上手术室不良事件ppt课件

护理不良事件分析 1 全球关注病人安全全球关注病人安全 1999年美国国家医学研究所 (Institute of Medicine , IOM)出版的 To Err is Human中指出： v 美国每年死于医疗疏失的人数约 44,00098,000人左右，每年国家花 费 170290亿美元。 v IOM研究报告指出，死于医疗疏失的 人数居当年十大死因第八位（高于乳 癌、交通事故、 AIDS死亡人数）， 健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。 2 v 美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 v医师 38% v药师 11% v护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 v与护士有关 2% 全球关注病人安全全球关注病人安全 3 v 欧盟委员会指出 每年 8% 12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括 护理不当 引起的感染、误诊、用药错误 v 澳洲医疗质量专题调查委员会报告 每 10个 患者中就有 一个 患者遭受应可预防的伤害及与 医疗护理相关的不良后果 v 加拿大医疗不良事件发生率 约 10% 全球关注病人安全全球关注病人安全 4 v 我国文献显示 v 护理不良事件发生率 2.9 16.6 用药错误 14.9 28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5 11.6 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3 22.5% 全球关注病人安全全球关注病人安全 5 v 每天 10%刚入院患者遭遇医院不良事件 v 20%患者住院期间遭遇过 至少一件 不良事件 v 每年 几千万 患者残疾甚至死亡 v 每年医疗费用增涨高达 几百亿 美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件 中 3050%可以通过系统的介入加以避免 全球关注病人安全全球关注病人安全 6 大陆地区医疗安全现状 1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。 2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响 着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员 及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全 统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在 500万人次 ，约 19， 2万人因此死亡，构成严重不良反应者占 13 6、误诊误治事件数量知多少？ 7 医院感染医院感染 问题问题 职业安全职业安全 问题问题 仪器故障仪器故障 护理病案护理病案 记录不完善记录不完善 患者及家属患者及家属 不满意不满意 失误或技术失误或技术 不到位不到位 患者受伤患者受伤 给药错误给药错误 护理风险护理风险 识别识别 危机四伏危机四伏 8 护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的 身心健康，对各种护理不安全因素 进行有效的控制。运用技术、教育 、管理三大对策，从根本上采取有 效的预防措施，把差错事故减少到 最低限度，创造一个安全高效的医 疗护理环境，确保患者安全。 护理安全管理的意义：是保障患者 生命安全的必备条件；是减少质量 缺陷、提高护理水平的关键环节。 9 经典管理（品管）理论综述与 解读 Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决 10% 20%的问题，这样， 为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与 工具去改进系统表现。 Ishikawa（石川馨）语： 组织 中 95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。 10 国际核安全咨询组 1991年在 安全文化 报告 中 给出安全文化定义： 安全文化是存在于 组织 和 个人 中的 素质 和 态度 总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的 价 值观、信念 和 行为准则 安全文化的定义安全文化的定义 11 创建更加安全的医疗卫生保健系统 To Err is Human 医疗保健人员 是好人 而不是坏人 犯错误 是不可避免 的 2005.美国 .科恩等 大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错 的问题。 更普遍的是， 错误的系统 、 流程 ， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的 条件 导致了错误的产生。 12 事故的发生是 量的积累 的结果； 再好的技术，再完美的规章，在 实际操作层面，也无法取代人自 身的 素质 和 责任心 。 海恩法则（金字塔理论）海恩法则（金字塔理论） 13 海恩法则的警示：海恩法则的警示： v任何不安全事故都是可以预防的！ v对于工作现场存在的安全隐患任何时候 都不能疏忽！ 14 v一套科学完整的规章制度 v护士遵章守纪的 自觉 性 及良好的工作习惯 v人人 自觉 关注安全的工作氛围 护理安全文化的实质护理安全文化的实质 15 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例 ： 一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中 止血带共使用 3次。压力均为 80kpa。时间分 别为 60分钟 /60分钟 /30分钟。充气间隔时间 分别为 8分钟、 5分钟。由于手术不顺利，耗 用时间较长，巡回护士建议止血带间隔 15分 钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病 人时发现大腿受压处有水泡。 16 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v从这个病例中，值得讨论的问题 v1. 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做 ？ v2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通 无效时护士应该怎么做？ v3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？ 17 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v .医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒 绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的 权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行 ，出了问题还是护士的错误，因为我们是最 后的执行者。手术室护士有权制止，若是医 生强行要操作时应及时通知护士长或更高层 的管理人员，更好的保护自己。 18 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v .护士应在术中止血带离放气 10分钟前及时 与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤 口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品 ，放松止血带并等待，并强调自己的理由， 举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。 沟通无效时，护士应该向护士长报告。护士 长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！ 病人安全第一。 19 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v这个事情如果病人追究，若是护士依照医生 说的去做而不制止的话，护士应承担一定责 任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己； 二我们自己知道操作原则，明知道违反而不 拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝 告而自行操作，责任不在于护士。 20 护理不良事件案例分析 v一、不良事件上报案例： v4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记 计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因 此发生不良后果，护士也必须承担一定责任 ，这就必须加强护士的责任心，提高安全意 识。 21 美国三大严重医疗事故美国三大严重医疗事故 （ 1994-1995） 22 一、 Betsy Lehman事件 ： 1994年 11月发生在著名的坡士顿 Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧 生） 二、 Willie king事件： 发生在 1995年 2月 （ 因手术误将病人一