CRRT的适应症及介入时机ppt课件

1 1、血流动力学稳定 2、溶质清除率高（分子量 50KD） 3、清除炎症介质，改善免疫调节功能 4、便于液体管理 2 3 4 5 1 肾功能损害 2 严重的电解质紊乱与酸中毒 3 容量过负荷 4 脓毒症休克及 MODS 5 重症急性胰腺炎 6 挤压综合征 7 急性肿瘤溶解综合征 8 顽固性心力衰竭 9 中毒等 6 分期 血肌酐 (Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准 危险 (risk) Scr增至基线的 1.5倍或 GFR下降 25% 0.5ml/kg/h 时间超过 6h 损伤 (injury) Scr增至基线的 2倍或 GFR下降 50% 0.5ml/kg/h 时间超过 12h 衰竭 (failure) Scr增至基线的 3倍或 GFR下降 75% 0.3ml/kg/h 时间超过 24h 或无尿 12h 肾功能丧失 (loss) 持续肾衰竭 =肾功能完全消失 4周 终末期肾病 (ESRD)肾功能彻底丧失 3月 7 分期 血肌酐 尿量 1期 Scr增加 26.4umol/L或增至基线的 1.5-2倍 0.5ml/kg/h,时间超过 6h 2期 Scr增至基线 2-3倍 0.5ml/kg/h,时间超过 12h 3期 Scr增至基线 3倍 或绝对值 354 0.3ml/kg/h,时间超过 24h umol/L且急性增高 44umol/L 或无尿 12h 8 符合以下情况之一者即可被诊断为 AKI： 48小时内 Scr升高超过 26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线 1.5倍 确认或推测 7天内发生； 尿量 0.5 ml/（ kgh），且持续 6小时以上 。 单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导 致尿量减少的原因 2012 KDIGO AKI指南 AKI的定义 9 适当早期进行 RRT，可减少 AKI病人死亡率 10 高钾血症：无 /少尿、保守处理无效、 6.5mmol/L 但一般 K160mmol/L（终末期肾病 或合并有补液禁忌）； 低钠血症 =5 mmol/l，同时 PH35ml/kg/h） 23 33例全身感染患者随机分为 6hCVVH组 (35 ml/kg/h)和 6h HVHF组 (100 ml/kg/h)， 结果发现， HVHF通过清除感染性休克患者 血清内 IL-6、 IL-1等炎症介质显著改善 SOFA 和住院天数，其疗效优于常规的 CVVH89 级证据 。这个研究表明，尽管 两个模式的机制均为对流，然而剂量的差 异带来疗效的不同。 24 不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤 开始的时间存在差异 一般认为 适合非手术治疗的 SAP患者宜尽早 （ 72h 内） 接受血液滤过 25 是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤 压，在挤压解除后出现的以肢体肿胀、肌红蛋白 尿、高血钾为特点的急性肾衰症候群 血肌酸肌酶增高， 75,000 U/L 是急性肾衰和死亡 率高的危险因素 26 肌红蛋白： 肾小管阻塞、变性、坏死 血管活性物质： 肾内小血管发生痉挛性收缩 低血容量休克： 肾血流量不足 缺血再灌注损伤： 氧化损伤 细胞因子作用： 全身过度炎症反应，致毛细血管渗出，内皮 细胞损伤，微血管栓塞，最终导致微循环障碍、组织灌流 不足，加重肾脏损害及其它器官功能损害 27 （ 2013）挤压综合征 AKI专家共识 下列情况 尽早尽早 行 HD： 下列情况 尽早尽早 行 CRRT： 一、经补液后无好转： 1) 少尿、无尿、氮质血症 2）高血钾 3）酸中毒及电解质紊乱 二、补液 3L以上仍无尿，合 并容量超负荷 1）合并多器官损伤或 MODS； 2）血流动力学不稳定； 3）难以控制的液体超负荷 4）严重的感染、脓毒血症； 5）难以纠正的电解质、酸碱平衡紊乱； 6）高分解代谢状态：每日递增 SCr 44.2mol/L， BUN 3.57mmol/L， K 1mmol/L. 28 对 利尿剂抵抗 及 利尿剂无反应 的心衰，可以采用血滤清 除液体 2012ESC急慢性心衰诊治指南 血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显 著增加 ，同时恢复对利尿剂的反应 。 29 中毒损伤机制： 直接损伤 免疫损伤 CRRT在清除毒物及减少免疫损伤效果显著 30 31 男， 20岁，平素体健，无烟酒嗜好。 病史： 口服百草枯 50ml后 14小时入当地医 院，给予 洗 胃、灌肠等治疗 后转我院，暗 红色胃液 、尿少。 查体： T 37.7 ;P 83bpm;R 22 bpm;BP 149/79mmHg; PO2/Oi 400mmHg;胸片 :纹理 增多 . 诊断： 急性百草枯中毒， AKI 32 BP+CRRT： 血液灌流 3次 /天 9天 + CRRT 11天 。 甲强龙： 1.0g/d3天 80mg/d 11天。 CTX ： 0.5g/d 3 0.2 g/d 11天。 抗氧化、抑酸护胃、预防感染等。 33 急性单纯肾损伤者 急性重症肾损害者 血清肌酐 354mol/L或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续 24小时以上，无尿达 12小时； 肌酐增至基线水平 2 3倍； 尿量 0.5ml/(kg.h),时间达 12小时 非肾损伤者 脓毒血症、急性重症胰腺炎、 MODS、 ARDS等危重病