心血管疾病诊治新进展ppt课件

2017年心血管疾病诊治新 进展 内科 1 目 录 content 2016年中国经皮冠状动脉介 入治疗指南更新要点 2016年欧洲急慢性心衰诊 治指南更新要点 2016年 ACC/AHA冠心病双 联抗血小板指南更新要点 2016ACC年会最新学术传递 HOPE-3心血管疾病治疗与 预防的新希望 01 02 03 04 2 一 、 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指 南更新要点 （一）新指南首次提出建立质量控制体系 1.回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量 2.回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量 3.引入风险调控措施 4.对复杂病例进行同行评议 5.随机抽取病例做回顾分析 3 推荐用于 PCI或 CABG患者的 最新的 EuroSCORE II 和 SYNTAX II危险评分系统 （二） 评分标准 评估危险的变量数 验证结果 推荐类型及证据水平 临床因素 (项 ) 冠状动脉造影因素 (项 ) CABG PCI 短期（院内或 30d内） EuroSCORE II 18 0 院内病死率 IIa B IIb C EuroSCORE 17 0 手术病死率 III B III C 中、远期 SYNTAX 0 11 1年 MACCE风险 I B I B SYNTAX II 6 12 4年病死率 IIa B IIa B 新增推荐 推荐级别降低 推荐级别升高 新增推荐 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 CABG：冠状动脉旁路移植术； PCI：经皮冠状动脉介入治疗； MACCE：主要不良心脑血管事件 4 血运重建策略选择（三） 稳定性冠心病 1.病变直径狭窄 90%，可直接干预 2.当病变直径狭窄 32分 III B I B 三支 病变 SYNTAX 评分 22分 I B I A SYNTAX评分 22分 III B I A SCAD患者血运重建推荐 SCAD患者血运重建方法推荐 对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者 ， 根据 SYNTAX评分（ I， B）和 SYNTAX II（ IIa， B）评分评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略 。 建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄 90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄 120 min，对有适应证的患 者，应于 30 min内尽早启动溶栓治疗（ I， A ） 早期荟萃分析、近期 Fast-MI注册研究、 FAST-PCI研究、 STREAM研究 以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施 PCI的患者 30d病 死 率与直接 PCI的患者无差异，溶栓后早期常规 PCI的患者 1年 MACCE 发生率有优于直接 PCI的趋势。因此， 对 STEMI患者尽早溶栓并进行早 期 PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接 PCI治疗条件的患者 。 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 STEMI： ST段抬高型心肌梗死； FMC：首次医疗接触； PCI：经皮冠状动脉介入治疗； MACCE：主要不良心脑血管事件 11 推荐成功溶栓后行常规 PCI， 溶栓失败后补救性 PCI推荐级别增加 溶栓后 PCI推荐 类别 等级 建议所有患者溶栓后 24 h内送至 PCI中心 I A 建议溶栓成功 24 h内行冠状动脉造影并根据需要对 IRA行血运重 建 I A 溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动 脉造影并对相关血管行血运重建 I B 建议对溶栓失败患者（溶栓后 60 min ST段下降 50%或仍有胸 痛）行急诊 补救性 PCI I A 溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性 心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊 PCI I A 溶栓成功后血液动力学稳定的患者 3-24h行冠脉动脉造影 IIa A PCI：经皮冠状动脉介入治疗； IRA：梗死相关动脉 推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 12 推荐多支病变 STEMI患者开通非梗死相关动脉 非梗死相关动脉 PCI推荐 类别 等级 多支病变 STEMI患者在血流动力学稳定情况下 择期完成非 IRA的 PCI IIa B 可考虑非 IRA 的 PCI，可与直接 PCI同时完成 IIb B 新推荐 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 PCI：经皮冠状动脉介入治疗； STEMI： ST段抬高型心肌梗死； IRA：梗死相关动脉 13 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早，注重国情 新增 PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗： 抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化 PCI术后随访内容 14 手术入路：优选桡动脉径路 股动脉径路是经 PCI的经典径路。但随着技术的发展，目 前在我国大多选择 经桡动脉径路 （血管相关并发症 少，患者痛苦少），应作为 首选推荐 （ I， A）。 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动 脉、肱动脉等。 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 15 辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性， 推荐 IVUS、 FFR或 OCT 辅助技术 特点 推荐 IVUS 通常用于造影结果不明确、或不可靠的情况 下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。 对 PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危 病变（包括左主干、钙化及分叉病变等）， 可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是 否准确等。 对慢性闭塞病变， IVUS指导有助于明确闭塞 始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔， 提高 PCI成功率 采用 IVUS指导有助于查明支架失败原因（ IIa,C） 对选择性的患者（无保护左主干、三支、分 叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等）， 推荐 IVUS指导的优化支架置入（ IIa,B） FFR 能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严 重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一 定的指导意义 对没有缺血证据的 SCAD患者，推荐对冠状动 脉造影目测直径狭窄 50%-90%的病变行 FFR评 估（ I， A） 对多支血管病变患者，推荐 FFR指导的 PCI（ IIa,B） OCT OCT较 IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差 ，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘 损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块 负荷及组织内部特征依然不够准确 OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支 架膨胀不良的价值优于 IVUS，有助于查明支架 失败原因 （ IIa,C） 对选择性患者， OCT可优化支架置入 （ IIb,C） 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 IVUS：血管内超声； FFR：血流储备分数； OCT：光学相干断层成像 16 支架选择：高再发缺血风险者优选新一代 DES 指南推荐以下患者优选新一代 DES 推荐 类别 等级 临床情况 NSTE-ACS I A STEMI直接 PCI I A 冠心病合并糖尿病 I A 冠心病合并慢性肾脏疾病 I B 病变情况 开口处病变 IIa B 静脉桥血管病变 I A 支架（包括 BMS或 DES）内再狭窄病变 I A 左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变， 优先考虑应用新一代 DES，以降低再狭窄率 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 DES：药物洗脱支架； BMS：裸金属支架； NSTE-ACS：非 ST段抬高急性冠脉综合征； STEMI： ST段抬高型心肌梗死； PCI：经皮冠状动脉介入治疗 17 中国人群研究： 新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架 新一代 DES采用与第一代 DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解涂层，其 生物相容性更好，支架梁更薄，因而 DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭 窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率 I-LOVE-IT 2 研究： BP-SES 1年疗效不劣于 DP-SES1 ABSORB China 研究： BVS1年节段内晚 期管腔丢失不劣于 CoCr-EES2 I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入 2737例植 入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或 ACS患者，以 2： 1比例随机分为植入生物可降解聚 合物涂层西罗莫司洗脱支架（ BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗 脱支架（ DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访 12个月，主要终点事件 靶病变失败。 术后随访时间（天 ） 靶病变失败率（ %） ABSORB China 研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入 480例有 1-2个新发冠脉缺血 病变且准备行择期 PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（ BVS）或钴铬合金依维 莫司洗脱支架（ CoCr-EES），评估 BVS和 CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访 1年 ，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异 0.15mm定义为非劣效性 阈值。 BVS CoCr-EES 1年节段内晚期管 腔丢失（ mm ） 0.190.38mm 0.130.38mm 97.5%置信上限 0.14mm 非劣效性 P值 =0.01 1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:135260 2. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309 BP-SES： 6.1% DP-SES： 6.3% 非劣效性 P值 =0.0002 18 其他术中操作问题 术中操作 推荐 药物洗脱球囊 推荐用药物洗脱球囊治疗 BMS或 DES支架内再狭窄（ I， A） 血栓抽吸装置 对于 STEMI患者，基于 INFUSE-AMI、 TASTE、 TOTAL试验结果，不 推荐直接 PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（ III， A） 在直接 PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血 栓），可用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（ IIb， C） 冠状动脉斑块旋磨 术 对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨 术是合理的（ IIa， C） 不推荐对所有病变（包括首次行 PCI的病变或支架内再狭窄）常 规使用旋磨术（ III， A） 主动脉内球囊反搏 （ IABP） 对 STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用 IABP（ III， A） 对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可应用 IABP支持（ IIa,B） ACS 合并机械性并发症的患者，发生血液动力学不稳定或心原性 休克时可考虑置入 IABP（ IIa,C） 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 19 支架血栓的预防和处理：强调充分 DAPT的重要性 支架血栓的 预防 措施 1.术前及围术期充分 DAPT和抗凝 治疗，对高危患者或病变，可加 用 GPI，但应充分权衡出血与获 益风险 2.选择合适的介入治疗方案。应权 衡利弊，合理选用球囊扩张术、 BMS或 DES置入术；支架贴壁 要尽可能良好，建议高压力释放 支架（必要时选择后扩张球囊） ，尽量减少支架两端血管的损伤 ；对选择性患者，可选用 IVUS 指导 3.强调 术后充分使用 DAPT 支架血栓的 处理 措施 支架内血栓一旦发生，应立即行冠 状动脉造影，建议行 IVUS或 OCT 检查，明确支架失败原因，对血栓 负荷大者，可采用血栓抽吸，可应 用 GPI持续静脉输入 48h。 球囊扩张或重新置入支架仍是主要 治疗方法，必要时可给予冠状动脉 内溶栓治疗， 应检测血小板功能、 了解有无高残余血小板反应性，以 便调整抗血小板治疗 ，对反复、难 治性支架血栓形成者，必要时需外 科手术治疗。 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 DAPT：双联抗血小板治疗； GPI：血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa受体拮抗剂； DES：药物洗脱支架； BMS：裸金属支架； IVUS：血管内超声； OCT：光学相 干断层成像 20 支架脱栽的处理， 强调术前预判和预处理病变的重要性 术前充分预判病变特点及预处理病变 （如钙化病变采取旋 磨术预处理等） ，是防止支架脱落的有效手段。 发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送 入直径 1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后， 将 支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤回指引 导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试 ；也可经另一 血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述 方法 无效，可沿指引导丝送入与血管直径 1:1球囊将支架原位 释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手 术，取出脱载支架。 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 21 围术期出血预防和处理， 建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理 出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价 。 出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间 及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指 标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测； 对 血 液 动力学不稳定者静脉 补液和输注红细胞；必要时尽早使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险， 尽快停用抗栓药物。 若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白 1 mg/ 80100 U肝素剂量注射，总剂量一般不超过 50 mg；鱼精蛋白可中和 60%的 LMWH作用， LMWH用药不足 8 h者，可以硫酸鱼精蛋白 1 mg/100抗 Xa活性剂量注射，无效时可追加 0.5 mg/100 抗 Xa活性。 在停用阿司匹林或替格瑞洛 3d、氯吡格雷 5d后， 应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复 适度的抗栓治疗。 出血的预防措施 所有患者 PCI术前均应评估出血风险（ I， C） ， 建议应用 CRUSADE评分评估出血风险 建议采用桡动脉路径（ I， A） 对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较 小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等 PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量 监测 ACT，以避免过度抗凝 出血的处理 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 PCI：经皮冠状动脉介入治疗； ACT：激活全血凝固时间； LMWH：低分子肝素 22 SCAD：根据支架类型确定双抗时间 SCAD抗血小板治疗推荐 类别 等级 抗血小板治疗预处理 已知冠状动脉病变且决定行择期 PCI的患者，术前 6 h以上 PCI，给予氯吡格雷 300600 mg；术前 26 h，给予氯吡格雷 600mg I A 长期服用 75 mg/d氯吡格雷的患者，一旦确定行 PCI，可考虑重新给予 300600 mg氯吡格雷的负荷剂量 IIb C 择期支架置入前服用阿司匹林负荷剂量 100300 mg，其后 100 mg/d维持 I B PCI术中抗血小板治疗 如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷 300600 mg 、阿司匹林 100300 mg I C 紧急情况下考虑使用 GPI IIa C 支架置入后抗血小板治疗 BMS置入后至少接受 4周 DAPT I A 因计划接受择期非心脏外科手术置入 BMS或 PTCA的患者，术后 DAPT4-6周 IIa B 因出血风险高、不能耐受 12个月 DAPT，或 12个月内可能中断 DAPT而置入 BMS 或 PTCA的患者，术后 DAPT4至 6周 I B DES植入后接受 6个月 DAPT I B 高出血风险患者， DES置入后可考虑缩短 DAPT（ 6个月） IIb A 高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者， DES置入后可给予 13个月 DAPT IIb C 缺血高危、出血低危的患者， DAPT可维持 6个月以上 IIb C 停氯吡格雷后，推荐阿司匹林行终生抗血小板治疗 I A 对患者进行抗血小板治疗重要性的教育，以提高依从性 I C 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 SCAD：稳定性冠心病； PCI：经皮冠状动脉介入治疗； BMS：裸金属支架； DES：药物洗脱支架 PTCA：经皮冠状动脉成形术； DAPT：双联抗血小板治疗 23 NSTE-ACS：推荐首选替格瑞洛，疗程突破 1年限制 NSTE-ACS抗血小板治疗推荐 类别 等级 所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量 100300 mg，并长 期 100 mg/d维持 I A 在阿司匹林基础上加 1种 P2Y12受体拮抗剂， 并维持至少 12个月 ， 除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括： I A 替格瑞洛：负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg、 2次 /d。 所 有无禁忌证、缺血中 -高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服 用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛 I B 氯吡格雷：负荷剂量 600 mg，维持剂量 75 mg、 1次 /d。用 于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者 I B 需早期行 PCI治疗时， 首选替格瑞洛，次选氯吡格雷 IIa B 对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用 P2Y12受体拮抗剂治疗 1年 IIb A 紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用 GPI IIa C 未知冠状动脉病变的患者，不推荐行 GPI预处理 III A 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 NSTE-ACS：非 ST段抬高急性冠脉综合征； GPI：血小板膜糖蛋白 b/ a受体拮抗剂 24 STEMI：尽早给予 P2Y12受体抑制剂，首选替格瑞 洛 STEMI抗血小板治疗推荐 类别 等级 所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量 100300 mg，并 长期 100 mg/d维持 I A 在阿司匹林基础上增加 1种 P2Y12受体拮抗剂，并维持至少 12个月 ，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括： I A 替格瑞洛： 无禁忌证患者给予负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg、 2次 /d I B 氯吡格雷：负荷剂量 600 mg，维持剂量 75 mg、 1次 /d， 用 于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者 I B 首次就诊时给予 P2Y12受体拮抗剂 I B 紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用 GPI IIa C 转运行直接 PCI治疗的高危患者可于 PCI之前使用 GPI IIb B 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 STEMI： ST段抬高型心肌梗死； PCI：经皮冠状动脉介入治疗； GPI：血小板膜糖蛋白 b/ a受体拮抗剂 25 以下特殊风险人群首选替格瑞洛 1. 糖尿病患者： 对糖尿病患者，抗血小板治疗 首选替格瑞洛 （负荷剂量 180mg，维持剂量 90mg、 2次 /d）与阿司匹林联合应用至少 12个月 。 2. CKD患者： 替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对 CKD患者， 首选替格瑞 洛 ，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少， 可选择氯吡格雷。 3. 复杂冠脉病变患者： 根据 PLATO研究结果，对 ACS合并复杂冠状动脉病变 患者， 首选替格瑞洛 。 4. CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者： 如无出血高危因素， 首选 替格瑞 洛 。 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 CKD：慢性肾脏疾病； ACS：急性冠脉综合征 26 新指南的重要更新 优化早期危险评分系统 血运重建强调尽早，注重国情 新增 PCI术中操作和并发症处理的推荐 抗栓治疗： 抗血小板优选替格瑞洛 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升 细化 PCI术后随访内容 27 围术期及术后管理：细化术后随访内容 推荐 类别 等级 对某些 特定患者 （从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员 ，以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未 完全血运重建； PCI过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非 靶血管仍有中等程度狭窄）， 建议早期复查冠状动脉造影 CT或 血管成像 IIa C PCI术后 2年的患者应常规行 负荷试验 IIb C 负荷试验提示 中高危 （低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发 作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损） 的患者应复查 冠状动脉造影 I C 高危患者 （如无保护左主干狭窄） PCI后无论有无症状， 术后 312个月 复查冠状动脉造影 IIb C 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志， 2016； 44(5):1-20 28 二 、 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新 要点 指南显著特点： 心衰分为射血分数下降的心衰，射血分数中间值的心 衰，射血分数保留的心衰。 29 二 、 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新 要点 指南严重强调： 对于急性心衰，需要迅速识别五种威胁生命的 疾病或伴随临床情况（ CHAMP） 急性冠脉综合征 （ acute Coronary syndrome） 高血压急症 (Hypertension emergency) 心律失常 (Arrhythmia) 急性机械性病因 (acute Mechanical cause) 急性肺栓塞 (acute Pulmonary embolism) 30 预防或延缓临床型心衰的发生和死亡的治 疗建议 1.治疗高血压 2.冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治疗 3.戒烟，限酒 4.用恩格列净治疗 2型糖尿病 5.EF异常应用 ACEI 6.SCAD应用 ACEI 7.EF异常的有心梗史的患者应用 b-受体阻滞剂 8.急性心梗 40天以后、 EF30%; 经最佳药物治疗非缺血性扩心病 EF30%的患者植入 ICD 31 射血分数降低的心衰患者的药物治疗 1.有症状的 EF降低者： b-阻滞剂 +ACEI 2.病情稳定的有症状的 EF降低者： ACEI+b-阻滞剂 3.经过 1和 2的治疗仍有症状的 EF降低者加用醛固酮受体拮抗剂 4.有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂 5.经过 1、 2、 3的治疗仍有症状的 EF降低者用 Entresto替代 ACEI 6.经过 1、 2、 3的治疗仍有症状的 EF 3 ULN 中度肾功能不全，定义为血清肌酐 180 mmol/L（ 2.0 mg/dL）或 eGFR 45 mL/min/1.73m2 采用环孢素或贝特类药物治疗 其他干扰研究进行的严重情况或参与其他实 验用药治疗 Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8. 中危人群的定义：主要 心血管事件年均发生率 约为 1% 39 研究流程 Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print 在 21个国家 228 个研究中心 筛选 CV中危人群 入 选 者 （ n=15469） 合格者 （ n= 14682） 接受两个活性 研究 药 物治 疗 1977退出研究（ 13.5%）： 509例（ 3.5%）因副作用 483例（ 3.3%）因个人意愿 844例（ 5.7%）因依从性不佳 141例（ 1.0%）其他原因 随机分 组 （ n=12705） 随机分组 6周后开始随访（平均 5.6年）， 每 6个月评 估依从性、副作用和合并使用药物及终点事件 2007年 5月启 动入选和筛选 4周活性药物 单盲洗脱期 瑞舒伐他汀 10mg(n=3181) 坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg (n=3176) 瑞舒伐他汀 10mg+ 坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg (n=3180) 安慰 剂 (n=3168) 随机分组后的治疗和随访流程简单，对于实际临床操作具有更好的参考价值 40 降脂 /降压联合方案：相较于单一安慰剂组， 显著降压、降 LDL-C Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print 安慰剂 坎地沙坦 +氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 /坎地沙坦 +氢氯 噻嗪收缩压（ mmHg ） 安慰剂 坎地沙坦 +氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 /坎地沙坦 +氢氯 噻嗪LDL-C （ mg/dl ） 均值 =6.2/3.2 mmHg P0.001 均值 =33.7 mg/dl （ 0.87 mmol/L) P0.001 41 降脂 /降压联合方案：相较于单一安慰剂组， 主要复合终点发生率显著降低 第一主要复合终点累积发生率 第二主要复合终点累积发生率 HR (95% CI) = 0.71 (0.56-0.90) P=0.0054 NNT=72 年 NNT=63 年 Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print 安慰剂 坎地沙坦 +氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 /坎地沙坦 +氢氯噻嗪 P=0.003 HR (95% CI) = 0.72 (0.57-0.89)联合组 vs 单一安慰剂组 联合组 vs 单一安慰剂组 安慰剂 坎地沙坦 +氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 /坎地沙坦 +氢氯噻嗪 42 降脂 /降压联合方案：相较于单一安慰剂组， 卒中与心梗发生率显著降低 Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print 卒中累积发生率 心梗累积发生率 P=0.009 年 安慰剂 坎地沙坦 +氢氯噻嗪 瑞舒伐他汀 瑞舒伐他汀 /坎地沙坦 +氢氯噻嗪 P=0.03 年 联合组 vs 单一安慰剂组 联合组 vs 单一安慰剂组 43 降脂 /降压联合方案的结论 联合方案可显著降低中危患者的心血管终点事件 中危患者一级预防的获