改良新式剖宫产术式与新式剖宫产术式腹腔粘连的比较

改良新式剖宫产术式与新式剖宫产术式腹腔粘连的比 较 靳银龙 山西省临汾市中医医院 041000 电话摘要 目的 探讨、比较改良新式剖宫产术、新式剖宫产术腹 腔粘连 的情况。方法 通过对 2005 年 5 月至 2007 年 12 月山西省临汾 市中医医院对既往有新式剖宫产史与改良新式剖宫产史的患者 因妇产科疾病再次（仅指第二次）开腹手术的 198 例病例进行 观察与回顾性分析，比较其腹腔粘连情况。结果 改良新式剖宫 产术史的患者粘连发生率低，粘连轻；新式剖宫产术试患者粘 连发生率高，粘连重。二者比较有统计学意义（P0.05），切口均如期愈合。 1.2 方法 新式剖宫产术采用文献 1；我院所采用的改良新式剖宫 产 术手术方法，取 Joel-Cohen 切口，横弧形顺皮纹方向切开，撕拉式 入腹，用可吸收线连续缝合膀胱返折腹膜及腹膜，可吸收线间断缝 合腹直肌 13 针，可吸收线皮内连续缝合皮肤，术后不拆线，余同 文献1 。观察组与对照组的区别：观察组可吸收线连续缝合膀胱反 折腹膜、腹膜及肌层, 对照组则不缝合。 1.3 统计学处理 采用 X2 检验。 2 结果 两组腹腔粘连情况比较：观察组 103 例，发生粘连 7 例，发生 率 6.8%，且粘连较轻，易于分离；对照组发生腹壁粘连 35 例，发 生率 36.8%，粘连程度相对较重，更有 16 例严重者腹壁与大网膜、 膀胱、子宫切口粘连，子宫前壁由条索状结构粘连于腹前壁，给开 腹造成困难。观察组与对照组比较差异有统计学意义 （x 2=12.56,p0.05）. 组别 腹腔粘链 发生率 （% ） 观察组（n=103 ） 7 6.8 对照 1 组（n=95 ） 35 36.8 3 讨论 自 1996 年以色列 Stark 医生来我国介绍了 The Misgar Lacdach Meihod 剖宫产术，即新式剖宫产术，采用了 Joel-Cohen 切口，对皮 下脂肪采取撕拉方法，使行走在其中的血管、神经借助本身的弹性 完整地保留下来，特别是保留切口两侧粗大的腹壁浅静脉，减少了 术中出血，缩短了开腹到胎儿取出时间。与经典子宫下段剖宫产的 主要不同点是:（1）打开子宫下段腹膜后未下推膀胱; （2）子宫浆肌 层采用一层连续缝合;（3）不缝合脏、壁层腹膜。由于手术时间短， 术后恢复快，此种术式很快在全国得到推广，但当时对不缝合壁层 腹膜是否引起腹腔粘连存有一定的顾虑。 经过近 10 年时间，各地有关再次手术的不少报道提示不缝合壁 层腹膜较缝合壁层腹膜粘连少，而本研究提示新式剖宫产不缝合壁 层腹膜腹腔粘连发生率高且引起的粘连严重，即腹直肌与腹膜、大 网膜、膀胱、子宫切口有各种不同情况的严重致密粘连。 腹腔粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间 的不平衡有关 2。腹膜受刺激后发生炎性渗出，渗出物中丰富的纤 维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白粘附，如果不经纤维蛋白溶解而发生 机化，成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索，导致粘连形 成。手术中脱落的纤维、滑石粉、手术逢线也可能引起不同程度的 异物反应。此外，手术过程中腹膜的剥离、缝合等多种操作所引起 的机械性和热损伤均能导致组织缺血，从而抑制纤维蛋白溶解酶原 激活剂的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起粘连的形成。 腹膜由间皮细胞和结缔组织构成，腹膜愈合是指损伤的腹膜由 再生的间皮细胞完全修复。再生的间皮细胞再生可有 3 种来源： （1）切口边缘间皮细胞再生。（2）腹膜下结缔组织中的成纤维细 胞转化为间皮细胞。（3）血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化间 皮细胞。腹膜损伤后，整个损伤表面同时发生上皮化，而不像皮肤 切口从边缘逐渐发生上皮再生。因此腹膜破裂后，间皮细胞可以迅 速再生，而形成一层新的腹膜。缝合腹膜后，异物炎症反应增多， 间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维降解作用活性受到抑制， 纤维沉积。该理论是新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础。但是手 术中粘连能否发生是多种原因共同作用的结果。新式剖宫产虽无缝 合腹膜造成的异物反应，渗出的纤维蛋白减少，有减少粘连的可能， 但腹膜见皮细胞修复速度是有限的，裸露的粗糙面于腹膜愈合前就 可能粘合，大网膜前往趋于保护创面，腹膜下结缔组织中的成纤维 细胞，血管周围的成纤维细胞转化，新生血管的再生就导致腹壁与 剖宫产后的子宫前壁、大网膜及膀胱形成粘连，在加上术后搬动， 关腹前拉在一起对合而未缝合的游离的腹膜很快错位，间皮细胞很 难在数小时内大面积爬行愈合完毕，最终形成粘连。 改良新式剖宫产术，吸收了新式剖宫产与经典式子宫下段剖宫 产 3两者的优点，Joel-Cohen 切口，皮内缝合，切口美观；撕拉式 入腹，血管、神经损伤少，手术时间短；最重要的是用可吸收线缝 合膀胱子宫返折腹膜、腹膜及腹直肌，异物反应小，易吸收，减少 了术后粘连并发症的发生，使患者以后再次手术的困难减小，创伤 减小，副损伤等并发症减少，降低了再次手术的风险