右半结肠 血管解剖 v 结肠中动 脉左支 v 结肠中动 脉右支 v 肠系膜上 动脉 v 右结肠动 脉变异支 26 起始步骤 血管选择 v 1、肠系膜上静脉 (SMV)主干 :较瘦的 患者 SMV表浅易现 但出血难以控制， 肥胖者不建议 v 2、回结肠动静脉 （ ICA/ICV） 恒定存在，解剖安 全，推荐初学者 27 平面的选择 v 胚胎发育过程中肠管的旋转 与融合形成比较复杂的筋膜 结构，升结肠、降结肠后叶 浆膜与后腹膜融合，在肾筋 膜前形成 Toldt融合筋膜， 与大网膜后叶和横结肠系膜 前叶形成的融合筋膜相延续 。其后是肾前筋膜。 v Toldts间隙：结肠后筋膜与 胰十二指肠前筋膜的融合筋 膜。镜下表现为黄白相间。 28 淋巴清扫与血管解剖变异 1、 D2/D3的区别 ： 结扎血管在 SMV右侧 /SMA右侧 2、 一个中心、两个基本点 SMV为中心 ICA与 SMV交叉点：前交叉 36.67% 后交叉 63.33% RCA、 MCA与 SMV交叉点：解剖变异大 29 血管解剖变异 v1、 RCA常缺如， MCA恒定存在 v2、动脉分支交叉在静脉前方 v3、 GIH（共同干） 70%存在：短，易出血， 难控制 v4、 SMV分支在右侧，胰腺下有小分支 胰十二指肠下 V 30 解剖顺序 1.ICA/ICV 向内 SMV 向上 RCA/RCV 向内 SMV 向上 MCA右支