看阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位ppt课件

安全使用 长期获益 从最新指南看阿司匹林在心脑血 管疾病防治中的基石地位 L.CN.GM.01.2013.0530 1 目录 + 心脑血管疾病防治现状与进展概述 + 阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的 肯定 + 停用阿司匹林增加心脑血管病风险 + 阿司匹林安全性较好 2 欧美 AMI治疗趋势纵览 以 PCI+指南推荐药物为核心的治疗模式 The American Journal of Medicine (2011) 124, 40-47 n=5383， 19972005年 间， 美国 某地区住院 STEMI或 NSTEMI患者治疗统计 阿司匹林使用稳步 增长 溶栓 治疗大幅下降 PCI治疗量增加 23倍 CABG手术量减 少了 3040% 3 欧美 AMI治疗趋势纵览 随着循证治疗比例的增加 ,STEMI预后 逐步 改善 JAMA. 2011;305(16):1677-1684 瑞士 RIKS-HIA注册研究 (n=61 237) 介入 阿司匹林 他汀 RASI 4 新指南对我国 ACS诊治的参考意义 强化规范用药 + 2013 AHA/ACC STEMI指南 首次提出 “ GDMT（ Guideline-directed medical therapy，指南推荐的药 物治疗） ” 一词，突出 AHA/ACC规范治疗的重要 性 + 反观我国， STEMI药物治 疗，特别是抗血小板这些 基础治疗，在不同地区、 不同级别医院使用率有较 大差距，需推进指南规范 治疗，特别是二级和基层 医院 中国医生对中国医生对 ACS诊疗问卷调查诊疗问卷调查 2010（ n=1389） * * 临床 心血管病 杂志 2011年 7月第 27卷第 7期： 503 5 2012稳定性缺血性心脏病指南 药物仍是 SIHD治疗的基础 稳定性缺血性心脏病 药物治疗及 患者教育 心绞痛症状 ？ 舌下含服硝酸甘油 如无禁忌证，应 用 受体阻滞剂 有绝对禁忌 加用或换用钙拮抗剂 和（或）长效硝酸酯 类药物（如无禁忌证 ） 有绝对禁忌 加用或换 用雷诺嗪 阿司匹林 75-162mg/d 生活方式调整， 包括饮食、减轻 体重、运动 是否吸烟？ 中至大剂量他 汀类药物治疗 是否有高血压？ 是否有糖尿病？ 氯吡格雷 75mg/d或 阿司匹林脱敏 制定戒烟计划 考虑加用烟酸或 胆汁螯合剂 将血糖控制在 适当水平 药物治疗使血压达到 140/90mmHg以下 无 有 是 治疗是否成功 ？ 是 否 是 治疗是否成功 ？ 是 否 是 治疗是否成功？ 是 否 按照指南进 行充分治疗 后仍有症状 是 考虑血运 重建改善 症状 严重不良反 应或禁忌证 是 有禁忌证或 有不良反应 控制饮食、加强 运动后血压仍 140/90mmHg 是 是 见 AHA/ACCF减少 心血管风险指南 SIHD标准治疗 Circulation.2012 Dec 18;126(25):e354-471 6 我国脑卒中死亡率短暂下降后重新 呈上升趋势 1985-2009年中国城乡居民脑卒中死亡率 中华流行病学杂志 2011年 9月第 32卷第 9期 7 近 50年来脑卒中风险控制趋势 JAMA.2006:2939-2946 近 50年 来随着危险因素控制的推广， 脑卒中 10年风险逐渐降低 ， 但终身（ Lifetime）风险 并未降低 ， 提示脑卒中预防应 长期化长期化 n=9152， Framingham及其子代研究人群 8 目录 + 心脑血管疾病防治现状与进展概述 + 阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的 肯定 + 停用阿司匹林增加心脑血管病风险 + 阿司匹林安全性较好 9 多项新指南再次全面肯定阿司匹林在心血管 疾病的基石地位 National Clinical Guideline Centre (NCGC) stable angina 2011 2012 ESC STEMI指南 J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 14;60(7):645-81 J Am Coll Cardiol. 2012;():. doi:10.1016/j.jacc.2012.07.013 Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619 10 2013 ACCF/AHA STEMI指南发布 2012年 12月 17日美国心脏病学院基金会 /美国心脏学会所发布的 ST段抬高型 心肌梗死 STEMI指南同时发表在 循环 和 美国心脏病学会杂志 上。 这是由美国波士顿布里甘与妇女医院的 Patrick OGara博士及他的同事，与美 国急诊医师学院和心脏血管造影与介入治疗学会共同完成的。 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print 11 2013 ACCF/AHA STEMI指南更新 要点 指南在 9个方面进行了更新和推荐： 新发心肌梗死 可行经皮冠脉介入治疗（ PCI）医院的再灌注 不能行 PCI医院的再灌注 延迟有创管理 冠状动脉旁路移植术 常规药物治疗 STEMI后并发症 STEMI后危险评估 院外护理计划 Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print 12 ACCF/AHA 2013 STEMI指南推荐 阿司匹林仍然是双抗治疗的基础 ACCF/AHA 2013 STEMI指南 依旧推荐 PCI术后的双抗治疗 是在 使用阿司匹林的基础上 选 用一种 P2Y12抑制剂 2013年 STEMI指南 2009年 STEMI指南 J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241 Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print 13 ACCF/AHA 2013 STEMI指南更新： PCI术后仍应无限期使用阿司匹林 PCI术后应无限期使用阿司匹林（ ,A） PCI术前应用阿司匹林 162-325mg（ ,B） ACCF/AHA 2013 STEMI指南 Circulation. 2012 Dec 17. Epub ahead of print 14 AHA/ACCF/ACP 2012 SIHD指南 发布 2012年 11月 19日，美国医师协会 (ACP) 、美国心脏病学会基金会 (ACCF) 、美国心脏协会 (AHA)等多个心脏病学术组织联合发布了 稳定型缺血性心脏病的诊断 :临床实践指南 该指南包括 48项与初级保健医生有关的具体建议、并强调患者教育及心血管疾病风险因素的管理。 15 AHA/ACCF/ACP 2012 SIHD指南更新： 阿司匹林仍是 SIHD抗血小板治疗的核心 2007 AHA 慢性心绞痛治疗更新 2012 AHA/ACCF 稳定性缺血性心脏病 治疗更新 Circulation 2007;116;2762-2772 SIHD患者若无阿司匹林禁忌症 ，应给予阿司匹林 75162 mg/d 持续治疗（ ， A） 推 荐 不 变 除非有禁忌症，所有稳定性心绞 痛患者应开始给予阿司匹林 75162 mg/d持续治疗（ ， A ） Circulation.2012 Dec 18;126(25):e354-471 16 ESC 2012 STEMI指南发布 欧洲心脏病学会（ ESC）于 2012年 8月 25日发表了 急性 ST段抬高心肌梗死治疗指南 新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对 2008年版指南做出了部分调整 和更新，尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高。 17 ESC 2012 STEMI指南更新： 阿司匹林是急性期抗栓治疗的基础 2008ESC STEMI指南 2012ESC STEMI指南 European Heart Journal (2012) 33, 25692619 对于接受急诊 PCI治疗的患者进行抗血小板治疗时，新指南建议 在使用 阿司匹林的基础上 可 考虑 联合 较新的抗血小板药物，如普拉格雷或替 卡格 雷（ I， B）。 推荐口服或静脉注射阿司匹林（ I， B） 溶栓治疗 必须 口服或 静脉注射 给予阿司匹林 （ I， B） 围急诊经皮冠状动脉介入（ PCI）手术期抗栓用药 18 ESC 2012 STEMI指南更新： 阿司匹林依然是长期预防的基石用药 删除 了 “有患者均应使用氯吡格雷（ 75 mg/d） 12个月 ” 的 推荐 European Heart Journal (2012) 33, 25692619 冠心病患者应长期服用阿 司匹林（ 75-100mg）（ I,A） ESC 2012 STEMI指南 19 阿司匹林外的抗血小板治疗 目前 未 获准常规用于 稳定性心绞痛 National Clinical Guideline Centre (NCGC) stable angina 2011 明确指出明确指出 :氯吡格氯吡格 雷和双嘧达莫未获准用于雷和双嘧达莫未获准用于 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 氯吡格雷 仅为阿司 匹林的替 代治疗 英国稳定性心绞痛指南（ NCGC） 2011 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 20 ACCP9简介 + 第九版美国胸科医师学会抗栓治疗及预防 血栓形成指南（ ACCP9），于 2012年 2月 7日 颁布，刊登在 胸 （ Chest ）杂志上 + 此版指南在第 8版基础上，结合最新循证医学 证据，给出了血栓性疾病预防、治疗和长期 管理最全面综合的建议。 21 ACCP9对卒中急性期 抗血小板治疗只推荐阿司匹林 对于急性缺血性卒中或 TIA患者，推荐早 期 (48h内 )服用阿司匹林 160325mg优于 不用阿司匹林 （证据级别 1A） CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601S-e636S 22 新指南推荐阿司匹林作为卒中 长期防治的抗血小板药物 对于有缺血性卒中或 TIA史的患者， 推荐长期使用阿司匹林 75-100mg/d （证据级别 1A） CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S 23 卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板 药物目前仅有阿司匹林 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 确诊缺血性卒中后，应尽早给予足量阿司匹林（ 150300mg/d） 经 2周急性期治疗后改为预防剂量 50150mg/d，终身 服用 指南推荐的卒中急性期抗血小板治疗目前仅有阿司匹林 24 阿司匹林是 2010AHA/ASA卒中 /TIA指南 IA级推荐的抗血小板药物 指南进一步明确： 阿司匹林 在预防卒中复发治疗中的 基石地位 Stroke 2011;42;227-276 25 目录 + 心脑血管疾病防治现状与进展概述 + 阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的 肯定 + 停用阿司匹林增加心脑血管病风险 + 阿司匹林安全性较好 26 阿司匹林长期治疗冠心病 时 不宜 停 用 European Heart Journal (2006) 27, 26672674 一项入选 50 279例冠心病患者的荟萃分析提示 停用或不规律阿司匹林与发生严重心脏意外的危险性增高 3倍 研究人群 急性冠脉综合征 /冠 心病二级预防患者 冠脉介入术后患者 CABG术后患者 汇总 风险比 3倍 严重不 良心脏 事件风 险 1 2 3 100 停用 /不规律服用阿司匹林更 佳 规律服用更 佳 27 持续服用阿司匹林是 脑卒中患者长期 获益的必要条件 Neurology 2011;76:740746 n=39512，首次使用低剂量阿司匹林作为心血管及脑血管事件二级预防，平均随访 3.4年。停 用阿司匹林卒中风险显著增加 40%。 IS：缺血性脑卒中； TIA：短暂性脑缺血发作 阿司匹林使 用状况 无 IS/TIA（ n=5000 ） ,n(%) IS/TIA病例（ n=673） ,n(%) RR（ 95%CI） 当前使用 3,799 (76.0) 480 (71.3) 1.00 () 近期停用 373 (7.5) 67 (10.0) 1.40 (1.031.92) 治疗时长 1y 320 (6.4) 56 (8.3) 1.34 (0.961.87) 30d 68 (1.4) 15 (2.2) 1.36 (0.732.52) 31-365d 252 (5.0) 41 (6.1) 1.34 (0.921.96) 1y 53 (1.1) 11 (1.6) 1.84 (0.913.70) 停用 阿司匹林脑卒中风险将显著 增加增加 40% 28 消化性溃疡出血患者停用阿司匹 林 后 死亡或急性心血管事件 风险 增加 0 纳入 118例接受低剂量（ 75-160mg）阿司匹林治疗的消化性溃疡出血患者，监测患者出院后 6个月内的预后结果表明，停用阿司 匹林治疗全部患者发生死亡或急性心血管事件的风险增加 6.7倍，合并心血管疾病的患者风险则增加 6.8倍。 Derogar M,et al.Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jan;11(1):38- 42. 全部患者 基线时合并 心血管疾病 基线时不合并心 血管疾病史患者 出院 6个月内死亡或急性心血管事件风险比 29 护士健康研究提示： 长期服用 更多获益 Arch Intern Med.2007;167:562-572. 降低的全因死亡风险 % 30 2012 ESC STEMI指南 STEMI患者应 无限期使用 阿司匹林 75-100mg/d（ I ， A） 2012ACCF/AHA UA/NSTEMI指南 UA/NSTEMI患者入院后应尽快给予阿司匹林治疗，对于无阿司 匹林禁忌者应 无限期使用 （ I ， A） 2012AHA/ACCF/ACP稳定性缺血性心脏病指南 推荐无阿司匹林禁忌症的 稳定性缺血性心脏病 患者 无限期 使用 阿司 匹林（ 75-162mg/d） （ I ， A） 指南推荐心血管病患者 长期 服用阿司匹林 J Am Coll Cardiol.2012 Aug 14;60(7):645-81. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.004 Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619. doi: 10.1093/eurheartj/ehs215 J Am Coll Cardiol. 2011 Nov 29;58(23):2432-46 31 目录 + 心脑血管疾病防治现状与进展概述 + 阿司匹林是心脑血管疾病指南始终不变的 肯定 + 停用阿司匹林增加心脑血管病风险 + 阿司匹林安全性较好 32 与其他抗栓药物相比，阿司匹林出血 风险更低 Lancet. 2009; 374:1967-1974. 阿司匹林 氯吡格雷 华法林 氯吡格雷 +华 法林 出血事件发生率 (%) 5 10 15 0 2.6 4.6 4.3 12.3 阿司匹林的出血风险仅为约为氯吡格雷 的 57% 33 如果发生出血，无需惊慌 做出 正确处理及时就医 医生根据 患者病情 进行评价 34 ESC NSTEMI指南出血处理推荐 出血并发症管理推荐 对于胃肠道出血风险增加的患者，推荐 PPI与抗栓药物联 合治疗 B 轻微出血最好在不中断积极治疗的基础上予以处理 C 在大出血的情况下可考虑中断使用抗凝和抗血小板药物 或中和这两种药物的活性，除非有专门的止血措施可以 充分控制出血 C 输血可能对预后产生不良影响 ，所以只有在个体评估后 才能给予输血治疗， 但不适用于红细胞压积 25或血红 蛋白水平 7g/dL的血流动力学稳定的患者 B European Heart Journal (2011) 32, 29993054 35 合理筛查和预防是降低抗血小板治疗 消化道损伤的重要手段 监测 Hp 合理联合应用抗血栓药物 识别高危人群 应用 PPI预防消化道损伤 中华内科杂志 .2009.48(7):607 36 Am J Gastroenterol 2007;102:507515 10. 5 保护 风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析 阿司匹林 100300 mg/d组 试验组 :N=372 安慰剂组 :N=381 10. 5 保护 风险 PPI H2受体拮抗剂 硝酸盐 所有 NA-NSAIDs病例 试验组 :N=657 安慰剂组 :N=511 有效预防是关键 阿司匹林 +PPI显著降低消化性溃疡出血风 险 37 阿司匹林联合埃索美拉唑治疗明 显降低溃疡复发率 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865 阿司匹林 +PPI 氯吡格雷 复发性溃疡 累积发生率（ %） 阿司匹林 +埃索美拉唑组 治疗 52周，复发性溃疡的累积发生率为 P=0.0019 0% 170例服用小剂量 ASA（ 2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+埃索美拉唑 20mg/d， n=86；氯吡格雷 75mg/d, n=84。随访 52周。 13.6% 38 如出现胃肠道出血可联合 PPI， 但不宜替换为氯吡格雷 抗血小板药物消化道损伤的预 防和治疗中国专家共识 指出： 对于阿司匹林导致的消化 道溃疡、出血患者， 不建 议 氯吡格雷替代阿司匹林 治疗，建议阿司匹林 联合 质子泵抑制剂（ PPI） “ 中华内科杂志 .2009.48(7):607 39 J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. N=124ASA（ 75mg/d） +CLO（ 75mg/d） +安慰剂组 vs. ASA（ 75mg/d） +CLO（ 75mg/d） +奥美拉唑（ 20mg/d ）。 分别于第 1和 7天检测 CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化 VASP。 奥美拉唑 显著降低氯吡格雷的抗血小板功效 OCLA研究 氯吡格雷 +安慰剂组 氯吡格雷 +PPI组 第一天 第七天 血小板反应指数 （ %） P0.0001 83.2 83.9 39.8 51.4 FDA警告应谨慎联合使 用氯吡格雷与奥美拉 唑 /Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm /Drugs/DrugSafety/PostmarketDrug SafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyIn formationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm 40 PLATO研究：氯吡格雷联用 PPI 心血管终点事件发生率升高 Circulation. 2012;125:978-986 K-M法观察氯吡格雷和替卡格雷在联用 PPI和联用非 PPI类胃部抑酸药物后 事件的发生情况 主要终点事件：心血管死亡、心肌梗死、卒中等 41 氯吡格雷联用 PPI较未联用 增加心血管事件风险 联用 PPI 未联用 PPI 有利于 联用 PPI 有利于 未联用 PPI 荟萃分析纳入 1篇 RCT,5篇前瞻性数据集， 5篇前瞻性研究的事后分 析，评论氯吡格雷联用 PPI对抗小板作用和对心血管事件的的影响 Heart Online First, published on July 31, 2012 as 10.1136/heartjnl-2012-302371 42 All P