护理疑难病例讨论模板

护理疑难病例讨论 本次疑难病例讨论目的：颈椎骨折脱位伴四肢瘫病人的护理. 一般资料 姓名：邹慧 性别：女 年龄: 27 岁 床号: 46 床 住院号：201505735 诊断： 1、颈 7 骨折脱位伴四肢瘫 2、颈 5 椎体椎弓及棘突骨折 3、颈 6 椎体椎弓骨折 4、左肘、左前臂、左腕部软组织挫伤 5、癫痫 6、小儿麻痹后遗症期 7、枕部、骶尾部褥疮（期） 一般情况： 身高：155cm 体重：47kg 职业：无 婚姻状况：已婚，育有 1 女 营养状况：中等 自理能力：不能自理 排泄情况：大小便失禁 健康行为：吸烟、饮酒、赌博：无 一、 病史 患方自诉大约入院前 3 小时，患者因“癫痫发作 摔倒，头部着地，伤后感颈部疼痛，伴四 肢活动障碍，四肢感觉麻木，呼吸困难；头部疼痛，局部肿胀，伴头晕、恶心，未呕吐，无意识障 碍；左肘关节、左前臂、左腕关节疼痛，无活动障碍，无心慌，无冷汗，无气紧，无四肢发凉及口 渴等伴随症状，也不伴有心悸，胸闷，无腹痛，腹胀，无腰痛及肉眼血尿，无再发抽搐及大小便失 禁等症状。 专科检查：神志清楚，GCS 评分：15 分，双侧瞳孔等大形圆，直径约 0.3cm，对光反射灵敏， 左顶部一头皮血肿，约 3*2cn 大小，无皮肤破裂及活动性出血，局部压痛明显；颈椎无明显畸形， 右上肢、右下肢肌肉萎缩，右肘关节、右腕关节屈曲、挛缩畸形，颈项部压痛明显，纵向叩击痛， 左肘关节、左前臂、左腕关节软组织压痛，颈椎因疼痛不敢活动。右上肢：右侧肌张力增高，肱二 头肌肌腱反射及桡骨骨膜反射亢进；左上肢：右侧肌张力下降，肱二头肌肌腱反射未引出，桡骨骨 膜反射未引出。颈 5 神经根以下平面感觉减退，剑突下深、浅感觉消失。双下肢腱反射消失，鞍区 感觉消失，四肢远端循环正常。 二、 既往史 2 岁时患小儿麻痹症，遗留右侧肢体功能障碍及癫痫病史。 三、 辅助检查 颈椎、胸部 DR：颈椎 5 椎体棘突改变，多系骨折，颈椎 4 椎体棘突骨密度改版，胸椎未见明 显压缩性改变。 颅脑 CT：左侧额顶枕叶、右侧小脑半球脑软化灶，左侧大闹半球及小脑部分萎缩，颅内目前 未见明显出血征象，上颌窦、筛窦炎症。 颈椎 CT：颈 7 椎体向后脱位表现，相邻骨性椎管相对狭窄，颈椎 5 椎体椎弓骨折，颈椎 6-7 椎体及椎弓骨折，累及椎体后缘，颈椎 7 椎体呈粉碎性改变，相邻软组织肿胀。 四、 医疗处理原则 1、监测生命体征。 2、局麻下行颅骨牵引术。 六、目前采取的治疗及护理措施 1、心电监护，吸氧。 2、颈椎牵引、制动。 3、记录 24 小时出入量。 五、 现病人情况 现患者生命体征平稳，颈部疼痛，无骶尾部疼痛，仍有头枕部疼痛，一般情况可，精神、食欲、 睡眠好，双下肢感觉、运动功能无恢复，查体：枕部褥疮约 2*2cm，较表浅，颈部无明显压痛，双 肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，右上肢屈曲畸形，肌力明显 下降，感觉减退，左上肢感觉、运动功能基本正常。双下肢运动、感觉消失。 六、 现有护理问题及措施 姜兰护士： 1、注意动态的评价过程 2、协助患者取舒适体位，遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力。 3、根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的 方法和意义。 吴茜护士： 4、经常与病人进行交流，鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相 关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。 5、加强巡视，从生活上关心体贴病人，及时给予生活上的护理，协助病员床上大小便、翻身、进 食等。 6、协助病员床上翻身。 周作妹护师： 7、保持床单元的整洁、平整、干燥，移动患者时避免拖、拉、拽等，协助病员床上翻身，使局部 受压皮肤减压。 8、给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予 相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。 9、遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素饮 食，注意保暖，避免受凉，出汗后及时更换衣服，保持室内通风，按时进行病室内空气净化消毒。 10、 （1）预防消化系统疾病：患者患病后由于长时间卧床，生活不能自理，胃肠蠕动减慢，排空慢， 易引起腹胀，便秘，应鼓励患者多进行顺时针按摩腹部，增强肠蠕动，从而预防并减轻腹胀、便秘。 另外督促患者多饮水，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜及粗粮等，饮食有规律、定时定量，必要时给予缓 泻剂。 （2）预防呼吸系统疾病：长期卧床及术后易发生肺部并发症。鼓励病人咳嗽、作深呼吸，增加肺 活量。在协助病人翻身时，给予叩背，使积痰易于排出，若痰液粘稠可给予雾化吸入。病房应经常 开窗通气，保持空气新鲜，注意保暖，预防感冒。 （3）预防泌尿系统疾病：患者因卧床时间长，易发生泌尿系感染。要鼓励患者多饮水，定时改变 体位，有利于尿沉渣的排出，保持会阴部清洁，每日会阴护理 2 次，每周更换集尿袋并保持引流通 畅。 （4）预防压疮：长期卧床患者皮肤耐受性降低，皮肤弹性差，易受损，易造成压疮，应指导患者 床上活动，并定时改变体位，减轻局部皮肤受压，长期卧床，截瘫或需牵引病人，由于全身血液循 环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，尤其是骶尾部、后枕部、踝关节、足跟部各骨突处容 易发生褥疮，因此病人入院后给予气垫床，不能自行翻身的隔 1h2h 协助翻身，保持皮肤清洁干 燥，必要时涂油保护，按摩受压部位，促进血液循环。指导家属正确使用便盆，预防压疮和擦伤发 生。 （5）预防深静脉血栓：给予空气压力波治疗每日 2 次，按摩肢体增加血流。严密观察