COPD相关性肺动脉高压再认识ppt课件

COPD相关性肺动脉高相关性肺动脉高 压再认识压再认识 1 慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease,COPD ） 是一种具有气流受限特征的可以预防 和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、 呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有 害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 2 目前 COPD 居全球死亡原因的第 4 位， 世界银行世界卫生组织公布 2020 年 COPD 将位居世界疾病经 济负担的第 5 位 在我国 COPD 患病率占 40 岁以上 人群的 8.2%，其患病率之高十分惊 人 3 4 肺动脉高压在 COPD患者中为影响疾病 进程的独立危险因素 五年生成率 肺动脉压力 25 mmHg 36% 肺动脉压力 20mmHg(1mmHg=0.133kPa), 患者伴有呼吸系统疾病和 (或 )有低氧血症 ; COPD合并重度肺动脉高压的定义为平均肺动 脉压力 35mmHg 11 COPD合并 “不成比例 ”PH 大部分 COPD患者并发肺动脉高压时，肺动脉高压 大多为轻到中等程度升高，但也有某些 COPD患者 肺动脉高压呈严重升高，而且这部分 COPD患者并 没有显著的气流受限 这种情况现已称为 “不成比例 ”(outofproportion) 的肺动脉高压 COPD合并 “不成比例 ”的肺动脉高压： 平均肺动脉压力 35 mmHg伴有轻到中度气流 受限 12 COPD合并 “不成比例 ”PH 此种情况下严重低氧血症的产生原因是由 于通气 -灌注失衡，或是因为存在右向左的 分流所致，而不是严重气流受限所致的肺 泡低通气 COPD合并 “不成比例 ”的肺动脉高压时，通 常患者易发生右心衰竭和死亡 13 COPD合并肺循环高压的因素 气流受限 肺气肿 肺泡低氧 呼吸性酸中毒 红细胞增多症 肺和系统性炎症 肺动脉压力上升 肺血管床减少 血管收缩，肺血管重构 血管收缩 血液黏稠度增加 肺血管重构，包括肺纤维化 对肺血管的影响 COPD合并肺动脉高压时肺血管阻力增加的机制 发病机制 14 肺泡性低氧可能是导致肺血管阻力增加的最主要 因素 慢性低氧导致内皮细胞合成和释放增加，从而使 低氧产生的钾钙通道效应加重和扩大 一氧化氮和前列腺素是由内皮细胞合成的两种重 要血管扩张物质，常受到慢性低氧的影响，这就 造成平衡失调，使肺血管张力进一步增加和血管 壁细胞明显增殖 许多物质可以产生细胞效应，如 G蛋白 -匹配受体 、 5-羟色胺转运体、生长因子、前炎症因子和 RhoA Rho活酶信号旁路等，均与慢性低氧时肺 动脉结构重组过程相关 发病机制 15 16 COPD患者肺动脉结构和功能异常与血管壁的炎症 细胞相关，肺动脉壁炎症细胞浸润数量与血管内 皮功能失调以及内膜层的增厚存在相关关系 COPD的系统性炎症增加了发生肺动脉高压的危险 性 C反应蛋白及炎症前细胞因子 (白细胞介素 -6)和单 核细胞化学趋化因子与肺动脉压力的水平相关 发病机制 17 18 1、心电图能提示右心室肥厚的存在 ,对诊断 PH特 异性很好 (85%)但敏感性较差，胸部影像学对 诊断 COPD合并 PH的敏感性也较差，但这两项检 查仍然可在临床上提示 PH,且比较简便 辅助检查 19 20 2、肺功能 肺活量 (VC)、 1秒钟用力呼气容积 (FEV1)和 FEV1/用力肺活量 (FVC)对预测 COPD患者 mPAP 的价值很有限 如果患者 mPAP很高 ,PaO2显著降低 ,肺泡 -动脉 氧分压差明显增加 ,并有低二氧化碳血症倾向 ,而 肺功能未表现出明显损伤 ,则提示 “不成比例 ”的 PH 21 根据多普勒超声心动图波形、通过检查三尖瓣 最大反流速度 ,能测定收缩期 mPAP,并可较好地 评估肺血液动力学 ,测定肺血流速度和其他右 心室功能指标 临床具有右心衰竭表现的患者中 90%100%可 有三尖瓣反流 ,但发现显著三尖瓣反流的概率 较小 24%77% 尽管多普勒超声心动图应用于 COPD患者中存 在一定的技术问题 ,但仍是 PH的最佳无创检查 方法 3、 多普勒超声心动图 22 23 24 25 26 4、同位素心室图是一项评估右心室功能的技术 ,可 测量右心室射血分数 ,后者与 mPAP有很好的相关性 。但由于稳定期 COPD患者与正常人测量值范围有 明显重叠 ,此法不能诊断 PH,价值低于超声心动图 5、 MRI可测定胸腔内容积和血流。新一代设备不 受心脏运动的影响 ,目前可能是测量右心室射血分数 和容积的最佳方法 ,但能否用于诊断 COPD合并 PH仍 需研究 辅助检查 27 6、 RHC检查是诊断 PH的金标准 ,能直接测定右 心房、右心室和肺动脉压及肺动脉嵌顿压以评估 左心充盈压 ,通常应用 Swan-Ganz导管，但 RHC 是一种创伤性检查 ,不能作为患者的常规检查 7、 6分钟步行试验易执行且重复性好。与 mPAP 较低者相比 ,mPAP35 mmHg的患者 6分钟步行 距离显著缩短 辅助检 查 28 8、在诊断严重 PH时 ,心室 -灌注扫描和螺 旋 CT可用于排除慢性血栓栓塞，同样 ,COPD伴睡眠呼吸暂停综合征时可能导 致严重 PH。因此 ,对严重 PH患者应进行 夜间睡眠呼吸检查 辅助检查 29 治疗 戒烟 氧疗 : 缺氧患者应予持续小流量氧疗 （ 1- 2L/min ） 有助降低 mPAP 延长生存时间 每日吸氧时间越长收益越大 30 31 药物治疗 1、 近年来特发性肺动脉高压的治疗已获得飞跃进 展：合成前列腺素 (epoprostenol，依前列醇 ) 、前列腺素类似物、内皮素一 1受体拮抗剂和 5 型一磷酸二酯酶 (PDE5)等已进行了临床药理 研究 2 、目前认为在临床药理试验前，不要应用治疗 特发性肺动脉高压的药物来治疗 COPD合并肺 动脉高压 32 NO 一氧化氮：一氧化氮是一种选择性和潜在肺血 管舒张剂 一氧化氮可能改善 COPD患者的肺部血流动力 学和低氧血症，但也发现一氧化氮可加重通气 一灌注失衡和低氧血症 有研究结果显示，吸入一氧化氮 3个月后，患 者的肺动脉压力、肺血管阻力和心输出量显著 改善 结果虽然令人满意，但其技术和毒性效应问题 都未获得解决 33 他汀类药物 他汀类药物：动物实验结果显示辛伐他汀能抑 制香烟烟雾诱导的肺气肿和肺血管重构，抑制 肺动脉高压的形成 最近对 53例合并肺动脉高压的 COPD患者的随 机对照研究结果表明，普伐他汀治疗 6个月能 降低肺动脉收缩压，改善 Borg呼吸困难评分 ，延长运动时间，普伐他汀的治疗作用可能是 通过抑制内皮素 -1的合成而起作用 此外，他汀类药物有抗氧化、抗炎、免疫调节 作用，并能减少 COPD的恶化，延缓肺功能的 下降趋势 34 肺减容术 肺减容术：肺减容术对合并显著肺气肿 的 COPD患者也许有益 一般而言， COPD合并严重肺动脉高压 ( 肺动脉压力 35mmHg)者并不适合进行 肺减容术。相反肺减容术可能有副效应 ，即可导致肺血管床的缩减 35 结论 1. COPD