BNP对急性肺栓塞诊断与鉴别诊断的意义ppt课件

1 肺栓塞 （ pulmonary embolism, PE） 是由于肺动脉或其 分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。最常见类型 为肺血栓栓塞 （ pulmonary thromboembolism, PTE）。 血 栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。 如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称 为肺梗死 (pulmonary infarction)。 急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓 塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可 引起严重的肺动脉高压。 2 急性肺血栓栓塞症 ( acute pulmonary thromboembolism， APTE)已成为我国常见心血管疾 病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一。但 临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时等情况 3 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中， 大约有 60%死于肺栓塞，其误诊率高达 70%。肺栓塞在 我国一直被认为是少见病 ,但近年来有关临床流行病学 调查 ,发现病例数呈稳步上升趋势 ,应引起临床医生的 高度警惕。 4 发生部位： 常为多发及双侧性，下肺多于 上肺，特别好发于右肺下叶，约 85 病理变化： 肺动脉主要分支受阻 肺动脉扩张 右心室急剧扩大，静脉回流受阻 右心衰竭 内皮样细胞被覆于栓子表面， 2 3周后 牢固贴于动脉壁，血管重建 肺梗死的 组织学特征 为肺泡出血和肺泡 壁坏死，邻近肺组织水肿和不张。 痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成 5 呼吸生理的变化 生理死腔增大，通气 受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流 比值失调 低氧血症 血液动力学改变 肺血管床减少 肺毛 细血管血流阻力增加 阻力 肺动脉高 压，急性右心衰竭 心输出量骤然降低、心 率加快、血压下降等。平均肺动脉压一般为 25-30mmHg 神经体液介质的变化 新鲜血栓 血小 板脱颗粒 释放各种血管活性物质 刺激 肺内神经受体和气道的受体 呼吸困难、咳 嗽、心率加快、血管通透性增加等 6 “典型 ”症状： 呼吸困难、胸痛和咯血，称为肺梗死 三联征 呼吸困难发生率高达 60% , 为劳力性呼吸困 难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和 持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与 劳力性心绞痛鉴别 胸痛发生率 17%。多为胸膜痛 ,为肺梗死累 及到胸膜所致 ,少数病人表现为 “心绞痛样痛 ”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血 所致。 7 咯血发生率 3%,血量不多 ,鲜红色 ,数日后变 为暗红色 ,提示有肺梗死。 其他症状有咳嗽 ,多表现为干咳 ,可伴哮鸣音 ;惊恐 ,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时 ,可引起 一时性脑缺血 ,表现为晕厥 ,可为肺梗死的首 发症状。 应特别强调的是 ,临床表现为典型肺梗死三 联征的患者不足 20%。 8 选择性肺动脉造影 (conventional pulmonary angiography, CPA）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法 ，对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像 ，则对 0.5mm的小动脉内栓子也能看到；如用电子血管 造影，则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况 9 肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、 发热等副作用，故应对通气灌注显像不能确 诊且拟行栓子摘除术者考虑进行 肺动脉压 80mmHg时 忌用 本项检查。 近年来 数字减影血管造影操作技术 简 便，造影剂浓度较低，可显示 1mm的栓子及 小于 2mm的血管，对某些肺栓塞的病人可代 替肺动脉造影 10 任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要 考虑急性肺栓塞 由于栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的 下肢静脉。因此 ,下肢深静脉血栓形成对诊断肺 栓塞有重要意义。而颈静脉充盈和异常搏动也 具有诊断和鉴别诊断意义。 11 出现下述情况应高度重视 原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者 大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥 不能解释的呼吸困难、休克等 进入下述诊断程序： 12 分值 深静脉血栓的临床症状和体征 3.0 不能以其他疾病解释 3.0 心率 100次 /分 1.5 四周内有制动或外科手术史 1.5 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 1.0 合计 肺栓塞临床可能性 低度 6.0 13 D-dimer BGA BNP ECG EXR 14 15 什么是 D Dimer？ D-二聚体 (D-Dimer)是纤维蛋白单体经活 化因子 交联后，再经纤溶酶水解所产生的 一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过 程标记物。 D-Dimer来源于纤溶酶溶解的交联 纤维蛋白凝块。 16 内源凝血 外源凝血 FXIII 凝血酶 FXIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白 FPA、 FPB 纤溶酶 纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物 (FgDPs) (FbDPs) 17 Coagulation Thrombin |2FPA |2FPB Fibrin monomers Fibrinogen D E D Fibrin Polymer (soluble) Fibrin clot (not soluble) XIIIa 18 Fibrin clot (not soluble) Plasmin Fibrinolysis E D-Dimer 19 何种情况下 D-Dimer会升高？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解 活动， D-Dimer就会升高。 急性肺栓塞时血浆含量增加 ,敏感性高 ,但特异 性不强（敏感性为 9095%，特异性为 32.5% ） , 应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如 D- Dimer低于 500 ng/ml ,可排除急性肺栓塞诊断 ,不必作肺动脉造影。 20 在急诊，可进行血清 D-Dimer生化测定，也可应用 美国 Shortness of Breath Panel 来测定 CK-MB CK-MB Myoglobin MYO Troponin I TNI B-type natriuretic peptide BNP D-dimer DDIM 由此判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性； 诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。 21 动脉血气分析是诊断 APTE的筛选性指标。应以患者就 诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准， 特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差 P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。 Oshima Y等研究发现，对 85名骨科手术患者在术前及 术后检测血气分析及 D-二聚体，而 通气灌注显像结果证 实， 术后出现低氧血症或术后氧分压显著降低的 10名患 者均发生了 APTE，与既往报道的其他手术后 APTE的发 生率相当。 Oshima Y, Tachibana S, Hirota Y, et al. Usefulness of arterial blood gas analysis and D-dimer measurement in the assessment of pulmonary embolism after orthopedic surgery. J Orthop Sci. 2006 Mar;11(2):140-5. 22 因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以 血氧分压的正常预计值应按照以下公式计算 PaO2(mm Hg)=106-0.14年龄 (岁 ) 23 值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性， 据统计，约 20确诊为 APTE的患者血气分析结果正常 。 24 B型利钠肽（ B-type Natriuretic Peptide， BNP）是 属于利钠肽（ Natriuretic Peptide， NP）家族中的 一员。 BNP的基因存在于 1号染色体短臂的末端，它包括 3 个外显子和 2个内显子。通过 mRNA被转录为由 108 个氨基酸组成的 BNP前体（ pro-BNP）， pro-BNP与 ANP共存于心肌细胞的一些分泌颗粒中。当心肌受 到牵张或室壁压力增大时，心肌细胞内储存的 Pro- BNP即被释放出来，并很快分解为无活性的由 76个 氨基酸组成的氨基末端（ NT-proBNP）及有内分泌 活性的由 32个氨基酸组成的 BNP 25 H2N- H2N- -COOH -COOH -COOH proBNP(BNP原 , 1-108aa) 裂 解 BNP (77-108aa) NT-proBNP(1-76aa) H P L G S P G S A S Y T L R A P R S P K M V Q G S G CF C R K M D R I S S S S G LC C K V L R R H H P L G S P G S A S Y T L R A P R S P K M V Q G S G CF C R K M D R I S S S S G LC C K V L R R H H2N- 1 10 70 76 80 90 100 108 1 10 70 76 26 BNP的合成及分泌主要在心室的心肌细胞，其功能 多样，包括利尿，利钠，扩张血管及抑制肾素 -血 管紧张素醛固酮系统，抑制促肾上腺皮质激素（ ACTH）的释放及交感神经的过度反应，参与调节 血压、血容量及盐平衡；最近有研究显示 BNP还可 抑制心肌纤维化、血管平滑肌细胞增生以及抗冠状 动脉痉挛等作用。 BNP在健康人静脉血中的浓度很低且波动小。这是 因为 BNP的调控主要在转录水平，使 BNP的血浆浓 度很少受到姿势、盐负荷改变、快步行走的影响。 只有在相对较长时间的刺激下，经过 mRNA的表达 增加，才导致 BNP的合成及分泌增加。因此， BNP 与家族另一成员 ANP相比，更少受到外界因素的影 响。 27 研究显示，血浆 BNP水平与心室负荷的大小密切相关。一 项由 1586名患者参与，在美国、法国和挪威 7家医院进行 的多中心、前瞻性 BNP（ Breathing Not Properly）研究中 ，医师无需依赖超声心动图和胸片等检查，仅根据 BNP检 测结果（ 100pg/ml）就可以正确诊断 83.4的心衰患者 ，而根据传统的 NHANES（ National Health and Nutrition and Examination Survey）和弗雷明汉标准，正确诊断率 仅分别为 67和 73。 BNP若结合临床指标如气短、踝关 节浮肿或其他实验室检查结果，正确诊断率可上升至 90 以上。 BNP检查也具有极高的阴性预测价值，在该项研究中，仅 根据验血结果（ BNP 50pg/ml），医师即能够正确排除 96的非心衰患者。 Maisel AS, Clopton P, Krishnaswamy P, et al. Impact of age, race, and sex on the ability of B -type natriuretic peptide to aid in the emergency diagnosis of heart failure: results from the Breathing Not Properly (BNP) multinational study. Am Heart J. 2004 Jun;147(6):1078-84. 28 调查显示，不仅血液动力学异常的 APTE患者具 有较高的死亡率，那些血液动力学稳定但右室 功能不良的 APTE患者的死亡率亦很高。 一项对 1035名心脏超声确诊右室功能不良的 APTE患者的调查显示，其 30天死亡率达 39%。 Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mmHg or higher. Arch Intern Med 2005(165):17771781 29 鉴于急诊诊疗时心脏超声的滞后性，血液 BNP 检验遂成为重要的 APTE快速诊断及排除诊断指 标。 而 Tulevski等的研究也显示，调查所涉及的无 症状 APTE患者中，约 29%的 BNP水平增高；更 有一半以上的患者在后继治疗中发现 BNP持续 偏高，最终确诊慢性肺栓塞。 Tulevski II, ten Wolde M, van Veldhuisen DJ, et al. Combined utility of brain natriuretic peptide and cardiac troponin T may improve rapid triage and risk stratification in normotensive