社区护理冠心病

缺血性心脏病 1 本病多发生在 40岁以后，脑力动者较多 ，男性多于女性。 发病率和死亡率正逐年上升 ，年轻人 患冠心病的也在逐年增加。 2004年我国统计冠心病死亡率占 48， 是心脏病中的 “ 头号杀手 ” 2 年龄、性别、职业、体重（肥胖） 遗传、 高脂高盐 饮食、 微量元素 A型性格者、缺氧、胰岛素抵抗 高危险因素： 高血压、高血脂、糖尿病、吸烟 3 l 血脂异常：总胆固醇 (TC)与低密度脂蛋 白胆固醇 (LDL-C) 增高，高密度脂蛋 白胆固醇 (HDL-C )降低。 (HDL-C )有抗 动脉粥样硬化的作用，载脂蛋白 A主要含 HDL-C，而载脂蛋白 B主要含 LDL-C。 4 l 高血压： 血压增高，不论是收缩压还 是舒张压，都是本病的主要危险因素 之一，并可作为独立的危险因素存在。 l 血压偏高或处于正常高值时，本病的 发病率及相对危险度已经 显著增高 ， 故 控制血压 至正常水平尤为重要。 5 l 糖尿病患本病的发病率是非糖尿病者 的 35倍；冠心病糖耐量降低者也常见。 l 2型糖尿病中有近 80会发生或死于心脑 血管病，其中 65死于冠心病、脑卒中 l 高血糖、糖耐量异常，偶尔测到的高血 糖都会导致心脑血管疾病的危险性增加。 6 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 7 l 为一过性心肌缺血所致 l 心肌氧的需求病变冠状动脉供血能力 l 或冠状动脉供血 l 或两者同时存在； l 诱因：劳累、激动、饱食、寒冷 8 l 心肌氧耗 心肌张力 心肌收缩强度 心率 排血量 冠状 A供血量 l 冠状循环有很大的储备力量 l 在剧烈体力活动时 冠状 A扩张 l 缺氧时 冠状 A也扩张 血流量 45倍 l 在休息时可无症状 9 l 冠状 A粥样硬化 冠状 A狭窄、或部分 分支闭塞时 扩张性 血流量 l 当心脏负荷突然 心肌血液供给 不足 心绞痛 l 产生疼痛感觉的直接因素 心肌内积 聚过多的代谢产物 刺激心脏内自主 神经的传入末梢 经 15胸交感神经 节和相应的脊髓段，传至大脑 疼痛 。 10 部位： 胸骨体上中段后可波及心前区 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指 性质： 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性 诱因： 疼痛发生于劳力或激动的当时 持续时间： 在 3 5min内渐消失 缓解方式：休息或 含用硝酸甘油 缓解 一日内 可 多次发作 11 心绞痛发作时心电图： S-T段压低 0.1mV 心电图负荷试验 : 踏板或蹬车 心电图连续监测 : 24h心电图 选择性冠状动脉造影 放射性核素检查 12 劳力性心绞痛： 稳定型： 发作性质、时间、缓解方式基本相同 初发型： 初次发作 或再发（已稳定）在 一个月内 恶化 型： 发作 时间 程度 难以缓解 自发性 心绞痛： 时间 程度 休息时可发作 静息性、卧位性 心绞痛 混合性 心绞痛： 心肌需氧 或心肌需氧不 发作 13 除稳定型心绞痛外均为 不稳定型心绞痛 不 稳定型心绞痛 急性心梗 猝死 14 心神经官能症 急性心肌梗死 肋间神经痛 不典型疼痛 其他疾病 心绞痛 15 发作期治疗： 休息、含硝酸甘油、必要时吸氧、镇静 缓解期治疗： 积极治疗原发病、避免各种诱因 治疗伴随的其他疾病 控制高危险因素 PTCA、手术（冠状 A旁路术） 16 心绞痛： 自我监测病情、自我管理； l 避免诱因、控制可改变的危险因素； l 养成健康生活方式，增强服药依从性。 l 宣传康复护理和防治的知识， l 家属配合和支持，创造良好的环境， l 外出时随身携带硝酸甘油、速效 救心丸等，以便及时救治。 17 l 原则： 使用作用持久的抗心绞痛药物 l 康复期： 选用长效硝酸甘油制剂 l 应从 小剂量 开始。停药时逐步减量。 l 药物放置 取拿方便处 ； 注意不良反应 l 硝酸甘油： 保存在深色瓶中 6个月换一次 l 为避免诱因可 预防性地用药 18 l 早晨和上午或严重事件时心绞痛好发 l 避免寒冷和饱餐；避免过劳和过累； l 避免用力排便或血压剧升的情况。 l 生活规律，避免过度紧张，适度的活动 l 积极治疗高血压、糖尿病、高脂 血 症 19 在冠状 A粥样硬化的基础上，某支 严重 狭窄 或 完全闭塞 部分心肌缺血性坏死。 狭窄或闭塞原因：斑块血栓形成 (90 ) 冠脉痉挛 (10）斑块下出血形成血肿。 20 心肌 严重而 持久地急性缺血 1h 心肌坏死 休克、脱水、出血 心排血量 冠 A 重体力活动或情绪激动或血压 心肌 需氧需血量 冠 A供血 。 饱餐、用力大便时 心脏负荷 冠 A 。 严重心律失常、休克或心力衰竭 冠 A 心肌坏死范围 。 21 （前降支） （回旋支） 22 正常冠状动脉（横断面） 23 24 25 26 27 28 先兆症状： 不稳定性心绞痛的表现。 主要症状： l 疼痛： 最早最突出的症状。在胸骨后或心 前区持续性剧痛，可持续数 h或数 d。也有以 牙痛、偏头痛、上腹剧痛、昏迷、休克、抽 搐为首发症状就诊，而胸痛则不明显。 29 l 全身症状： 有发热，体温 38 左右， 持续 1 5 天。 l 胃肠道表现： 如恶心、呕吐、腹胀等。 l 心律失常： 最严重的表现。在发病 3日内， 尤其是 24h，心律失常的发生率达 90 ， 是急性期死亡的最主要原因。 30 前壁 AMI： 易发生快速性室性心律失常， 如频发、多源、成对的室性早搏或 RonT, 极易 室性心动过速、心室颤动 死亡。 下壁 AMI： 易发生缓慢性心律失常，如窦 性心动过缓或 房室传导阻滞。 低血压和休克： 20 起病数 h或 1w内出 现休克，其原因为疼痛或左心室损伤后 排血量骤然减少所致。 心力衰竭： 3248 的病人于最初几天 出现左心功能全，急性肺水肿。 31 l 主要为心音低钝，心尖区可 有 2 3级收缩期吹风样杂 音及舒张期奔马律。 l 血压降低，其他相关体征。 32 心电图： 对诊断、定位、病变范围、 病情发展及预后的判断有重要价值。 对心肌缺血、损伤、坏死有特异性 表现及演变过程。 特征性改变： 深而宽的 Q波 心肌 坏死区 ； S-T抬高呈弓背向上型 心肌 损伤区 T波倒置 心肌 缺血区 33 急性心肌梗死病理与心电图的关系 34 急性心梗心电图演变规律示意图 35 急性下壁心肌梗死心电图变化 36 急性广泛壁心肌梗死心电图变化 37 AMI的心电图定位诊断 : l 局限前壁： V3、 V4、 V5 l 广泛前壁： V1 V5 l 下壁： 、 、 aVF 38 l 肌酸磷酸激酶（ CPK） l 天门冬氨酸氨基转移酶（ AST） l 乳酸脱氢酶（ LDH） l 以 CPK MB 特异性最高。 （肌酸磷酸激酶的同工酶） 39 l 乳头肌功能失调 发生率达 50%后果差。 l 心脏破裂 少见而致命的并发症。 l 拴塞 可有脑或者四肢的拴塞。 l 心室膨胀瘤 为大面积 AMI所致。 l 梗塞后综合征 与机体对坏死心肌自 身免疫反应有关。 40 诊断： 病史 +临床表现 +ECG+心肌酶 鉴别诊断： 不稳定性心绞痛、急腹症、 急性心包炎等 41 监护和一般治疗： l 休息： 卧床休息 1周，保持安静 刺激 l 吸氧： 鼻导管或面罩吸氧 l 心电监护： 及早进行并检测生命体征， 意识、尿量、皮肤粘膜的颜色及温度等， 详细记录，及早采取相应的紧急处理。 42 l 血清心肌酶： 尽快查并了解检查结果 l 解除疼痛： 及早给吗啡或哌替啶，必 要时可用罂粟碱口服或静脉滴注。 l 冠状动脉再灌注： l 溶栓： 在起病 3 6h内溶栓，可使闭 塞的冠状动脉再通。常用尿激酶 50万 U 静脉推注，再以 100 150万 U 静脉滴注。 组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA) 100 /d。 43 l 经皮冠状动脉成形术 (PTCA)： l 抗凝： 常用肝素，应注意出血倾向。 l 冠状动脉再灌注： 体内反搏术： 主动脉球囊反搏术 创伤性治疗。 l 其他治疗： 抗休克治疗，纠正心衰 l 心律失常治疗： 前壁 AMI快速性 室性心律失常用利多卡因静脉推注。 下壁 AMI：当心率 50次 /min , 阿托品 皮下注射。 44 主动脉球囊反搏术 舒张期 收缩期 45 冠状动脉球囊扩张术 46 预防和社区护理干预 l 急性心肌梗死患者死亡时间， 1h内 占 50 60， 90是由室颤所致。 l 从开始到医院的时间平均 46小时； l 院前急救，即发病初期就地抢救成功， 能大大减低急性心肌梗死的死亡率。 l 社区护士应掌握院前急救方法和措施 l 掌握抢救冠心病的医学和药物知识 l 按医嘱准、稳、快地使用各类药物。 47 l 吸氧、 含服 硝酸甘油；建立静脉通道 l 急救用药： 剧烈胸痛 吗啡或哌替啶； l 溶栓治疗： 是院前急救的重要措施； l 纠正心律失常： 室性期前收缩 利多 卡因静脉注射 150 200mg；心动过 缓，心率慢、血压低 阿托品 0.5mg。 48 l 危重症状的抢救： 心电监护，吸氧； l 一旦发生 晕厥， 应立即就地抢救； l 心室颤动或心脏骤停： 立即心肺复苏。 l 对患者及家属的指导： 拨打 120急救 电话；吸氧并加大流量；给药：硝酸 甘油舌下含服；心肺复苏：心室颤动 或心脏骤停时，家属应立即心肺复苏； l 心理支持： 家属给予患者安慰、支持。 49 一级预防 l 合理膳食： 限制热量、控制体重；限 制脂肪 (尤其是饱和脂肪和胆固醇） 低盐；补钾；保证充足的膳食纤维。 l 适量运动： 有氧运动和柔韧性运动 不宜举重、静态用力。 l 保持心理平衡： 调控情绪避免激动 50 l 社区人群定期检查和 筛查 ：做到 早发 现、早治疗 。有心绞痛及心肌梗死病 史者还应预防心绞痛 再发 、再次心梗。 l 控制血压 ；调脂治疗； l 降糖： 高危人群定期检测 血糖 51 A： 抗血小板聚集：阿司匹林 抗心绞痛：硝酸类制剂 B： 预防心律失常，减轻心脏负荷 控制好血压 C： 控制血脂水