最新肝癌诊疗新进展ppt课件

肝癌诊疗现状与展望 5-y: 12%-25% 5-y: 5%-15% HCC的危险因素及进展 肝癌基因组中体细胞基因获得性改变的全基因组模式图 Tateishi R % Omata M. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 9:69-70 Normal Inflammation Cirrhosis Ductular reactions Dysplasia HCC in cirrhotic background HCC in non- cirrhotic background HCC癌变过程中病理组织学改变 Ramakrishna G, et al. Liver Cancer 2013; 2: 367-383 微小肝癌至大肝癌的生长类型 Cong WM, Wu MC. Hepatol Int 2013; 7: 805-812 HCC癌变过程中肝组织细胞学改变 Ramakrishna G, et al. Liver Cancer 2013;2:367-383 肝脏结节的主要病理特征 血供 Normal PV Arterial supply Portal supply RN low-DN high-DN EHCC wd-HCC md/pd-HCC ClassicNormal HA Abnormal HA Loss of visualization of portal tracts and development of new arterial vessels Significant overlap 原发性肝癌新发和死亡病例 (2012) 782000 x103 395000 6 Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 2012 中国癌症发病与死亡比较（ 2011-2012） 中国肝癌年龄别发病率和死亡率中国肝癌年龄别发病率和死亡率 Zuo TT et al. Chin J Cancer 2015; 34: 508-513 肝癌的诊断 血清标志物 甲胎蛋白 (AFP) 甲胎蛋白异质体 (AFP-L3) 脱 -羧基凝血酶原 (des-carboxy prothrombin, PIVKA ) 磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3 (glypican-3, GPC3) 高尔基蛋白 73 (Gorgi protein 73, GP73) miRNA -199a/b-3p / -22 / -26a / -122 -122, 192, 21, 223, 26a, 27a, 801 / -221 肝细胞癌分子诊断 Pathologic marker： GPC3, HSP70, GS 3-Gene Signature: GPC3, LYVE1, Survivin 13-Gene Signature： TERT, TOP2A, PDGFRA Fold change(Log2 scale) Llovet 48: S20-S37 肝癌诊断分子模型 基因芯片 筛选 出 5个肝癌候 选诊 断基因（ GPC3、 PEG10、 MDK、 SERPINI1和 QP-C ） 建立肝癌 诊 断分子模型 诊 断准确率：非肝癌 100（正常肝和慢性肝病）、肝癌 84 （ AFP阴性、小肝癌） Clin Cancer Res 肝细胞癌血浆 microRNA 诊断 miR-122, miR-192, miR-21, miR-223, miR-26a, miR-27a, miR-801 Early HCC AFP(-) HCC J Clin Oncol, 2011; 38(21): 2697 慢性肝病或 /和肝硬化患者 (AFP+US) 发现结节 无结节 诊断 HCC，进入治疗流程 1cm 每 3个月 ,复查 US 保持 不变 病灶增大 / 声像改变 进入其他 按病灶大 小诊断的 流程 1cm 一种动态增强检查 (CT/MRI/US造影 ) 无典型 表现 典型表现 AFP- AFP+ 典型 表现 AFP+ AFP- 动态增强 CT或 MR平扫 +动态增强 有结节 无结节 无典型 表现 按病灶大小进 入随访或其他 诊断流程 AFP+影像学随访 /2-3月 (AFP+US)/6月 另一种动态增强检查 明确诊断 不能明确 穿刺活检或 DSA检查 排除肝癌 明确诊断 不能明确 影像学随访 肝细胞癌诊断流程 原发性肝癌的治疗 l 肝切除术 l 肝移植术 l 介入治疗 -肝动脉化疗栓塞 l 消融治疗 l 放射治疗 l 化学药物治疗 l 生物治疗、分子靶向治疗 l 中医药治疗 l 抗病毒治疗 2016 BCLC HCC临床分期和治疗策略 Bruix J, Reig M, Sherman M, Gastroenterology (2016), 150(4): 835-853. 1 9 Journal of Hepatology 2014 60, 1268-1289DOI: (10.1016/j.jhep.2014.01.021) Copyright 2014 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions ICC临床分期和治疗策略 The HKLC prognostic classification scheme Gastroenterology 2014; 146(7): 1691-1700 HCC PS 02 PS 34 Child-Pugh A/B Child-Pugh C 全身状况 肝功能 肝外转移 无 有 血管侵犯 肿瘤数目 肿瘤大小 无 有 3cm 3cm 4个23个 支持治疗支持治疗 肝移植 TACE 放疗 分子靶向 系统化疗等 TACE 手术切除 / +消融 分子靶向 系统化疗 手术切除 TACE / 消融 肝移植 手术切除 消融 5cm 肝移植 治疗选择 TACE手术切除 放疗 分子靶向 系统化疗 1个 肝 细胞 癌 分期及 治疗模式 a 期 b 期 a 期 b 期 a 期 b 期 期分 期 Number 1y % 2y % 3y % 4y % 5y % 1 Surg： 5357 83.58 71.56 62.01 55.62 50.37 TACE： 387 63.43 41.54 25.58 15.35 10.96 2 Surg： 820 78.56 62.30 49.66 40.94 35.07 TACE： 90 77.64 54.11 38.37 32.47 15.15 3 Surg： 182 77.91 60.10 48.47 39.42 32.71 TACE： 71 52.31 28.33 21.67 21.67 21.67 HCC手术切除与 TACE 的比较 ( 可切除病例 , 2000-2010 ) 复旦大学中山医院肝癌研究所 4 Surg： 57 71.15 47.44 38.81 25.87 15.52 TACE： 20 65.71 42.52 17.01 17.01 8.50 5 Surg： 77 62.04 36.81 24.00 14.40 0 TACE： 14 52.00 20.80 10.40 0 0 肝切除术治疗 BCLC B/C期 HCC取得较佳生存获益 小肝癌射频消融与肝切除术的疗效小肝癌射频消融与肝切除术的疗效 （ 16103例荟萃分析）例荟萃分析） RFA HR P 5 cm 总体生存率总体生存率 (%) 3年年 78.6 83.9 1.0x109/L 预计生存时间 12周 自愿签署知情同意书 随机化 定期随访 8, 16, 24, 36, 48, 60, 72, 84, 96w 主要研究指标主要研究指标 : 术后复发转移发生率、发生时间术后复发转移发生率、发生时间 次要指标：术后生存期，次要指标：术后生存期， ECOG及及 QLQ-C30评分，影像学评估，评分，影像学评估， AFP定量及相关生化指标，安全性评价定量及相关生化指标，安全性评价 槐耳颗粒预防肝癌根治性切除术后复发转移槐耳颗粒预防肝癌根治性切除术后复发转移 多中心、随机、平行对照临床研究多中心、随机、平行对照临床研究 6 1 肝细胞癌抗病毒治疗专家共识肝细胞癌抗病毒治疗专家共识 核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 (NAs)抗病毒治疗抗病毒治疗 HBV相关性相关性 HCC确诊后检测确诊后检测 HBV DNA阴性阴性 接受接受 TACE、放射治疗或全身化疗、放射治疗或全身化疗 者，建议治疗前及时开者，建议治疗前及时开 始加用始加用 NAs治疗，以治疗，以 避免避免 HBV再激活再激活 。治疗期间和治。治疗期间和治 疗后需密切监测疗后需密切监测 HBV DNA，如治疗期间和治疗后二，如治疗期间和治疗后二 次检查（相隔一个月）次检查（相隔一个月） HBV DNA均为阴性者可以根均为阴性者可以根 据病情停止据病情停止 NAs治疗或持续治疗治疗或持续治疗 6个月；如监测过程中个月；如监测过程中 HBV DNA出现出现 阳转阳转 ，则患者需要，则患者需要 长期治疗长期治疗 （ 2a， B） 。 HBV相关性相关性 HCC检测检测 HBV DNA阴性接受阴性接受 手术手术 或或 消消 融治疗融治疗 者，应者，应 高度重视高度重视 HBV再激活再激活 ，并密切监测，并密切监测 HBV DNA；如监测过程中；如监测过程中 HBV DNA阳性且间隔阳性且间隔 2周复查仍周复查仍 为阳性，则可选择为阳性，则可选择 NAs长期治疗（长期治疗（ 2a， B）。）。 患者生存结局 抗病毒治疗改善 HBV相关 HCC患者术后生存 Yin J, et al. J Clin Oncol 2013; 31: 4167 预防性抗病毒治疗改善 HBV相关 HCC患者 术后生存 OS Huang G, et al. Ann Surg 2013; 257: 490-505 PFS 对照 抗病毒 抗病毒 对照 术前 HBV DNA10%） 抑制抑制 B细胞的药物细胞的药物 蒽环类药物蒽环类药物 中高剂量皮质类固醇中高剂量皮质类固醇 4周周 中危（中危（ 1%10%） TNF- 及其他细胞因子或整合素抑制剂及其他细胞因子或整合素抑制剂 酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂 低剂量皮质类固醇低剂量皮质类固醇 4周周 中高剂量皮质类固醇中高剂量皮质类固醇 4周（周（ HBsAg-,HBcAb+） 蒽环类药物蒽环类药物 （ HBsAg-,HBcAb+） 低危（低危（ 1%） 传统免疫抑制药物传统免疫抑制药物 关节内应用皮质类固醇关节内应用皮质类固醇 口服皮质类固醇口服皮质类固醇 1周周 低剂量皮质类固醇低剂量皮质类固醇 4周（周（ HBsAg-,HBcAb+） 抗病毒治疗尚待解决的问题抗病毒治疗尚待解决的问题 l 病毒复制被抑制是否与病毒复制被抑制是否与 HCC远期复发减少远期复发减少 具有因果关系具有因果关系 l HBV DNA阴性阴性 HCC抗病毒治疗的指征及优抗病毒治疗的指征及优 化方案的选择和疗程化方案的选择和疗程 l 如何提高如何提高 肝硬化背景肝硬化背景 HCC患者患者 IFN应用的应用的 耐受性和安全性耐受性和安全性 l 无无 IFN（ IFN-free）治疗方案在）治疗方案在 HCV相关性相关性 HCC患者群治疗的有效性患者群治疗的有效性 l HCC抗病毒治疗的抗病毒治疗的 长期综合管理长期综合管理 。 Child-Pugh A Child-Pugh C 肝脏肿瘤可切除 肝脏肿瘤不可切除 I/II型 III型 IV型 手术 +术后 辅助性 TACE 放疗 +TACE 和 /或局部治疗 索拉非尼 I/II/III型 对症支持治疗 Child-Pugh B 系统化疗 /或 +局部治疗 远处转移 放疗 +系 统化疗 放疗和 /或 系统化疗 癌栓放 疗 /或 +TACE I/II型 III/IV型 肝癌合并门静脉癌栓 (PVTT) 肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗路径 1.Luo J, et al. Ann Surg Oncol 2011, 18:413420. 2.Niu ZJ, et al. Med Oncol 2012, 29:29922997. 3.Lee HS, et al. Cancer 1997, 11:20872094. 4.Chung GE, et al. Radiology 2011, 258:627634. 5.Kim KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24:806814. 6.Zhou Q, et al. Asian Pac J Cancer Prev 2011, 12:28472850. 7.Kim JH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009, 29:12911298. 8.Peng ZW, et al. Cancer 2012,118:47254736. TACE治疗伴门静脉癌栓的 HCC 索拉非尼 联合 TACE治疗 显著改善 HCC伴 PVTT患者总生存 (1) 280例接受 TACE联合索拉非尼的联合治疗的患者， 单因素和多因素分析均显示， 增加索 拉非尼治疗是 OS和 TTP预后更佳的独立预测因素 HR分别为 0.63和 0.62 索拉非尼联合 TACE显著延长 HCC伴 PVTT 患者中位 OS和中位 TTP 索拉非尼联合 TACE显著延长 HCC伴 PVTT 分支癌栓患者中位 OS 索拉非尼联合 TACE 治疗与 TACE 单独治疗患者， 联合治疗 治疗组的中位 OS（ P=0.003）和中位 TTP （ P=0.001）均显著 高 于单独治疗组 （ MPVT，门静脉主干栓子； PVBT，门静脉分支栓子； TEM，肿 瘤肝外转移； PVT，门静脉栓子） 索拉非尼联合 TACE 治疗与 TACE