高血压与冠心病的诊断ppt课件ppt课件

仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 高血压与冠心病高血压与冠心病 1 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠心病简介冠心病简介 2 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 心内科常见疾病心内科常见疾病 3 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 综合医院心内科专业划分综合医院心内科专业划分 4 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠心病是我国人群重要死亡原因冠心病是我国人群重要死亡原因 2007中国心血管病报告 60.9% 2006 5 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 什么是冠心病？什么是冠心病？ n 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary heart disease, CHD),有时又 被称为冠状动脉病 (coronary artery disease,CAD)或缺血性心脏病 (ischemic heart disease， IHD)。 6 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 心脏的解剖心脏的解剖 心脏解剖图心脏解剖图胸部及心脏胸部及心脏 7 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠状动脉结构解剖冠状动脉结构解剖 窦房结支 右冠脉右房支 右冠脉边缘支 右冠脉 左冠脉 左冠脉前降支 左冠脉回旋支 8 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成 9 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 动脉粥样硬化的并发症动脉粥样硬化的并发症 病变严重 管腔明显狭窄 严重的劳力型心绞痛 病变不稳定 斑块破裂、血栓形成 急性冠脉综合征 10 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传第七版内科学 冠心病的临床分型及表现冠心病的临床分型及表现 临床上以心绞痛及心肌梗死较常见 11 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 心绞痛心绞痛 定义定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧所引起的临床综合征缺血与缺氧所引起的临床综合征 其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨 后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动 时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解 12 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传13 心肌梗死心肌梗死 定义定义 心肌梗死是由于心肌梗死是由于 冠状动脉闭塞、血流中断冠状动脉闭塞、血流中断 ，使部，使部 分心肌因严重的持久性缺血而发生分心肌因严重的持久性缺血而发生 局部坏死局部坏死 ，并，并 可有心律失常、休克、心衰等并发症可有心律失常、休克、心衰等并发症 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 14 正常冠状动脉 闭塞的冠状动脉 正常与闭塞冠脉影像学对比正常与闭塞冠脉影像学对比 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 15 发生急性心肌梗死后的心脏发生急性心肌梗死后的心脏 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 心肌梗死的分型心肌梗死的分型 ST段抬高型 (STEMI) 非 ST段抬高型 (NSTEMI) 16 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 家族史 危险因素 / 等危症 性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、 肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病 心肌缺血 / 坏死证据 症状 心电图、心肌核素显像 心肌标志物 冠状动脉病变 CTA冠状动脉造影 冠心病的诊断冠心病的诊断 17 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠心病的治疗目标冠心病的治疗目标 缓解症状 改善预后 18 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠心病治疗冠心病治疗 控制危险因素 改变生活方式：运动、饮食、戒烟 药物： 控制血压 、血脂、血糖 抗血栓 抗血小板、抗凝血酶、溶栓 控制症状 硝酸酯、 阻滞剂、钙拮抗剂 血管重建 PCI / CABG19 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传20 冠心病一级与二级预防冠心病一级与二级预防 一级预防 : 针对临床上未发现冠心病或其他部 位 动脉粥样硬化性疾病者 预防发病 二级预防：针对已发生冠心病或其他部位动脉 粥样硬化性疾病者 预防事件 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠心病二级预防冠心病二级预防 A： 阿司匹林 (Aspirin)、 ACEI / ARB B： - 阻滞剂、 控制血压 (Blood pressure) C：控制胆固醇 (Cholesterol)、戒烟 (Cigarette)、 CCB D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制饮食 (Diet) E：运动 (Exercise)、疾病教育 (Education) 21 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 什么是什么是 PCI 经皮冠脉介入术 percutaneous transluminal coronary intervention 22 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 什么是什么是 CABG 冠状动脉搭桥术 (冠状动脉旁路移植术 ) coronary artery bypass graft 23 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 高血压与冠心病高血压与冠心病 24 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 高血压是高血压是 动脉粥样硬化的病因动脉粥样硬化的病因 之一之一 血脂障碍 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 久坐 烟草 肥胖 25 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传Sipahil et al. J Am Coll Cardiol. 2006 .48(4):833-8 粥样斑块体积的变化 30 25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 正常 高血压前 期 高血压 P0.001 P=0.039 P=0.01粥样斑块体积的变化 收缩压 (mmHg) 血压升高与动脉粥样硬化进展密切相关血压升高与动脉粥样硬化进展密切相关 26 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 MI与颈动脉内中膜厚度与颈动脉内中膜厚度 (CIMT)关系密切关系密切 内膜中层厚度的 五分位数 New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 1 2 3 4 5 13.6 18.4 22.2 40.9 7.8每 1000 名病人 年 出现心梗或中风的比率 MI的发生与 IMT的增厚呈正相关 CIMT可评价不同抗高血压药物的抗动脉粥样硬化作用可评价不同抗高血压药物的抗动脉粥样硬化作用 27 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 JNC7 冠心病是高血压靶器官损害冠心病是高血压靶器官损害 最常见最常见 的形式的形式 28 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 29 不同年龄冠心病风险均与血压密切相关不同年龄冠心病风险均与血压密切相关 Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. 40-49 years 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years 收缩压 Age at risk: 冠心病死亡率 (Floating Absolute Risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 120 140 160 180 Usual SBP (mm Hg) 舒张压 冠心病死亡率 (Floating Absolute Risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 70 80 90 100 110 Usual DBP (mm Hg) Age at risk: 40-49 years 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 61个前瞻性观察性研究的荟萃分析 100万成年人 随访 1270万人 -年 降压药物的选择降压药物的选择 血压降低本身血压降低本身 SBP下降 2 mm Hg 脑卒中死亡率 下降 10% 冠心病死亡率 下降 7% *Epidemiologic studies, not clinical trials of hypertension agents. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. 30 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 高血压合并冠心病的治疗高血压合并冠心病的治疗 31 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠心病治疗的基础：药物治疗冠心病治疗的基础：药物治疗 抗栓药物 降压药物 冠心病 主要治疗药物 硝酸酯类药物调脂药物 钙通道阻滞剂 ACEI 阻滞剂 32 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠心病合并高血压的降压治疗目标冠心病合并高血压的降压治疗目标 JNC-7治疗目标 伴 心血管疾病 、糖尿病、慢性肾脏疾病者的目标水平是 130/80mmHg ESC/ESH2007治疗目标 对于糖尿病以及高危 /极高危患者，血压应至少降至 130/80 mmHg以下 卒中 心肌梗死 肾功能不全 蛋白尿 33 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 合理选择降压药物，给患者带来更多获益合理选择降压药物，给患者带来更多获益 *此建议来自 BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration) Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration.Lancet 2003;362-1527-3534 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 1975 硝苯地平 被用于治疗心绞痛：缓解症状 欧洲急性冠脉综合征指南：推荐用于血管痉挛性心绞痛2007 2007 2007 欧洲高血压指南： CCB增加优先适应证 冠脉粥样硬化 中国稳定型心绞痛指南：合并高血压患者的一线用药 冠心病冠心病 /稳定型心绞痛治疗稳定型心绞痛治疗 长效长效 CCB地位逐步提升地位逐步提升 35 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 36 -100 -50 0 10050 Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940 研究 n 基线 IMT(m) 每年的变化 (m) 差值 (m/y,95% CIs) MIDAS VHAS INSIGHT ELSA ALL CCBs 旧 :新 441:442 191:186 164:160 1012:1023 1808:1811 旧 :新 1170:1170 908:902 660:668 1162:1159 旧 :新 50:40 16:15 5:-1 15:13 Heterogenelty 40:12 28:22 127:127 126:128 321:319 Heterogenelty Laars DAPHNE All trials 592:575 750:770 1220:1220 1210:1200 -52:-32 160:100 10:-2 -2:-2 CELIMENE Roman PHYLLIS1 PHYLLIS2 All ACEIs 111:114 39:41 2279:2285 821:833 1430:1390 -37:-38 -60:-50 Heterogenelty CIMT CCB -5m(-9 至 -1) P=0.007 ACEI -1m(-5 至 2) P=0.52 全部研究 -3m(-5 至 -0.3) P=0.03 X =2.1, P=0.65 X =4.8, P=0.19 X =10.4, P=0.32 荟萃分析：荟萃分析： CCB减少减少 IMT效果更优效果更优 新药更好 旧药更好 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 ACEI ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace STOP-2 ace Subtotal (l-squared=77.7%,p=0.001) Comparison P=0.1 Journal of Hypertension 2009, 27:11361151 4.14(1.98,8.67) 25/235 5/235 1.00(0.91,1.11) 798/9048 796/9048 1.30(0.59,2.86) 14/663 11/673 1.23(0.59,2.55) 16/828 13/822 1.32(1.05,1.65) 179/2196 139/2205 1.08(0.98,1.18) 1032/1297 0 964/12989 研究名称 OR(95%CI) CCBs 心梗事件 非 CCBs 心梗事件 长效长效 CCB在预防心梗方面与在预防心梗方面与 ACEI相似，相似， 但不同但不同 CCB研究间具有显著异质性研究间具有显著异质性 37 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 降压过快危害：引起冠脉血供不足降压过快危害：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者 降压过快降压过快 心率过快心率过快 舒张压降低 冠脉粥样硬化 冠脉自我调 节力降低 冠脉血供不足 回心血量减少 冠心病 高血压 姚泰主编， 生理学 ，人民卫生出版社， 200138 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 冠心病不同阶段 降压治疗目标血压 (mmHg) 降压速度 特别注意 (DBP) 合并冠心病危险因素 130/80 和缓 不小于 60mmHg 稳定性心绞痛 130/80或 120/80 和缓 不小于 60mmHg 不稳定性心绞痛或 NSTEMI 130/80 和缓 不小于 60mmHg STEMI 130/80 和缓 不小于 60mmHg 缺血性心脏病心衰 130/80或 120/80 和缓 不小于 60mmHg NSTEMI：非 ST段抬高型心肌梗死； STEMI： ST段抬高型心肌梗死 2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议 -冠心病高血压患者应和缓降压冠心病高血压患者应和缓降压 39 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 交感神经兴奋和缓降压和缓降压 心率增加心率增加 冠脉缺血 络活喜和缓降压，带来心血管获益络活喜和缓降压，带来心血管获益 姚泰主编， 生理学 ，人民卫生出版社， 2001 x x x 更多减少心梗 40 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 即将发即将发 生心肌生心肌 缺血缺血 * 基线时基线时 105 110 115 120 125 SBP(mm Hg) 未服用硝苯地平未服用硝苯地平 n=16 服用硝苯地平服用硝苯地平 n=20 * 55 60 65 70 75 DBP(mm Hg) 基线时基线时 * 70 75 80 85 90 95 100 心率心率 (次次 / min) 基线时基线时 Cardiology,2000;94:36-43 即将发即将发 生心肌生心肌 缺血缺血 即将发即将发 生心肌生心肌 缺血缺血 硝苯地平引起冠脉缺血硝苯地平引起冠脉缺血 与其快速降压及增加心率作用有关与其快速降压及增加心率作用有关 41 仅供一期培训使用仅供一期培训使用 严禁外传严禁外传 并非所有并非所有 C