控制抗菌药物使用

1 + 我国抗菌药物使用量及使用率位于全球第一 + 全球细菌耐药明显增加 + 2011年卫生部开展抗菌药物临床应用专项整治活动 2 一、指导思想 将抗菌药物临床应用专项整治活动作为 “三好一满意 ”活动和 “医疗质量万 里行 ”活动的重要内容。 二、活动目标 加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药 物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药。 三、活动范围 全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。 四、组织管理 各省级卫生行政部门负责，医疗机构负责人 3 五、重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 （六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 综合医院：住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不 超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度力争控 制在每百人天 40DDDs以下。 儿童医院：住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不 超过 25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 50%，抗菌药物使用强度力争控 制在每百人天 20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。 4 （七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本 送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物 使用前微生物送检率不低于 80%。 （九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 （十）落实抗菌药物处方点评制度。 （十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。 （十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况 。 5 + 抗菌药物使用率 + 微生物检验样本送检率 + 抗菌药物使用强度（ DDD） 6 + 感染性疾病：儿科常见 + 非感染：不需要抗感染治疗 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者 ，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物 - 抗菌药 物临床使用指导原则， 2004年 7 摘自 抗菌药物临床使用指导原则 2004 8 摘自 抗菌药物临床使用指导原则 2004 9 + 肺炎 + 血流感染 + 骨关节及软组织感染 + 中枢神经系统 + 脓毒症 + 感染性腹泻 + 其他 10 + 细菌 + 支原体 + 真菌 + 病毒 + 特殊：结核、寄生虫 11 + 目前送检率过低 + 使用抗感染药物之前采集 + 多部位、多方法（培养、抗体、 PCR） + 重复送检的重要性 + 对培养阳性，结合临床理解是定植菌还是感染致病菌 + 重视非特异性检测：血常规， CRP、 PCD 12 + 青霉素类抗生素 + 头孢菌素类抗生素：一 -四代 + 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂 + 碳青霉烯类抗生素 + 大环内酯类抗生素： MP、百日咳、军团菌 + 林可霉素和克林霉素：替代 + 万古霉素和去甲万古霉素： MRSA/MRCNS + 氨基糖苷类抗生素 :慎重，签字 + 喹诺酮类抗菌药 :慎重，签字 13 针对细菌 杀菌 ,抑菌 清除病菌 针对宿主 治疗效果 耐药性细菌产生 菌群紊乱 二重感染 毒副作用 抗生素 14 + 感染的部位？ + 感染的来源？社区？医院获得性？ + 感染病原 :G+菌？ G-菌？ MP？ + 可能的病原体及其耐药性？ 15 + 社区获得性肺炎和脑膜炎最常见病原体，既往首选青霉素 + 对青霉素耐药主要机理： PBP改变 + Mohnarin2006 2007年（ 14岁以下） ：对青霉素不敏感的菌 株为 92.1%，对大环内酯类耐药率达到 80% 95%。 + CHINET 2008：对青霉素不敏感的菌株为 90.4%，对红霉素和 克林霉素耐药率均在 90%以上。 + 对头孢菌素、喹诺酮类、万古霉素均有很高的敏感率 + 对青霉素高水平耐药者，应使万古霉素、利奈唑胺或替可拉 宁等 16 + 肺炎、血流感染和骨关节及软组织感染重要病原体 + 耐青霉素，但对耐酶青霉素敏感 (MSSA,MSCNS):使用苯唑 西林及一、 二代头孢有效 + 耐甲氧西林（ MRSA, MRCNS ): 代表对所有 -内酰胺类耐 药 , 使用万古、 、利奈唑胺或 替考拉宁 有效 , 磷霉素 、 SMZ 、利福 霉素 可根据情况与上述药联用 + Mohnarin2006 2007年（ 14岁以下）： MRSA和 MRCNS 检出率分别为 19.9% 和 86.9%。 + CHINET 2008： MRSA和 MRCNS检出率平均为 58和 77 。 + 部分菌株对磷霉素、复方磺胺或利福平敏感 + 未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株 17 + 医院内肺炎重要病原体 + 粪肠球菌对各类抗生素的敏感率均高于屎肠球菌 + 对青霉素及氨苄耐药为 20%-50%. + 碳青酶稀类效果差 + 对氨基糖苷类耐药更高 + 对万古霉素耐药（ VRE） :报道达 5%-25% + 对万古霉素耐药 ,选用利奈唑胺 ,可根据药敏选用 磷 霉素 、 喹诺酮类 、利福 霉素 18 + 社区获得性肺炎常见病原体 + 产 -内酰胺酶是主要其耐药机制 + CHINET 2008：产酶率为 37.9%，高于成人。 + 对加酶抑制剂的青霉素、第二代、第三代头孢菌素 、大环内酯类药物和喹诺酮类药物有较高的敏感性 19 o医院获得性肺炎主要病原体 o目前已常见于社区获得性肺炎 肠杆菌科 : 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、沙雷菌、沙门氏菌 、志贺氏菌等 非发酵菌 : 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属 等 . GNB耐药检出率 和 耐药性明显增加，问题最严重 革兰阴性杆菌（ GNB） 20 + 大肠埃希菌、志贺氏菌、沙门氏菌、肠杆菌属等是我 国儿童细菌性腹泻病的主要病菌 + 所有病菌对氨苄西林有很高的耐药率（ 44.4%-100%） ，对氨基糖苷类（阿米卡星等）、喹诺酮类（环丙沙 星等）、复方新诺明、四环素的耐药率也在 30%以上 + 大肠埃希菌产 ESBLs率达 66.7%，对三代头孢菌素耐药 率较高 + 志贺氏菌和沙门氏菌对三代和四代头孢菌素的耐药率 多在 10%-20%以下 21 + 一般 首选二、三代头孢菌素 + 主要耐药机制：产 ESBLs和 AmpC酶 + Mohnarin2006 2007年（ 14岁以下）：大肠和肺克产 ESBLs率分别为 46.73%和 50.36%。 + CHINET 2008：大肠和肺克产 ESBLs率平均为 56.2和 43.6 。 + ESBLs检出率逐步升高 + 对碳青霉烯类药物仍高度敏感，对哌拉西林 /三唑巴坦和 头孢哌酮 /舒巴坦也保持了较高的敏感率 + 在儿童对喹诺酮类和氨基糖苷类的耐药性低于成人 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 22 + 院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的主要病菌 + 对抗菌药物的耐药率均显著高于肠杆菌科细菌 + 对碳青霉烯类药物的耐药，以及出现 MDR、 XDR和 PDR + Mohnarin2006 2007年（ 14岁以下）：对亚胺培南的耐 药率为 28.7%，并且对其它药物耐药率均达到 20%以上。 + CHINET 2008：对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 30.5%和 24.5%。 + 一 般选用 抗假单胞菌 内酰胺类 (头孢他啶、 头孢哌酮 /舒 巴坦 、哌拉西林 /他唑巴坦 ) + 对碳青酶稀类耐药 (CR-PA):选用 喹诺酮类 ,氨基糖苷类 + 多重耐药 (MDRPA): 选用上述两种或多粘菌素 E联合治疗 23 + 院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的主要病菌 + 对碳青霉烯类药物的耐药，以及出现 MDR、 XDR和 PDR + Mohnarin2006 2007年（ 14岁以下）：对亚胺培南的 耐药率为 10.2% ，并且对其它药物耐药率均达到 20%以 上，对头孢哌酮 /舒巴坦的耐药率 (7.6%)较低 。 + CHINET 2008：对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 48.1%和 49.3% 。增加明显。 + 选用 含舒巴坦复方制剂 ,多粘菌素 E,利福霉素或替格霉 素 24 + 院内感染病原菌 + 多见于使用碳青霉烯药物以后，近年检出增多 + 产生金属酶，对碳青霉烯类药物天然耐药，同时还产 生多种 -内酰胺酶，或降低外膜通性，显示对多种抗菌 药物耐药 + 较为敏感的药物有 SMZ/TMP、米诺环素和喹喏酮类 + 头孢哌酮 /舒巴坦也有较好的抗菌活性 25 + 多重耐药（ multidrug-resistant， MDR） 是指同时对下列 5类 抗生素中 3种或 3种以上出现耐药：第三、第四代头孢菌素 ，含 -内酰胺酶抑制剂的复方制剂，碳青霉烯类，氨基糖 苷类和氟喹诺酮类 + XDR (Extensively drug-resistant )是指对除多黏菌素或替加环 素（ Tigecycline）以外的所有抗菌药物耐药 + PDR (pan drug-resistant， 国内多译为泛耐药，但耐药性检 测没有包括多黏菌素类 ) 则是对所有的抗菌药物均耐药 + 机制非常复杂，涉及到产生各种灭活酶、结合靶位改变、 外膜通透性降低、产生主动外排、形成生物被膜等机制 26 耐药机制 避免使用的抗菌药物 可以选择的抗菌药物 ESBLs 青霉素、头孢菌素和氨曲南 碳青酶烯类抗生素 -内酰胺 /酶抑制剂 头霉素类抗生素 氨基糖苷类抗生素 (AMK) AmpC 青霉素、 1 3代头孢菌素 和氨曲南、头霉素类、 -内 酰胺 /酶抑制剂 碳青酶烯类抗生素 第 4代头孢菌素 碳青霉烯 类酶 青霉素、头孢菌素和所有的 -内酰胺类 , 碳青酶烯类抗 生素、 -内酰胺 /酶抑制剂 AP-氨基糖苷类抗生素 AP-FQ(CIP) 27 + G+菌：多重耐药肺链、 MRSA(CA-MRSA)、 MRCNS + G-菌：肠杆菌科 : 大肠、肺克等；产 ESBLs。产碳 青霉烯类酶 -超级细菌 非发酵菌 : 铜绿假单胞菌（产碳青霉烯类酶 ），不动杆菌属，产 ESBLs和 AmpC。嗜麦芽窄食 单胞菌和黄杆菌属（对碳青霉烯类天然耐药） + MDR和 PDR 28 + 六类抗生素： -内酰胺类（包括含酶抑制剂）； 碳青霉烯类；大环内酯类；糖肽类和利奈唑胺； 氨基糖苷类和氟喹诺酮类 + 针对 G+菌：一、二、三 代头孢菌素； MRSA（糖肽类，利奈唑胺） + 针对 G-菌：二、三、四代头孢菌素 含酶抑制剂的复方制剂 碳青霉烯类 29 + 针对性（目标）治疗： 理想的抗生素药物选择应 为根据致病菌的种类及药敏结果，使用敏感的药物 + 经验性治疗： 由于各种条件所限，初始治疗往往根 据病情、感染的可能病菌及当时的条件等使用药物 + 经验性向针对性： 待病原学检查结果及药敏结果回 报后调整治疗 30 + “ 逐步升级 ” : 适于一般病人 + “ 一步到位，降阶梯治疗 ” : 针对危及生命的严重感染如危重病人、严 重脓毒症、中枢神经系统感染及特殊病人（免 疫受损，院内感染） 31 + 在充分考虑到可能病原菌及病人的情况下， 使用 “ 广覆盖（ G+ 、 MRSA, G-） ” 敏感的抗 生素，必要时加用抗真菌药物，待病情好转 ，根据病情衍变及病原学检查结果，逐步减 少抗生素种类及降低级别 + 努力做到 “ 到位而不越位 ” + “ ART” 32 + 感染病原 + 根据感染部位 + 药动学及药效学 时间依赖性：所有 -内酰胺酶类 (青霉素类、头孢菌 素类、氨曲南、碳青酶稀类 )、红霉素、克拉霉素、 克林霉素 浓度依赖性：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑 特殊：阿奇霉素和头孢曲松 33 + 抗菌药物使用率 + 微生物检验样本送检率 + 抗菌药物使用强度（ DDD） 34 Defined Daily Dose :约定每日剂量DDD Defined Daily Doses 头孢他啶 4克+ + = ? 庆大霉素 1 DDD + + = 庆大霉素 24万单位 阿莫西林 1克 阿莫西林 1 DDD 头孢他啶 1 DDD = 3DDD 35 DDD概念及其它 Defined Daily Dose :约定每日剂量DDD 是指当一种药物用于它的主要适应症时 , 假定的成人每天平 均维持治疗剂量。 DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折 中。 同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的 DDD 如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症 时，有不同的 DDD。 不同的异构体有不同的 DDD 外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有 DDD 儿童没有另外设定 DDD,可以独立比较 36 DDD概念及其它 抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDD lDDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人 ）每天、每 100或 1000名住院病人抗菌药物消耗的 DDD。 lDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 l应用 DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗 情况。 lDDD值来源于 WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index l对于未给出明确 DDD值的药品，参考说明书 37 DDD概念及其它 抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDD 计算公式计算公式 抗菌药物使用强度 = 抗菌药物消耗量（累计 DDD数） 100 同期收治患者人天数 1.抗菌药物消耗量（ 累计 DDD数 ） 所有抗菌药物 DDD数的和。 2. 3. DDD值 ： WHO推荐的日处方协定剂量 (defined daily doses, DDD) 4.同期收治患者人天数同期收治患者人数 同期患者平均住院天 数 某个抗菌药物的 DDD数 = 该抗菌药物消耗量（克） DDD值（克） 38 20DDD， 如何理解？如何理解？ 使用强度控制在 20 以下 即每 100人天使用 20个 DDD单位的抗菌药 物 39 DDD概念及其它 关于 DDD http:/www.whocc.no 关于 正确使用 40 DDD概念及其它 关于 DDD 头孢他啶注射剂 DDD值为 4g。 关于 正确使用 41 DDD概念及其它 关于 DDD 甲硝唑注射剂 治疗系统性感染 DDD值为 1.5g。 关于 正确使用 甲硝唑用于 治疗泌尿生殖道感染 时 DDD值为 0.5g。 用于 治疗寄生虫感染 时 DDD值为 2.0g。 42 DDD概念及其它 关于 DDD 头孢哌酮复方制剂 DDD值为 4g，指的是头孢哌酮 。 关于 正确使用 43 DDD概念及其它 关于 DDD 哌拉西林和酶抑制剂 DDD值为 14g，指的是哌拉西 林。 关于 正确使用 44 DDD概念及其它 关于 DDD 亚胺培南 /西司他丁 DDD值为 2g，指的是亚胺培南 。 关于 正确使用 45 DDD概念及其它 抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDD 影响因素影响因素 1.影响抗菌药物使用强度的因素 单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同 期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院 带药） 2.同期收治患者人天数同期收治患者人数 同期患者 平均住院天数 3.同期住院患者人天数同期住院患者人数 同期住院 患者平均住院天数 4.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌 药物实际消耗量（ 累计 DDD数 ）除以同期收治患者人天 数。 46 DDD概念及其它 抗菌药物使用强度（抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDD 影响因素影响因素 q单位剂量 q联合用药 q收治患者人天数 q样本数、同期 q随机（分层分类） q统计有误（门诊消耗量、出院带药） 47 DDD概念及其它 如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDD 研究和衡量的对象研究和衡量的对象 使用强度是群体样本的统计研究 不是个体样本的研究， 是显示群体的在一定计量单位内的消耗量 它只反映药品消耗情况，不能真实反映治 疗质量 48 DDD概念及其它 如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（ DDD100 人天）人天）关于 DDD 误区误区 使用强度越低越好？ 患者平均住院天数 单次剂量 等 49 DDD概念及其它 如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（ DDD10