替格瑞洛专家共识解读ppt课件

替格瑞洛临床应用中国专家共识 解读 1 目录 替格瑞洛在抗血小板管理中的价值日益凸显， 但中国使用经验有限，需要对其使用进行规范 替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容 替格瑞洛抗血小板治疗展望 2 EPICOR Asia： ACS患者出院后 1年血栓事件和死亡风险高 不良预后事件发生率（ % ） EPICOR Asia研究：大型观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区 8 个国家 219 个中心共 12922例 ACS 患者，其中中国患者 8214例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响 Huo yong,et al.Presented at the European Society of Cardiology Congress,2014, Barcelona, Spain 3 EPICOR-Asia： ACS患者院内和出院后抗栓治疗充分 患者比例（ % ） 住院期间使用单药或联合抗血小板药物 治疗患者比例 患者比例（ %） 出院时使用单药或联合抗血小板药物 治疗患者比例 EPICOR Asia研究：大型观察性研究，入选包括中国、韩国、印度在内的亚太区 8 个国家 219 个中心共 12922例 ACS 患者 ，其中中国患者 8214例，评估不同治疗模式在实际临床实践中对亚太地区患者预后的影响 Huo yong,et al. Presented at GWICC 2013 PCI治疗日益规范，抗栓等药物治疗充分， 为何 ACS血栓事件和死亡风险居高不下？ 4 多项研究提示， 氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高 PRU-P2Y12反应单位； PRI-血小板反应指数； ACS-急性冠脉综合征； SA-稳定性心绞痛； HPR-血小板高反应性； VASP-血管舒张剂刺激磷蛋白法 * 氯吡格雷治疗至少 6个月者 1. Aradi D, et al. Am Heart J 2010;160:543-551. 2. Stone GW, et al. Lancet 2013; 382: 614623 3. Price MJ, et al. Eur Heart J 2008;29:992-1000. 4. Marcucci R, et al. Circulation. 2009;119:237-242. 研究 入选患者 氯吡格雷负荷 /维持剂量 (mg) 监测方法 HPR定义 HPR发生率 Stone(2013) 2 ACS/SA(n=8583) 300-600/75 VerifyNow PRU208 42.7% Price(2008) 3 ACS/SA(n=317*) 600/75 VerifyNow PRU235 32.1% Marcucci（ 2009） 4 ACS (n=683) 600/75 VerifyNow PRU240 32.1% 林少沂 (2012)- 中国 5 ACS/SA (n=99) 75 VerifyNow PRU240 48.5% Park (2013)-韩 国 6 ACS (n=1095) 300-600/75 VerifyNow PRU235 62.3% Li Y(2012)-新 加坡 7 STEMI (n=65) 600/75 VASP: PRI PRI50% 84.3% 5. 林少沂 , 等 . 中华心血管病杂志 2012;40(8):662-666 6. Park DW, et al. Am Heart J 2013;165:34-42.e1. 7. Li Y, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012;34:499505 5 血小板高反应性导致 ACS患者不良预后风险增加 复合缺血事件终点 *（ %） 支架血栓（ %） 3.2% 5.9% P=0.003 P=0.01 LRPR：低残余血小板反应活性； HRPR：高残余血小板反应活性 PCI术后 2年复合缺血事件风险 PCI术后 2年支架血栓风险 Parodi G,et al. JAMA. 2011;306(11):1215-1223 前瞻性、观察性、转诊中心队列研究，共纳入 1789例行 PCI的 ACS患者，术后氯吡格雷加阿司匹林联用至少 6个月，随访 2年。 LRPR定义为血小板聚集率 70%。主要终点事件： 心源性死亡、心梗、任何紧急冠脉血运重建和卒中的 复合缺血 事件终点 6 PLATO：头对头评估替格瑞洛与氯吡格雷疗效 180-mg 负荷剂量 替格瑞洛 (n=9,333) *计划行直接 PCI的 STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受 PCI . 300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外 300mg需基于研究者的决定 PLATO研究较既往在 ACS患者中进行的研究拓宽了主要出血的定义， 包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的 任何主要出血事件。 90 mg bid + 阿司匹林 维持剂量 300-mg 负荷剂量 75 mg qd + 阿司匹林 维持剂量 氯吡格雷 (n=9,291) 主要终点 : 心血管死亡、心 梗（排除无症状 性心梗）和卒中 的复合终点 主要安全性终点 : 首次发生的任何 主要出血事件 N=18,624 ACS患者 (UA, NSTEMI, 或 STEMI*) 10%)和无应答者 (血小板聚集绝对变化 10%)。研究采用交叉 设计，评价两种药物的抗血小板作用。氯吡格雷 600mg负荷剂量，替格瑞洛 180mg负荷剂量 血小板聚集抑制 (IPA)临床意义尚未确定；该研究在稳定性冠心病 (CAD)人群中进行，替格瑞洛仅适用于 ACS患者 换用 换用 45 我国研究：氯吡格雷换为替格瑞洛， 负荷剂量血小板抑制效果更优 1. 刘然，等。 中国介入心脏病学杂志 . 2014, 22(1):12-17. 2.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016； 44（ 2）： 112-120 换药后负荷和非负荷量组 3d血小板聚集抑制情况 血小板聚集抑制率（ %） 17.67.2 25.718.3 P=0.008 换药后负荷和非负荷量组 TIMI主要出血事件发生率 TIMI 定义的主要出血事件 发生率（ %） 7.3 12.6 P=0.083 前瞻性研究，入选 154例对氯吡格雷低反应拟换用替格瑞洛的 ACS患者，分为负荷剂量（ n=72）和非负荷剂量（ n=82）组 ， 电话或门诊随访 患者出院后 9、 30、 90d临床事件。 主要终点事件： ADP诱导的血小板聚集率变化情况。血小板聚集抑制临床意义尚未确定 替格瑞洛临床应用中国专家共识 2： 已接受氯吡格雷负荷剂量的 ACS患者，需要换用替格瑞洛时，可给予起始负荷剂 量 180mg，维持剂量 90mg 2次 /d，不增加出血风险 46 TWICE研究：替格瑞洛漏服单次剂量 血小板聚集抑制率仍高于氯吡格雷 漏服单剂量替格瑞洛 IPA低于氯吡格雷 漏服 1天 漏服 2天 漏服 3天 替格瑞洛 BID 氯吡格雷 QD 给药天数 eIPA （ %） 平均 eIPA： 81.1% 平均 eIPA： 55.0% P0.001 eIPA：估算的血小板聚集抑制率 TWICE研究：数据来自瑞士药物事件监测系统数据库，随机纳入 677例服用 QD剂量和 677例服用 BID剂量冠心病患者的漏服数据，血小板抑 制率估算根据 ONSET/OFFSET研究。血小板聚集抑制率（ IPA）的临床意义尚未确定 替格瑞洛临床应用中国专家共识 2： 替格瑞洛治疗过程中应尽量避免漏服； 漏服 1次剂量，并不会影响抗血小板效果，无需补服 单剂量更易漏服：治疗 30d， 25.7% BID用药患者连续 2次漏服； 46.8% QD 患者至少漏服 1次 替格瑞洛漏服 1天剂量时 IPA与氯吡格雷仍有可比性 1. Vrijens B, et al. Br J Clin Pharmacol. 2014;77(5):746-55. 2.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016； 44（ 2）： 112-120 47 替格瑞洛可与大多数抗栓药物联用， 暂不建议与口服抗凝药联用 与阿司匹林联用： 替格瑞洛与阿司匹林联合时，阿司匹林在初始负荷剂量（ 300mg） 之后的维持剂量不应高于 100mg/日 与 GPI或静脉用抗凝药物联用： 替格瑞洛与 GPI或肝素、低分子肝素联用时无需调整剂量，但出于 安全性考虑，使用时仍需谨慎 与口服抗凝药物联用： 暂不推荐替格瑞洛与口服抗凝药联用 与质子泵抑制剂（ PPI）联用： 替格瑞洛与 PPI联合使用是合理、安全的 替格瑞洛临床应用中国专家共识 ： 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016； 44（ 2）： 112-120 GPI:血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体抑制剂 48 目录 替格瑞洛在抗血小板管理中的价值日益凸显， 但中国使用经验有限，需要对其使用进行规范 替格瑞洛临床应用中国专家共识核心内容 替格瑞洛抗血小板治疗展望 49 中国人群替格瑞洛研究项目 国内 6家中心 1970例服用替格瑞洛的 ACS患者资料 ： 显示替格瑞洛用于中国 ACS人群安全、有效， 2年随访 无事件生存率达 96.1% 大禹研究： 已在中国人群中开展的旨在调查 ACS患者替格瑞洛使用 疗效和安全性 应龙研究： 正在收集我国 ACS患者替格瑞洛真实世界使用证据 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016； 44（ 2）： 112-120 50 总结 替格瑞洛在抗血小板管理中的价值日益凸显，但中国实用经 验有限，需要对其使用进行规范： 适用患者： STEMI、 NSTE-ACS、拟行 CABG的 ACS患者以及 ACS特殊人群 安全性： 出血：轻微出血无需停药，严重出血控制后尽快恢复使用 呼吸困难 ：确诊后根据 患者耐受情况选择是否停药 心动过缓：替格瑞洛引发的心室长间歇无需特殊处理，可自行缓解 痛风：替格瑞洛影响血清尿酸水平，尿酸水平高者 慎用 其他问题： 换药：推荐氯吡格雷换为替格瑞洛， 起始 180mg负荷剂量 漏服：尽量避免漏服，漏服 1次剂量无需补服 替格瑞洛中国人群研究正进一步开展，将为中国人群提供更 多有效性和安全性证据 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会。中华心血管病杂志， 2016； 44（ 2）： 112-120 51 倍林达 （替格瑞洛）简明处方资料 适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非 ST段抬高心肌梗死或 ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（ PCI） 治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的 差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在 ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于 100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效 ，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日 100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量 180 mg（ 90 mg2片），此后每次 1片（ 90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌， 本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日 1次，每次 75 100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的 ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片 90 mg（患者的下一个剂量 ）。 本品的治疗时间可长达 12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过 12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗 血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在 10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过 1年的 3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应 为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。 其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、 胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应 为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在 PLATO研究中， 替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为 6.0%； 1个月后室性间歇的发生率为 2.2%。 禁忌 对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者； 有颅内出血病史者 ；中 -重度肝脏损害患者 ； 因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效 CYP3A4抑制剂（如： 酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那 韦）联合用药。 注意事项 有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。 在服用替格瑞洛片后 24小时内联合使用其