缺血性卒中二级预防临床指南及经典临床试验解读ppt课件

缺血性卒中二级预防 临床指南及经典临床试验解读 1 目录 抗血小板治疗在预防卒中复发中的重要性抗血小板治疗在预防卒中复发中的重要性 卒中二级预防指南及经典试验解读 2 脑卒中是我国居民第一位死亡原因 死亡原因排序 脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 心脏病 其他 % % % 每年因卒中 死亡 1百万， 是因冠心病死亡的 3倍！ 2) 脑血管病，中国头号杀手 136.64 /100,000/ y 1) Data from: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008. 2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 45664 3 中 国 脑 血管疾病 发病率及死亡率 再创新高 European Heart Journal (2012) 33, 213220 患病人数（万） 最新流调结果表明我国脑卒中患者已达到 1160万。 城市居民脑卒中死亡率 126.3/10万人，农村 152.1/10万人。 卒中死亡率 /10 万人 2010中国心血管病报告 1160万 与一般人群相比，风险升高（ %） 心肌梗死 脑卒中 57 倍 34 倍 23 倍 9 倍 4倍 （ 只 包括致命性 MI 及其 它 CHD死亡） 23 倍 脑卒中 心肌梗死 四肢的动脉 疾病 U.S. Pharmacist. 2000;25:86-98. Neurology.1995;45(suppl 1):S10-S14. 脑卒中复发率高 风险是一般人群的 9倍 5 CNSR研究 ：我国脑卒中复发率高 一年复发率高达 17.7%！ CNSR研究连续纳入了 2007年 9月至 2008年 8月期间因急性缺血性卒中住院治疗的患者， 于所标志卒中后的第 3、 6和 12个月前瞻性随访卒中的复发结局。 Stroke 杂志 2013年 2月 26日在线版 CNSR研究中患者经 1年随访再次发生卒中的比例 11560例缺血性卒中患者中， 72.7%患有高血压 6 卒中二级预防策略 “ASA” 策略： 抗血小板药、他汀、降压药 Antiplatelet 抗血小板药 Statins 他汀 Antihypertensive 降压药 Stroke. 2007;38:1110-1112 所有 的动脉粥样硬化性卒中患者， 均应该接受以阿司匹林为基础的 “ 三大药物 ” 的卒中二级预防策略 他汀、抗血小板、和降压的治疗 . Lancet. 2009;373:1849-60 所有动脉粥样硬化性卒中患者，均 应接受抗血小板药、他汀、降压药 的 ASA治疗方案 7 ATC 荟萃分析： 抗血小板治疗显著降低卒中复发 BMJ 2002; 324: 7186. *血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡 类别 % 比值下降 急性心肌梗死 30（ 4） 急性脑卒中 11（ 3） 先前的心肌梗死 25（ 4） 先前的脑卒中 /短暂脑缺血发作 22（ 4） 其他高度危险 26（ 3） 所有研究 22（ 2） 1.00.50.0 1.5 2.0 对照组更好抗血小板治疗更好 ATC 抗 栓协作组荟萃 研究 8 IA 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗 ，大多数情况均建议给予抗血小板药 物预防缺血性卒中 /TIA复发 国内外指南一致推荐抗血小板治疗预防 缺血性卒中复发 中华神经科杂志 2010； 43（ 2）： 154 160 缺血性卒中病人都应接受抗栓治疗 (I类 ,A级 ) Guidelines Ischaemic Stroke 2008 9 脑卒中二级预防选择哪种用药方案？ ? ? ? 氯吡格雷 ? 阿司匹林 +氯吡格雷 ? 阿司匹林 ? ? 阿司匹林 +双嘧达莫 ? 10 目录 抗血小板治疗在预防卒中复发中的重要性 卒中二级预防指南及经典试验解读 11 对抗血小板药物预防卒中的研究 一直都是热点！ 首个证实阿司匹 林预防脑梗死的 随机双盲安慰剂 对照研究发表 1977年 FDA批准阿司匹 林用于缺血性卒 中的防治 1988年 CAPRIE研究证实 氯吡格雷预防 AS 血栓形成事件优于 阿司匹林 ESPS2研究证实 Aggrenox预防脑 梗死优于阿司匹林 Aggrenox 在欧盟上市 波立维 在美国上市 波立维 在中国上市 全球规模最大的 IS二 级预防试验 :Aggrenox 和氯吡格雷直接对照 随机、双盲研究 PRoFESS发表 1996年 1998年 2001年 2008年 Aggrenox 在美国上市 1999年 12 1977年， AITIA研究首次证实 阿司匹林可预防脑卒中 1977年发表于美国 Stroke 的一项研究首次证明阿司匹林可以预防脑卒中 安慰剂组 TIA比率远远高 于阿司匹林组（ 20 vs 8） 两组患者随机化后 6个月的临床结果 Stroke 1977;8;301-314 13 ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中 Lancet 2009; 373: 184960 2009年 5月 30日， Lancet上发表了 ATC2009荟萃分析： 共入选 16个二级预防试验， 17000例高危患者。共统计 43000人年数、 3306个严重的血管事件 缺血性脑卒中 男性 女性 总计 0.73（ 0.50-1.06） 0.91（ 0.52-1.57） 0.78（ 0.61-0.99） 0.50 0.75 1.0 1.25 1.5 95 123 45 53 140 176 P = 0.04 事件（发生率 /年） 阿司匹林组 安慰剂组 每年事件发生比率 阿司匹林： 安慰剂 阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差 14 ESPS2研究：阿司匹林 +双嘧达莫预防 卒中的疗效均得到证实 J Neurological Sci 1996;143:113 Pairwise comparisons Relative risk P Value reduction ER-DP + ASA vs Placebo 37.0% 75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心脏病（除心梗和房颤外） 1 周围血管疾病 1 吸烟 1 既往 TIA或缺血性卒中病史 1 总分 9 42 ESSEN评分 3患者 卒中复发 风险是评分 6 ESSEN ESSEN或 4分为高 危险组和低危险组 氯吡格雷组 阿司匹林组年事件发生率（ %） 低危组 高危组 极高危组 高危人群使用 氯吡格雷 效果优于阿司匹林 CAPRlE研究缺血性卒中人群的 ESSEN模型评估 45 抗血小板药物的选择以单药治疗为主， 氯吡格雷 (75 mg/d)、阿司匹林 (50 325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明 氯吡格雷优于阿司匹林 ，尤 其对于 高危患者 获益更显著 IA IA 2010中国缺血性脑卒中 /TIA二级预防指 南推荐意见 中华神经科杂志 2010； 43（ 2）： 154 160 46 总结 脑卒中复发风险高，患者 均应该接受抗血小板、 降压和他汀 “ 三大类药物 ” 的二级预防治疗 抗血小板治疗是卒中二级预防的基石。氯吡格 雷、阿司匹林均是二级预防的一线用药 有证