PICC管的维护与护理ppt课件

1 + 全称：外周静脉置入中心静脉导管 + 是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、 头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉 的导管。 2 + 须长期静脉输液、化疗、胃肠外营养、输 注刺激外周血管的药物、缺乏外周静脉通 道的病人及早产儿 + 注意：由于血和血制品黏度较大，常规抽 取血标本或输血时，建议采用 4Fr以上的导 管，以防溶血 3 + 肘部静脉血管条件差 + 穿刺部位有感染、瘢痕或损伤 + 乳腺癌术后患侧上肢 + 对导管材料有过敏史 4 + 医生开医嘱，操作者初步评估血管情况 + 开展穿刺前病人教育：向患者讲明置 PICC导 管的意义、用途、注意事项，并简单介绍 操作程序。随时准备回答患者提出的疑问 ，同时做好心理指导，避免紧张 + 病人签署知情同意书 5 + 在输液流速允许的情况下，应尽量选择最 小最细型号的，管腔最小的导管。 因为较 粗的导管易引起周围血液动力学改变而增 加置入后并发症，增加静脉炎或血管阻塞 的可能。 6 + 首选右上肢的贵要静脉，次选肘正中静脉，第三 选择是头静脉 + 贵要静脉： 90%的 PICC导管放置于此，因其血管粗 直、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和 最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静 脉到达上腔静脉。 + 肘正中静脉：其位于肘窝前连接头静脉和贵要静 脉，血管粗直，但静脉瓣较多，分支因人而异， 个体差异大，当肘正中静脉加入贵要静脉形成最 直接的途径达上腔静脉时可作为首选。 7 + 头静脉：其血管前粗后细且高低起伏，在 锁骨下方汇入腋静脉，因进入腋静脉时有 较大的角度，导管易反折于腋静脉，所以 10%的患者经头静脉穿刺时不能顺利进入腋 静脉，引起进管困难或导管易位。 + 注意应尽可能避免接受乳房切除术和 /或腋 窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患肢。 8 + 既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作 首选。 + 一般不选择下肢静脉穿刺，以免静脉栓塞 和血栓性静脉炎的危险。 9 + 穿刺点常规首选肘窝区肘下两横指处 + 如果进针位置过下，血管相对较细易引起 回流受阻或导管与血管发生摩擦而出现并 发症 + 进针位置过上易损伤淋巴系统或神经系统 10 + 测量时上肢外展 90度 + 预计导管尖端位于上腔静脉： 从预穿刺点 沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二、 三肋间 11 + 肘上 9cm处测量臂围 + 鹰嘴上 10cm处测量臂围 12 + 导管末端应位于上腔静脉的中上段为宜， 解剖位置在第五到第七胸椎水平 + 注意：在没有经过 X线验证导管尖端位置前 ，不得轻易使用此导管 13 + 穿刺后 24小时内伤口停止渗血前，减少穿 刺上肢的活动，可适当做握拳松指动作 + 穿刺侧上肢的日常生活如：吃饭，洗漱， 更衣等不受影响 + 置管后置管侧上肢避免提重或做剧烈的运 动 14 + 出现以下情况应及时通知护士： 手臂出现红肿热痛活动障碍；伤口渗血渗 液较多或有红肿，化脓；敷料污染潮湿或 脱落；导管渗水，脱出或打折 告诉患者置管后如无输液每周到医院冲管 换药一到两次 ，发现贴膜被污染，潮湿， 脱落或危及导管时应随时更换 15 一、敷料更换： + 洗手，戴口罩 + 评估病人的穿刺部位 + 备齐用物至病人床旁，核对床号和姓名 + 暴露导管穿刺部位，在手臂下垫一次性治疗巾，自下而上 去除敷料，注意切忌将导管引出体外 + 用快速消毒液消毒手 + 备无菌透明敷料、无菌胶带、 20ml注射器、头皮针、肝素 帽及无菌纱块 + 将适量酒精、碘伏分别倒入治疗碗内 + 戴无菌手套 16 一、敷料更换： + 抽吸生理盐水 20ml与头皮针连接，并排气 + 用酒精棉球消毒距穿刺点 1cm以外皮肤，第一个棉球顺时 针消毒，第二个棉球逆时针消毒，第三个和第四个棉球分 别消毒体外导管、连接器及肝素帽，第五个棉球再顺时针 消毒 + 用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，方法及范围同酒精消 毒，待干 + 用无菌纱块衬垫取下原有肝素帽，酒精消毒连接器 + 更换肝素帽，并用脉冲方法（冲一下停一下）冲洗导管 17 一、敷料更换： + 将体外导管放置呈 S型弯曲，用无菌胶带第一条固定连接 器后覆盖透明敷料，第二条自连接器下向上蝶形交叉固定 在透明敷料上，第三条覆盖在第一条与透明敷料衔接处， 第四条横行固定在连接器的延长管上，第五条固定在肝素 帽上 + 在无菌胶带或透明敷料、治疗卡上注明换药者姓名、日期 和时间 + 妥善安置病人，整理用物 + 洗手，记录 18 二、冲管 + 目的：将导管内残留的药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药 物之间的配伍禁忌。 + 材料：小于 10ml的注射器可产生较大压力，如遇导管堵塞可导致导管 破裂，严禁使用小于 10ml的注射器。 + 冲管液： + 小儿 :10u/ml稀释肝素液（一支 12500u肝素加 0.16ml入 100ml生理盐水 中），每天冲管一次 (具体频率视情况而定 ) + 成人 :100u/ml稀释肝素液（一支 12500u肝素加 1.6ml入 100ml生理盐水 中），每天冲管一次 (具体频率视情况而定 ) + 冲管方法：用注射器推注的方法进行，采用推一下，停一下的冲洗方 法（即脉冲），使冲管液在导管内形成小漩涡，有利于把导管内残留 的药物冲洗干净。 19 + 三、封管 + 目的：保证导管内正压，保持通畅的静脉输液通道 + 材料：同冲管 + 原则： SASH原则。在给与肝素不相容的药物 /液体前后均使用生理盐 水冲洗，以避免药物配伍禁忌，而最后用肝素溶液封管。其中 S生 理盐水、 A药物、 S生理盐水、 H肝素溶液 + 封管液量：导管容积的 2倍 +辅助延长管的容积。通常成人为 5ml；小 儿为 2ml。 + 方法：正压封管。在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管堵塞。在注射器内还有最后 0.5ml封管液时，以 边推注药液边退针的方法，拔出针头。在封管后夹闭延长管系统以保 证管内正压。 20 导管拔除 + 一般情况下，导管拔除非常简便。平行静脉方向，捏住导管尾部，沿 直线向外拉，每次 5 10cm。当拔管遇有阻力，暂固定导管，实施热 敷，直到导管松动，最终拔除导管为止。 + 导管拔除前先行 PICC管穿刺侧静脉 B超检查，静脉血流通畅，无静脉 血栓形成方可拔管。 21 一、机械性静脉炎 1：原因： + 与选择导管的型号和血管的粗细不当有关 + 穿刺侧肢体过度活动 + 与选择导管的材料过硬有关 + 穿刺者技巧 + 导管尖端的位置 + 病人状况 + 头静脉进入 22 一、机械性静脉炎 + 2：症状： + 沿静脉走向的发红，肿胀，疼痛，有时可以表现为局部症 状，局部硬结。 23 一、机械性静脉炎 3：预防： + 穿刺前介绍穿刺程序，应用目的，使用好处，做好心理护理，降低应 激反应的强烈程度 + 穿刺过程中保持与病人良好的交流 + 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉，或用无粉手套 + 将导管用生理盐水充分湿润或浸泡在生理盐水中 + 送管中动作轻柔，尽量匀速送管 + 根据患者的血管状况选择合适型号的导管 + PICC置管后 1-2天再行化疗 ,可显著降低机械性和化学性静脉炎的发生 24 一、机械性静脉炎 4：处理： + 休息并抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 + 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用热水袋），温度控制在 50 ，每次 20分钟，休息 30分钟后再敷效果更好 + 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 + 选择其他一些消肿软膏：如喜疗妥，扶他林 + 减少活动，避免肘关节活动 + 适当增加手指的精细，灵巧活动，如握拳松拳运动 + 若三天后未见好转或更严重，应拔管 25 二、化学性静脉炎 1：原因： + 刺激性药物 + PH/渗透压超出正常范围 + 不合理的稀释 + 快速输注 + 微粒 + 留置时间过长 + 导管尖端位置 26 二、化学性静脉炎 2：预防： + 确认导管尖端的位置 + 充分的血液稀释 + 合理的药物稀释 + 过滤器的应用 27 二、化学性静脉炎 3：处理： + 通知医生 + 拔管 28 三、 细菌性静脉炎 1：原因： + 穿刺点污染 + 导管接头污染 + 静脉滴注的药物被污染 + 不正确的洗手，不正确的皮肤消毒 + 操作时未遵循无菌原则 + 敷料固定、护理不良 + 导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培 养基 29 三、细菌性静脉炎 2：临床表现： 发热、寒战、血压过低、休克、换气过度、呼吸衰竭、腹 部疼痛、恶心、呕吐、突发性意识不清 30 三、细菌性静脉炎 3：症状特点： + 没有其他明确的局部感染 + 正在使用血管内留置器材 + 穿刺点局部炎性表现甚至化脓 + 细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球 菌等 + 冲洗导管后立即发生发热或寒战 + 常规抗生素较难控制感染 + 一旦拔除导管，症状显著改善 31 三、细菌性静脉炎 4：预防：降低细菌沿导管生长的几率非常重要 + 最大限度的做好无菌防护 + 妥善选择穿刺点 + 保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险 + 预防性应用抗凝剂或溶栓治疗 + 含预防感染设计或抗菌物质的导管 + 选用高水汽渗透性的透明敷料贴 + 使用适当的缝合固定技术 + 减少对已留置导管器材的无谓触动 + 有些观点建议采用抗生素封管（万古霉素） + 注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使真菌的生长几率增加 32 三、细菌性静脉炎 5：拔除感染导管的指征： + 血培养呈阳性，且找不到其他感染源，而病人感染症状持 续 + 虽无全身症状，但穿刺点有发红、变硬、疼痛、渗液 + 有发生蜂窝组织炎或菌血症的趋势 + 有观点认为，白细胞升高和（或）发热，即使没有局部发 红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管 + 注意：拔管后抽血送血培养 外周取血和经导管取血 33 四、血栓性静脉炎 1：定义：由于血栓生成而表现的静脉炎症状 34 四、血栓性静脉炎 2：临床表现： + 大多数没有临床表现 + 注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背 、耳周、颌面部有无下列症状：疼痛、肿胀、静脉扩 张、麻痹或刺麻感、颜色改变，皮肤温度改变，液体 自穿刺点处回漏 + 注意观察神经学方面的表现或症状：头痛、视神经乳 头水肿、癫痫发作、视觉紊乱、恶心呕吐 + 通过造影检查确诊 + 评估导管是否能继续使用 35 四、血栓性静脉炎 3：治疗： + 治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据 + 拔除导管 + 抗凝治疗 + 溶栓治疗 36 四、血栓性静脉炎 4：预防： + 根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最小规格 的导管 + 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 + 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 + 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂 和溶栓治疗 + 保持导管末端在适当位置 37 五、穿刺点感染 1：症状：分泌物、红、肿、痛、一般无全身症状 2：原因：与无菌技术有关、皮肤消毒不良、敷料护 理不良、洗手技术、患者免疫力低下 3：处理：严格无菌技术、遵医嘱给予抗生素治疗、 加强换药、细菌培养 38 六、导管堵塞 1：症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管 、无法抽到回血、输液速度减慢或停止 2：非血凝性： + 原因：维护不当、药物沉淀、脂类堵塞、导管 易位 + 预防：选择适宜的器材； + 给以充分，正确的导管冲洗； + 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或 其他受损迹象；定期复查胸片。 39 六、导管堵塞 3：血凝性： ：原因：导管末端位置不当或导管发生易位 + 导管维护不当 + 高凝状态 + 胸腔内压力增加 ：预防：导管末端位置保持正确 + 正压封管，脉冲冲管 + 严格遵守正确的冲管液、冲管容量及冲管频率的规定 + 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 + 预防性应用抗凝药物或溶栓药物 40 六、导管堵塞 + 4：处理： + 检查导管是否打折，病人体位是否恰当 + 确认导管尖端位置是否正确，有无紧贴静脉瓣 + 用 20ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出（注意不可用暴力推注清除 凝块，可导致导管破裂或栓塞） + 溶栓治疗 + 直接注入溶栓药物或负压注射技术 + 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查排除：