肺癌NCCN指南解读ppt课件

2014年肺癌 NCCN指南 解读 NCCN证据类型 1类证据 高级别证据， NCCN一致结论 2A类证据 较低级别证据， NCCN一致结论 2B类证据 较低级别证据， NCCN普通结论（有分歧意见） 3类证据 有临床证据， NCCN讨论有较大分歧 2 非小细胞肺癌 20132014 指南更新 治疗前评估 局部病变 局部治疗 高危患者局部治疗后辅以全身治疗（目前尚无靶向药物证据） 全身病变 系统性化疗 不同状态下的药物选择 适当的局部治疗 3 肺癌筛查 高危人群推荐低剂量 CT（ low-dose CT, LDCT）筛查 The National Lung Screening Trial (NLST) 将 高危人群（ 30 包 /年 , 年 龄 55 至 74 岁 ）随机分 为 胸片每年一次 筛查 或 LDCT每年一次 筛查 LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低 20%， 总 死亡率降低 7% LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 更多早期病例得以检出 LDCT筛查 的缺点 高危人群有更多机会合并肺内 结节 ，而其中大多数 为 良性病 变 整体效能偏低，性价比偏低 N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. 4 治疗前评估 1. 10mm非实性或部分实性结节 “体积增大 ”改为 “体积增大或实性部分体积增大 5 治疗前评估 2. 初始评估 “支持治疗 ”改为 “综合姑息治疗 ” 6 治疗前评估 3. 多发肺肿瘤 体积虽小，但明显增大或 FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理 7 治疗后随访 治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者： 头 2年每 6-12个月一次体检及胸部 CT，以后每年一次（ 2A证据） 控 烟教育，药物管理 PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目 8 Lung Cancer: NSCLC 7% Stage II 31% Stage III 24% Stage I 38% Stage IV I 期 NSCLC 手术仍然是首选 I 期 NSCLC 的 5 年生存率 临床分期 IA : 61% 病理分期 IA : 67% 临床分期 IB : 38% 病理分期 IB : 57% 常规放疗：生存率约为根治性手术的 SABR：未来的手术替代治疗？ 辅助化疗：必须有选择地进行 10 I 期 NSCLC 手术仍然是首选 不能手术的 IA 患者 根治性放疗包括立体定向放疗 (SABR) 11 不能手术的 I 期肺癌 SABR 结果 12 RTOG0236 北美第一个采用 SABR治疗早期肺癌的临床试验 入 组外周型 NSCLC， 4cm 脉管侵犯， 脏层胸膜 侵犯 楔形切除，不完全的淋巴结分期（ Nx） 17 II 期 NSCLC 手术仍然是首选 若手术有禁忌可选择根治性放化疗 目前报道的数据很少 R0手术的患者 IIA (T2b,N0)：高危患者辅助化疗 IIA (T1,T2a,N1)：辅助化疗 IIB (T2bN1， T3N0): 辅助化疗 R1切除术 后 首选 再 手术加术后化疗 可考虑放化疗（序贯或同期） R2切除术 后 首选再手术加术后化疗 可 考虑同期放化疗 18 IIIA期患者的治疗 多学科综合模式 原则 争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除 T3N1：手术 +辅助化疗 T1-2， T3， N2：术前化疗 /放化疗 +手术 +术 后辅助化疗 /放疗 T4N0-1：术前同期放化疗 +手术 R0切除后：观察，化疗总共 4个疗程 R1切除后：再切除 +化疗或放化疗（序贯或同期） R2切除后：再切除 +化疗或同期放化疗 不可切除者 根治 性同期放化疗 19 IIIB期 NSCLC 根治性同期放化疗 20 1990年之前 标准放疗方案为 6000cGy/6周 RTOG 73-01结果： 3年生存率有提高， 5年生 存率仅 5% 需要寻找其他方法以提高疗效 Perez et al. Cancer 1980;45:2744-2753 局部晚期 NSCLC放 化疗 21 22 多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较 单纯放疗能使患者得到有显著差异的生存 获益 何 为放化疗的最合理搭配？ META分析结果 23 24 25 26 27 28 对于不能手术的 NSCLC患者 放疗加化疗比不加化疗要好 同期化疗比序贯化疗要好 2014年 NCCN指南泰素 +卡铂同期化疗为 2A类 证据（ 2013年为 2B） 临床试验结果证实 29 同期放化疗药物方案选择 30 同期放化疗是标准方案 要不 要加诱导化疗？ 要不 要加巩固化疗？ 对一般状态好的晚期患者 31 32 33 34 35 诱导化疗不能为局部晚期 NSCLC患者带 来生存获益 巩固化疗不能为局部晚期 NSCLC患者带 来生存获益 现有 临床试验结果提示 36 RTOG 9311是第一个关于 NSCLC放疗靶 区研究的临床试验 179例患者进入研究 14例出现野外复发 12例出现野内复发 2 例同时出现野内及野外复发 9%（ 16/179）出现野外纵膈复发 是否需要预防照射？ 37 38 不做预防照射并未降低疗效，野外复发略高 只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，降 低毒性，进而提高远期生存率 最好按 PET-CT结果进行 GTV勾画 诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量 提升创造条件 临床试验结果提示 39 存在量效关系 40 3DCRT VS. IMRT 局控比较 MD ANDERSON 1999 至 2006 年 共 496 例 局晚期 NSCLC 治疗方式 : 化疗联合 3DCRT: 318 例 化疗联合 4DCT/IMRT: 91例 两组中位放疗剂量： 63 Gy Liao et al: IJROBP 2009 41 患者一般情况列表 42 Outcome and TRP of IMRT vs. 3DCRT 3DCRT IMRT IMRT IMRT 3DCRT 3DCRT Liao et al: IJROBP 2009 局控率 转移率 生存率 43 RTOG 0617：研究设计 主要终点： OS 高剂量 vs. 标准剂量 RT 西妥昔单抗 vs. 无西妥昔单抗 期望总生存期从对照组的 17.1个月延长到研究组的 24个月 Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501. 分 层 N=544 随 机 同步 组 巩固治 疗 放 疗 技 术 ： 1. 3D-CRT; 2. IMRT A组 ：同步化 疗 * RT to 60 Gy, 5次 /w6w A组 ：巩固化 疗 * ZPS： 1.0； 2.1 B组 ：同步化 疗 *RT to 74 Gy, 5次 /w7.5w B组 ：巩固化 疗 * PET分期： 1. 否； 2. 是 C组 ：同步化 疗 *+西妥昔 单 抗RT to 60 Gy, 5次 /w6w C组 ：巩固化 疗 *+西妥昔 单 抗 组织 学： 1. 鳞 癌； 2. 非 鳞 癌 D组 ：同步化 疗 *+西妥昔 单 抗RT to 74 Gy, 5次 /w7.5w D组 ：巩固化 疗 *+西妥昔 单 抗 *化疗 =卡铂 /紫杉醇 44 主要入组条件 新诊断不可切除 IIIA/B期 NSCLC 存在 N2/N3疾病的患者如果无法检测到原发肿瘤也可入组 无锁骨上或对侧肺门淋巴结肿大 PS 0/1 年龄 18岁 FEV11.2L/秒或 50%的预测值 正常肝肾骨髓功能 签署书面知情同意 Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.45 与治疗相关的不良事件 60 Gy (n=203) 74 Gy (n=197) 级别 3 4 5 3 4 5 非血液学 98(46%) 21(9.9%) 2(0.9%) 95(46.1%) 23(11.2%) 10(4.9%) 总 体 99(46.5%) 57(26.8%) 2(0.9%) 86(41.7%) 65(31.6%) 10(4.9%) 5级 事件 n=2 n=10 由研究中心 记录 无 显 著性差异 肺源性死亡 1例 突然死亡 1例 肺源性死亡 2例 血栓 1例 上消化道出血 1例 肺出血 1例 不明确肺炎 1例 食管 1例； TE瘘 1例 脓 毒症 1例；不明原因死亡 1例 Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.46 食管炎 食管炎 /吞咽困 难 60 Gy (n=213) 74Gy (n=206) 2级 198 (93%) 163 (79.1%) 3级 15 (7%) 43 (20.9%) P值 0.0003 Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.47 研究结果： OS和 PFS 66.9% 53.9% 0 3 6 9 12 15 18 0 25 50 75 100 时间 (月 ) OS (%) 标准 (60Gy) (n=213) 中位 OS： 28.7个月 高剂量 (74Gy) (n=206) 中位 OS： 19.5个月 HR=1.56 (1.19-2.06)； P=0.0007 Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501. os 0 3 6 9 12 15 18 0 25 50 75 100 36.6% 26.3% 时间 (月 ) PFS (%) 标准 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=205) HR=1.3 (1.04-1.63)； P=0.0116 PFS 48 研究结果：局部失败率和远处失败率 0 3 6 9 12 15 18 0 25 50 75 100 25.1% 34.3% 时间 (月 ) 局部进展率 (%) 标准 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=206) HR=1.37 (0.99-1.89)； P=0.0319 Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501. 局部失败率 42.4% 47.8% 0 3 6 9 12 15 18 0 25 50 75 100 时间 (月 ) 远端失败率 (%) 标准 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=206) HR=1.15 (0.87-1.51)； P=0.1576 远处失败率 49 多变量 COX模型 协变 量 比 较 (RL) HR (95% CI) P值 放 疗剂 量 60 Gy vs. 74 Gy 1.51 (1.12- 2.04) 0.007 组织 学 非 鳞 癌 vs. 鳞 癌 1.31 (0.99- 1.75) 0.061 最 严 重的食管炎 级别 3 vs. 3 1.52 (1.06- 2.20) 0.024 心 脏轮 廓 按方案 vs. 不按方案 0.67 (0.47-0.96) 0.029 GTV 连续 1.001 (1.000-1.002) 0.038 心 脏 V50 (%) 连续 1.017 (1.004-1.030) 0.008 Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.50 RTOG0617的结论与推想 高剂量放疗组的死亡风险比标准剂量组高 56%， 食管炎发 生率更高 (21% vs. 7%) 为何更高剂量没有带来生存或局部控制的获益？ 允许采用精度较差的技术（ 3DCRT）， IMRT的实施是一个复杂 的过程 心脏受到高剂量照射的体积及食管炎发生率与生存相关，提示治 疗毒性增加可能是导致最终结果的重要因素 GTV（肿瘤体积）较大，同时采用 3DCRT技术或不恰当的 IMRT 技术以提高剂量，可能与毒性增加相关 Bradley JD, et al. 2013 ASCO Abstract 7501.51 根据正常组织耐受限制进行的 III期 NSCLC同 期放化疗的放疗剂量递增研究（ II期） 放疗计划设计： 4DCT，平均肺剂量 19Gy， 脊髓剂量 54Gy, 臂丛剂量 66Gy 放疗剂量 55-69Gy，头 45Gy按 1.5Gy BID给予 ，然后改 2Gy每天一次 中位 OS 24个月 点评：放疗计划设计有待商酌，剂量递增需 以保护正常器官为基础 52 53 同期放化疗是局部晚期 NSCLC的标准治疗模式 泰 素 +卡铂为同期化疗 2A证据 在现有药物组合下，诱导化疗及巩固化疗联合 同步放化疗并未能提高患者长期生存 高 剂量与精确放疗能提高局控并转化为生存时 间的延长，但必须注意治疗毒性的控制 小结 54 IV期及晚期 NSCLC 突变患者 强调标本的获取及组织、基因分型 二线治疗时再次活检 EGFR、 ALK基因状态应尽可能明确 TKI药物应作为 IV期 EGFR突变患者的一线治疗 目前尚无证据在可手术患者中作为一线使用 Afatinib可作为一线使用 化疗期间发现突变，应中止化疗改用 TKI Crizotinib作为 IV期 ALK突变 患者的一线 治疗 转移灶处理（脑、骨转移） 无症状：继续服药并观察 有症状：视肿瘤范围行脑部放疗，脉冲式 TKI治疗脑膜转移 55 IV期及晚期 NSCLC野生型 腺癌 56 IV期及晚期 NSCLC野生型 鳞 癌 57 小 细 胞肺癌 目前的治 疗 常 规 局限期小细胞肺癌 （ Limited-staged SCLC) 同期化疗 + 放射治疗 以铂类药物为基础的化疗： 4（至 6）个疗程 胸部放疗：在第 1或第 2个疗程化疗开始时加入 对于早期患者，手术也是一种选择，但无确切临床证据 全脑预防性放疗（ Prophylactic Cranial Irradiation, PCI):同期化疗 及胸部治疗结束后，对治疗有效的患者 58 目前的治 疗 常 规 广泛期小细胞肺癌 （ Extensive-staged SCLC) 以铂类药物为基础的化疗： 4（至 6）个疗程 全脑预防性放疗（ Prophylactic Cranial Irradiation, PCI):对化疗有 效的患者 胸部放疗？仅一项 III期临床试验提