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鼻衄 中医耳鼻咽喉科学中医耳鼻咽喉科学 系列课件系列课件 1 掌握：鼻衄的急症处理原则、各型鼻衄证候特 点； 熟悉：鼻衄病因及其分类 ； 了解：鼻衄的预防、护理要点。 2 一 .概述 3 + 鼻衄，即鼻出血； + 鼻衄是指因热伤血络或脏腑虚损，气不摄血所致 的以鼻出血为主要特征的病证。鼻出血是多种疾 病的常见症状之一。它可由鼻部损伤而引起，也 可因脏腑功能失调而致。本节重点讨论后者所引 起的鼻衄。 4 3.病机：热伤血络或脏腑功能失调 2.特征：各种形式的鼻腔出血 1.部位：鼻腔 4.性质：出血是一种症状 5 6 鼻出血的表现呈多样化。 + 单双侧：大多数患者为单侧出血，少数是双侧出血； + 时间：间歇性 /持续性出血。 + 出血量：涕中带血 /大量出血而致休克甚至死亡 + 好发部位：易出血区（儿童和青少年）。 40岁以上的患者 鼻腔后部出血显著增多，可能与动脉硬化、高血压发生率 增高有关。 7 + 鼻衄，也称为 “衄 ”。 + 衄，即鼻出血。 + 医方考 卷之三 血证门 ： “口出血曰吐 ，鼻出血曰衄 ”。 8 始载书籍 历代文献 主要观点 别称 黄帝内经 隋代，巢元方 诸病源候论 首先明确了鼻衄的概 念，谓： “衄者，鼻出血也 ”。 在鼻衄的病因病机和诊疗各方面 都有长足的发展 伤寒鼻衄、时气鼻衄、温病鼻衄、 虚劳鼻衄、经行鼻衄、红汗 历史沿革 9 如能及时止血，尔后针对病因进行全身调理，预 后良好。 反复出血或出血量多者可致贫血，甚则可危及生 命。 10 西医学的 鼻出血 可参考本病辨证施治。 11 二 .病因病机 12 蝶腭 A 颈外 A 上颌 A 眶下 A 颈总 A 腭大 A 颈内 A 眼 A 筛前 A 筛后 A 鼻后外侧 A 鼻腭 A 鼻后内侧 A 鼻衄的解剖学基础 13 14 利氏区（ Littles area）动脉丛： + 筛前动脉 + 筛后动脉 + 鼻腭动脉 + 上唇动脉 + 腭大动脉 15 筛前动脉 筛后动脉 利特尔区 上唇动脉 腭大动脉 鼻腭动脉 16 利特尔区 17 利特尔区（ Little area） ：在鼻中隔最 前下部，筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉 、腭大动脉、鼻腭动脉在粘膜下层交互吻 合，形成动脉丛，称为利 特尔动脉丛 ， 是 鼻出血的好发部位 ，该区称为利特尔区（ Little area），临床称之为易出血区。 18 + 吴氏鼻 -鼻咽静脉丛：下鼻道外侧壁后部近 鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，是老 年人后部鼻出血的主要来源。 19 + 儿童青少年 利氏 区（ Little, s area ） + 40岁以上 吴氏鼻 -鼻咽静脉丛（ Woodruffs naso- nasopharygeal venous plexus）。 20 鼻衄的发生，总由脏腑功能失调，血不循经所 致。 实证者，因火热气逆，迫血妄行而致。虚证 者，因阴虚火旺或气不摄血而致。 21 外感风热燥邪 肺失清肃 邪热上犯鼻窍 热伤阳络，迫血妄行 胃热炽盛 循经上炎 损伤阳络，迫血妄行 肝郁化火 肝火上逆 血随火动 灼伤鼻窍脉络 温热邪毒 逆传心包或心火亢盛 入于营血，迫血妄行 素体阴虚或劳损过度 肝肾阴虚 虚火上炎 损伤肺窍阳络 久病、忧思、劳倦、饮食 损伤脾胃 脾虚统摄无权 气不摄血 实 虚 鼻 衄 22 局部病因 全身病因 23 + -外伤（颅底损伤可致严重鼻出血） + -炎症 + -先天性畸形 + -异物 + -肿瘤 24 + （ 1）急性发热性传染病：流感，出血热，疟疾，伤寒 等。 由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致 毛细血管破裂出血。 + （ 2）心血管疾病：高血压，血管硬化和充血性心力衰 竭等。 因一过性动脉压升高而发生鼻出血。 + （ 3）血液病： 凝血机制异常 的疾病，如血友病、白 血病等。 血小板 量或质异常的疾病，如血小板减少性 紫癜、再生障碍性贫血等。 + （ 4）营养障碍或维生素缺乏：维生素 C、 K、 P或钙缺乏 ，可致 毛细血管壁脆性和通透性增加 。此外 维生素 K与 凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长 ，易发生 鼻出血。 25 + （ 5）肝、肾等慢性疾病和风湿热等： 肝功能损害致凝血 障碍 ；尿毒症时由于肾功能不全致体内毒素积聚，抑制骨 髓造血功能和减少了肠道对生血素和镁的吸收，易致小血 管损伤；风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性 增加所致。 + （ 6）中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可 破坏造血系统 功能，凝血机制紊乱 ，血管壁易受损伤；长期服用水杨酸 类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。 + （ 7）遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史，多见 于儿童，是一种常染色体显性遗传累及小血管壁的全身性 疾病 。 + （ 8）内分泌失调： 主要见于女性 ，青春发育期和月经期 可发生鼻出血和先兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后 3个 月亦可发生鼻出血，系毛细血管脆性增加之故。 26 三 .诊断要点 27 + 病史： 注意询问有无鼻部外伤、肿瘤或全身各系 统疾病等病史，有无其他诱发因素。 + 临床症状： 鼻中出血。 + 检查： 首先应找出血点，然后再找出血原因 。 28 根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、 脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量 。 + 能自行走动，无头昏、口渴、乏力、面色苍白、 自汗等，失血量一般小于 500ml。 + 失血量达 500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面 色苍白等症状； + 失血量达 500 1000ml时可出现出汗、血压下降、 脉速而无力； + 若收缩压低于 80mmHg，则提示血容量已损失约 1/4。 29 四 .鉴别诊断 30 咯血： 为喉、气管、支气管及肺部出血后 ，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气 管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺 淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅 助检查鉴别。 呕血： 呕血是上消化道出血的主要表现之 一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔 涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状， 全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。 31 五 .辨证论治 32 33 首辨阴阳，再辨脏腑 34 阳证： 患者多形体壮实，声高气粗，或有发热、口 渴、尿黄、便秘、舌质红、苔黄、脉数等。 阴证： 患者多体弱气怯，或手足冷、气息微、脉沉 细欲绝等。 35 实热之证： 肺热、胃热、肝火、心火皆实热 之证，当随各脏腑之证而有不同表现。 虚证： 肝肾阴虚或脾不统血，亦随脏腑有不 同表现。 36 辨证施治 37 （一）辨证分型 1.风热犯肺，灼伤鼻窍 2.胃热炽盛，迫血妄行 3.肝火上逆，蒸迫鼻窍 4.心火亢盛，迫血妄行 5.肝肾阴虚，虚火伤络 6.脾不统血，溢于脉外 38 衄血，色鲜红，出血量不多，点滴而下 邪热灼伤鼻窍脉络 （二）证候特点 鼻腔干燥、灼热感 邪热犯肺，耗伤肺津 鼻塞、咳嗽痰少、口干身热、溲黄便结、舌质红、苔薄白 而干、脉数 肺经风热之证 39 口臭、齿龈红肿、大便秘结、舌质红、苔黄厚而干、脉洪 数或滑数 胃热炽盛之象 鼻黏膜干燥、口渴引饮 热盛伤津 鼻衄，出血量多、色鲜红或深红 胃热炽盛，火热内燔，迫血外溢 40 鼻衄暴发、量多色深红 肝火上逆，火邪迫血妄行 舌质红、苔黄、脉弦数 肝火上逆之象 头痛头晕、耳鸣、口苦咽干、面红目赤，故胸胁苦满、烦躁易怒 肝火炎上，肝气不舒 41 鼻干焮热而鼻衄 ， 伴面赤、口舌生疮 心主血，心火上炎 舌尖红、苔黄、脉数 心火上炎之征 心烦失眠 火扰心神 42 鼻衄，时作时止 肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络 头晕眼花，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数 肝肾阴虚，虚火上炎之象 血色淡红，衄量不多 精血不足 43 鼻衄渗渗而出，血色淡红 脾虚气弱，气不摄血，且生化乏源 面色无华、少气懒言、神疲倦怠、食少便溏、舌淡苔白、 脉缓弱 脾虚气弱之象 鼻黏膜色淡 脾虚血少 44 （三）治疗原则 + 原则： “急者治其标，缓者治其本 ” + 应先用外治法止血，再辨证求因，配合 内治法。 + 若因出血量大而出现气虚血脱者，应及 时抢救处理。 45 + 无论何种原因引起的鼻衄，总因鼻中出血而使营血耗伤 ，故出血量多者，每见 血虚之象 ，如面色苍白、心悸、 神疲、脉细等，临证除按以上辨证用药外，可配合 和营 养血 之法，适当加入黄精、何首乌、桑椹子、生熟地等 养血之品。 + 若因鼻衄量大势猛，出血过多而致气随血脱或 失血亡阳 之证，症见汗多肢凉、面色苍白、四肢厥逆，或神昏、 脉微欲绝者，宜急用独参汤 益气固脱 ，或用参附汤 回阳 救逆 。 46 （四）辨证施治 1.风热犯肺，灼伤鼻窍 疏风清热，凉血止血：桑菊饮加味 桑菊饮清热宣肺。 加减： 加丹皮、白茅根、栀子炭、侧柏叶等凉血止血 47 2.胃热炽盛，迫血妄行 清胃泻火，凉血止血 ：凉膈散加味 调胃承气汤利膈通便，清胃泄火； 以薄荷、连翘、黄芩、栀子疏解泄热，凉血止血。 加减： 热甚伤津伤阴者，可酌加麦冬、玄参、白茅根之类以助养阴清热生津。 48 3.肝火上逆，蒸迫鼻窍 清肝泻火，凉血止血：龙胆泻肝汤加味 加减： 白茅根、仙鹤草、茜草根等加强凉血止血之功； 便秘口干甚者，加麦冬、玄参、知母、葛根等，以清热养阴生津； 可酌情加石膏、黄连、竹茹、青蒿等以清泻上炎之火。 49 4.心火亢盛，迫血妄行 清心泻火，凉血止血：泻心汤加味 加减： 白茅根、侧柏叶、茜草根等加强凉血止血之效； 心烦不寐、口舌生疮者，加生地、木通、莲子心以清热养阴，引热下行。 50 5.肝肾阴虚，虚火伤络 滋补肝肾，养血止血：知柏地黄汤加味 知柏地黄汤滋阴补肾清虚火 加减： 加旱莲草、阿胶滋补肝肾，养血； 藕节、仙鹤草、白及收敛止血。 51 6.脾不统血，溢于脉外 健脾益气，摄血止血：归脾汤加味 归脾汤气血双补，兼养心脾 加减： 可加阿胶以补血助凝； 佐白芨、仙鹤草以收敛止血； 纳差者加神曲、麦芽等。 52 原则： “急则治其标 ” 冷敷法 压迫法 导引法 滴鼻法 吹鼻法 （五）中医外治法 53 + 取坐位，以冷水浸湿毛巾或用冰袋敷于患者前 额或后颈部，以凉血止血。 54 + 用手指紧捏患者双侧鼻翼 10-15分钟以达 止血目的。 55 + 令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂成 泥状或用吴茱萸粉调成糊状，敷于与出血 鼻腔同侧足底涌泉穴上。有引火下行的作 用，以协助止血。 56 + 香墨 （药墨）浓研，滴入鼻中。或用血管收缩剂滴鼻。 + 选用云南白药、蒲黄、血竭、血余炭、马勃粉、田七粉等 具有止血作用的药粉吹入鼻腔，粘附于出血处，以达到止 血目的。亦可用棉片或明胶海绵蘸取上述药物，贴于出血 处或填塞鼻腔。 57 对鼻出血首先要止血 + 一般处理 + 外治法 + 内治法 + 其他处理 58 + 安慰患者，使之 镇静 ，必要时给予镇静剂。 + 嘱病人尽量 勿吞咽 血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦 有助于掌握出血量。 + 体位 ：一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血 疑有休克者，应取平卧低头位。 + 判断出血侧鼻腔 ：应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。 仔细检查鼻腔（有条件最好在鼻内镜下检查），明确出血 部位及严重 程度 。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内 血液，并寻找出血部位。 + 在选择适宜的止血方法止血成功后，详细了解病史、临床 表现、并做相应的检查以明确出血的病因，进一步 治疗原 发病。 59 + 简易止血法 及找寻出血点 “指压法 ” + 烧灼法 ： 化学烧灼； 物理烧灼。 + 冷冻止血法 液氮 + 填塞法 60 + 填塞物可留置 23天 ，时间不宜过长，如有需要， 可取出后重填； + 填塞期间要应用抗生素 。 + 前鼻孔填塞法 （凡士林沙条 囊袋、叠层） + 前、后鼻孔填塞法 + 改良方法 （气囊、水囊） + 鼻内镜下 “迷你 ”填塞法 （膨胀海绵 、藻酸钙） 61 62 63 + 镇静剂 的应用 + 止血剂 的应用 + 维生素 的应用 64 1）镇静剂：有助于减少出血，对反复出血者尤重要。 2）止血剂： 常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸（ PAMBA ）、止血敏、 6-氨基己酸（ EACA）、凝血酶等。 3）维生素：维生素 C、维生素 K4和维生素 P。 4）鼻出血严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫 血或休克。鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升 高，故对老年患者应注意心肺脑功能。 5）有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。 65 1、因失血过多出现 休克 症状者 补液、输血 ； 2、 血液病 病人出血 原发病治疗； 输血疗法 ； 3、 严重鼻出血 ，可根据出血的部位考虑施行 血管 结扎术： 中鼻甲下缘平面以下的出血 结扎上颌动脉或颈外动脉 中鼻甲下缘平面以上的出血 结扎筛前动脉和筛后动脉 4、血管照影下动脉内栓塞术 66 六 .预防调护 67 忌辛辣，戒烟酒 出血时安定患者情绪 积极治疗原发病 操作检查动作轻揉 预防调护 取坐位或半卧位，疑有休克 时，可取平卧低头位 流入口中血液要吐出 戒除挖鼻、揉鼻 出血期宜少活动，多休息 调养情志，保持心情舒