压疮护理ppt课件

皮肤护理皮肤护理 -压疮的预防及压疮的预防及 护理护理 1 皮肤的功能：皮肤的功能： 保护机体；保护机体； 调节体温；调节体温； 吸收、分泌、排泄及感觉等吸收、分泌、排泄及感觉等 功能。功能。 2 一、一、 评评 估估 （一）皮肤的颜色（一）皮肤的颜色 （二）皮肤的温度（二）皮肤的温度 （三）皮肤的柔软度和厚度（三）皮肤的柔软度和厚度 3 一、评一、评 估估 （四）皮肤的弹性（四）皮肤的弹性 （五）皮肤的完整性（五）皮肤的完整性 （六）皮肤的感觉（六）皮肤的感觉 （七）皮肤的清洁度（七）皮肤的清洁度 4 二、皮肤的清洁护理二、皮肤的清洁护理 （一）皮肤卫生指导（一）皮肤卫生指导 皮肤卫生清洁指导皮肤卫生清洁指导 清洁用品使用的指导清洁用品使用的指导 5 压疮的预防及护理压疮的预防及护理 6 压 疮 7 压疮压疮 (pressure sores)： 是局部组织长期是局部组织长期 受压受压 ，血液循环碍，血液循环碍 ， 发生持续缺血、缺氧发生持续缺血、缺氧 、 营养不良营养不良 而导而导 致的组织溃烂、坏死。致的组织溃烂、坏死。 8 一、压疮发生的原因一、压疮发生的原因 （一）力学因素（一）力学因素 （二）营养状况（二）营养状况 （三）潮湿（三）潮湿 （四）年龄（四）年龄 9 一、压疮发生的原因一、压疮发生的原因 （一）力学因素：（一）力学因素： 垂直压力（垂直压力（ pressure): 超过超过 30 35mmHg,2 4h。 摩擦力摩擦力 (friction)： 作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。 10 一、压疮发生的原因一、压疮发生的原因 剪切力剪切力 (shearing force) 两层组织相邻表面间的滑行两层组织相邻表面间的滑行 ,产产 生相对性的移位所引起的。生相对性的移位所引起的。 11 二、压疮的评估二、压疮的评估 （一）易患人群的评估（一）易患人群的评估 （二）危险因素的评估（二）危险因素的评估 （三）易患部位的评估（三）易患部位的评估 12 （一）易患人群的评估（一）易患人群的评估 神经系统疾病、神经系统疾病、 昏迷、瘫痪者昏迷、瘫痪者 ； 老年人老年人 ； 肥胖者；肥胖者； 体衰弱者、营养不佳；体衰弱者、营养不佳； 水肿病人，增加了对持重部位的压力；水肿病人，增加了对持重部位的压力； 13 老年人易发生压疮的原因：老年人易发生压疮的原因： 皮肤较脆弱极易受伤；皮肤较脆弱极易受伤； 易处于营养不良的状态易处于营养不良的状态 ； 对压力与疼痛的感觉较不敏感对压力与疼痛的感觉较不敏感 ； 常有不同常有不同 的的 水肿情况，促进水肿情况，促进 了了 皮肤破损皮肤破损 。 14 （一）易患人群的评估（续）（一）易患人群的评估（续） 疼痛病人；疼痛病人； 石膏固定病人，翻身、活动受限；石膏固定病人，翻身、活动受限； 大小便失禁病人；大小便失禁病人； 发热病人，体温升高致排汗增多；发热病人，体温升高致排汗增多； 使用镇静剂病人，自身活动减少。使用镇静剂病人，自身活动减少。 15 （二）压疮危险性评估 评分 16 分时，易发生 压疮，分数越低， 发生压疮的危险性越高。 压疮危险因素评估表 项目 /分值 4 3 2 1 精神状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状况 好 一般 差 极差 运动情况 自如 轻度受限 重度受限 运动障碍 16 压疮危险因素评估表 项目 /分值 4 3 2 1 活动 自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 排泄 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循环 再灌注迅速 再灌注减慢 轻度水肿 中 -重度水肿 体 温 ()36.6 37.2 37.2 37.7 37.7 38.3 38.3 使用药物 未使用 镇静剂 类固醇 使用两类 (镇静剂或类固醇 ) 17 三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位 18 三、压疮的好发部位三、压疮的好发部位 仰卧位：仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体 隆突处、骶尾部、足跟。隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位：侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、内外耳部、肩峰、肘部、髋部、内外 踝、膝关节内外侧。 踝、膝关节内外侧。 俯卧位：俯卧位： 耳、颊部、肩部、乳房、膝部、耳、颊部、肩部、乳房、膝部、 男性生殖器、髂嵴、脚趾。 男性生殖器、髂嵴、脚趾。 坐坐 位位 :坐骨结节。坐骨结节。 19 勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤整理、勤更换。摩、勤整理、勤更换。 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 定时翻身定时翻身 ,减少组织的压力。减少组织的压力。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。正确使用石膏、绷带及夹板固定。 四、压疮的预防四、压疮的预防 20 （二）避免摩擦力和剪切力（二）避免摩擦力和剪切力 四、压疮的预防四、压疮的预防 21 （三）保护病人的皮肤（三）保护病人的皮肤 1.避免局部潮湿等不良刺激避免局部潮湿等不良刺激 2.促进局部血液循环促进局部血液循环 全范围的关节运动全范围的关节运动 按摩受压部位按摩受压部位 四、压疮的预防四、压疮的预防 22 （四）（四） 背部按摩：背部按摩： 促进皮肤血液循环促进皮肤血液循环 （五）（五） 改善机体营养状况改善机体营养状况 （ 六六 ） 鼓励病人活动鼓励病人活动 四、压疮的预防四、压疮的预防 23 五、压疮的治疗及护理五、压疮的治疗及护理 （一）评估（一）评估 1.压疮的分期压疮的分期 2.患者的一般状况患者的一般状况 24 瘀血红润期瘀血红润期 : 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触皮肤出现红、肿、热、麻木或有触 痛，解除压力痛，解除压力 30分钟后，皮肤颜色不能分钟后，皮肤颜色不能 恢复正常。恢复正常。 压疮的分期压疮的分期 25 炎性浸润期炎性浸润期 ： 受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结， 皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成， 此时极易破溃，破溃后此时极易破溃，破溃后 可显露出潮湿疮面，病可显露出潮湿疮面，病 人有疼痛感。人有疼痛感。 26 浅度溃疡期：浅度溃疡期： 此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破 溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄 色渗出液流出；感染后表面有脓液覆色渗出液流出；感染后表面有脓液覆 盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成， 疼痛加剧。疼痛加剧。 27 浅度溃疡期：浅度溃疡期： 28 坏死溃疡期：坏死溃疡期： 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向 周边及深部扩展，可深达骨面。周边及深部扩展，可深达骨面。 坏死组织发黑坏死组织发黑 ， 脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引 起败血症，造成起败血症，造成 全身感染全身感染 。 29 压疮病人易出现全身感染的因素：压疮病人易出现全身感染的因素： 人体抵抗力下降人体抵抗力下降 创面处理不当创面处理不当 伴有骨感染伴有骨感染 细菌的耐药性细菌的耐药性 30 (二二 )护理措施护理措施 1.全身治疗：积极治疗原发病全身治疗：积极治疗原发病 ,增加营养增加营养 和全身抗感染等和全身抗感染等 ; 2.局部治疗和护理局部治疗和护理 ; 3.健康教育。健康教育。 31 1.增加翻身次数增加翻身次数 ,避免局部过度受压；避免局部过度受压； 2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 3.改善局部血液循环，改善局部血液循环， 可采用湿热敷、红外线可采用湿热敷、红外线 或紫外线照射等方法。或紫外线照射等方法。 瘀血红润期瘀血红润期 32 炎性浸润期炎性浸润期 此期应保护皮肤此期应保护皮肤 ,避免感染。避免感染。 1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦 ,防止破裂防止破裂 ,促促 进水泡自行吸收。进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后 , 消毒局部皮肤消毒局部皮肤 ,再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。 33 浅度溃疡期浅度溃疡期 清洁疮面清洁疮面 ,促进愈合。促进愈合。 n 解除压迫解除压迫 ,保持局部清洁、干燥。保持局部清洁、干燥。 n 物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。 采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于 疮面治疗。疮面治疗。 34 坏死溃疡期坏死溃疡期 护理原则护理原则 :去除坏死组织，促进肉芽组织去除坏死组织，促进肉芽组织 生长，保持引流通畅，促进愈合。生长，保持引流通畅，促进愈合。 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用 3%过过 氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 35 坏死溃疡期坏死溃疡期 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏 感试验。感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮 ,应配合医生清应配合医生清 除坏死组织除坏死组织 ,植皮修补缺植皮修补缺 损组织。损组织。 36 健康教育健康教育 向病人及家属讲解压疮各期的有关知向病人及家属讲解压疮各期的有关知 识识 ,使之重视和参与压疮早期的各项护理使之重视和参与压疮早期的各项护理 ,积极配合治疗。积极配合治疗。 37 评评 价价 1.预防措施得力，病人皮肤保持完好。 2.压疮部位逐渐愈合。 3.病人营养及活动状况改善。 38 案案 例例 赵强赵强 ,男男 ,65岁岁 ,咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 1月余。诊断月余。诊断 :右肺上叶中心右肺上叶中心 型肺癌。于型肺癌。于 2001年年 8月月 21日在全麻下行右肺上叶切除术。术日在全麻下行右肺上叶切除术。术 后常规护理后常规护理 ,在监护期间在监护期间 ,护士加强皮肤护理护士加强皮肤护理 ,全身皮肤无异全身皮肤无异 常。于术后第常。于术后第 4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛 , 常习惯平卧位常习惯平卧位 ,术后第术后第 6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压日发现病人左侧骶尾部皮肤受压 ,皮皮 肤颜色发红肤颜色发红 ,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为 56 cm大大 小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。 体格检查：体格检查： T:36.8 ， P 90次次 /分，分， BP 15.8/9.6KPa, R18次次 /分，消瘦。分，消瘦。 39 引导思考 40 1.该病例的压疮该病例的压疮 属于哪一期？属于哪一期？ 2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措 施更好施更好 ? 3.临床护士的工作经验和工作习惯与相关的研临床护士的工作经验和工作习惯与相关的研 究结果相矛盾究结果相矛盾 , 我们需要在书本知识和护士我们需要在书本知识和护士 工作经验以及研究结果间找到支点，解决病工作经验以及研究结果间找到支点，解决病 例的实际护理问题。例的实际护理问题。 41 提出问题 42 问问 题题 问题：根据我们刚才所学的有关知识判断问题：根据我们刚才所学的有关知识判断 ， 这应该是属于压疮的哪一期？这应该是属于压疮的哪一期？ 问题：面对这一实践问题，你可能会提出问题：面对这一实践问题，你可能会提出 哪些需要解决的问题？哪些需要解决的问题？ （ 1） 对此患者是否应该采用局部按摩的方对此患者是否应该采用局部按摩的方 法？法？ （ 2） 对对 期压疮患者，哪些措施比较有效期压疮患者，哪些措施比较有效 ？ ？ 43 证据检索 44 证据检索（证据检索（ 1） n 数据库：数据库： Cochrane图书馆、图书馆、 SUM search、 Ovid、 MEDLINE、 CNKI、 VIP、 EBSCO、 CINAHL 中国生物医学文献数据库、中国循证医学中国生物医学文献数据库、中国循证医学 n 检索范围：检索范围： 压疮护理的压疮护理的 SR、 RCT、 CCT、 队列研究队列研究 n 检索策略：检索策略： 压疮护理和按摩；压疮护理和压疮护理和按摩；压疮护理和 期。期。 45 证据检索（证据检索（ 2） 检索检索 关键词：关键词： - Bedsore、 decubitus ulcer、 pressure sores、 treatment/prevention， phage ； - 压疮、治疗（护理）、按摩、压疮、治疗（护理）、按摩、 期；期； 46 检索结果检索结果 搜索出搜索出 一共检索到一共检索到 RCT35篇，篇， CCT14篇，针对篇，针对 期褥疮有大量经期褥疮有大量经 验性总结。验性总结。 47 证据结果 48 n Mary认为认为 ,对于软组织受压变红是正常保护对于软组织受压变红是正常保护 反应反应 ,是氧供应不足的表现是氧供应不足的表现 ,无需按摩无需按摩 ,如果如果 对变红部位观察对变红部位观察 30 40 in不能褪色不能褪色 ,则表则表 明软组织损伤明软组织损伤 ,此时按摩将会导致更严重的此时按摩将会导致更严重的 损伤损伤 ,甚至使皮肤破溃。甚至使皮肤破溃。 1.对该病人是否需要进行局部按摩？对该病人是否需要进行局部按摩？ 49 n 德永惠子指出德永惠子指出 ,皮肤稍红，应考虑到皮下组织或皮肤稍红，应考虑到皮下组织或 许存在较大的损伤，用力摩擦反而使之进一步恶许存在较大的损伤，用力摩擦